老年慢性心功能不全合并房顫患者應(yīng)用阿托伐他汀的臨床分析

龔和禾

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院老年科，江蘇 南京 210006)

炎癥在心功能不全和房顫(AF)的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。本文旨在探討阿托伐他汀對(duì)老年慢性心功能不全合并陣發(fā)性AF患者炎癥水平及臨床預(yù)后的影響。

1 方 法

1.1研究對(duì)象 2009年3月至2011年3月連續(xù)住院治療的慢性心功能不全伴陣發(fā)性AF患者169例，隨機(jī)分為阿托伐他汀組89例，其中男47例、女42例，平均年齡(63.9±8.9)歲，其中冠心病58例，高血壓心臟病19例，擴(kuò)張性心肌病12例，糖尿病26例。心功能Ⅱ級(jí)40例，Ⅲ級(jí)49例。對(duì)照組80例，其中男44例、女36例，平均年齡(62.8±8.1)歲。冠心病54例，高血壓心臟病17例，擴(kuò)張性心肌病9例，糖尿病22例，心功能Ⅱ級(jí)36例、Ⅲ級(jí)44例。兩組性別、年齡、既往病史、紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①NYHAⅢ級(jí)者；②反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性AF；③至少有2次為心電圖證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①電解質(zhì)紊亂；②甲狀腺功能亢進(jìn)；③左心房?jī)?nèi)徑≥50 mm；④肝腎功能不全；⑤合并腦血管意外；⑥合并感染、腫瘤或免疫性疾??；⑦2個(gè)月內(nèi)有外傷或手術(shù)史；⑧既往服用他汀類藥物者。

1.2治療方法 對(duì)照組常規(guī)應(yīng)用利尿劑、硝酸酯類、倍他樂克、強(qiáng)心藥、轉(zhuǎn)換酶抑制劑；阿托伐他汀組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀20 mg，1次/d，持續(xù)18個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 觀察治療前后血脂水平、左房大小以及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；比較兩組第1、6、12、18個(gè)月高敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)水平(放射免疫分析法，正常值0～3 μg/ml)；觀察AF的再發(fā)率轉(zhuǎn)為持續(xù)性AF的發(fā)生率及心腦血管事件。每2個(gè)月檢查肝功能，如轉(zhuǎn)氨酶升高2倍以上，則停用阿托伐他汀且退出研究。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic多因素相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1Hs-CRP水平 兩組治療前Hs-CRP水平無(wú)差異；而阿托伐他汀組治療后明顯低于治療前，且各時(shí)間段均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.2左室功能、血脂水平 兩組治療前、后左心房?jī)?nèi)徑及LVEF均無(wú)明顯改變。阿托伐他汀組總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)較治療前均下降，高密度脂蛋白(HDLC)較治療前升高(P<0.05)，組與對(duì)照組有明顯差異(P<0.05)。見表2。

表1 兩組血清Hs-CRP水平比較(μg/ml,±s)

表2 兩組患者心臟超聲、血脂水平結(jié)果比較±s)

2.3隨訪結(jié)果 陣發(fā)性AF再次發(fā)作阿托伐他汀組6例(6.7%)，對(duì)照組16例(20%)，轉(zhuǎn)為持續(xù)性或永久性AF阿托伐他汀組7例(7.9%)，對(duì)照組17例(21.3%)，兩組差異明顯。阿托伐他汀組心衰加重而入院9例(10.1%)，心臟病死亡4例(4.5%)，缺血性腦卒中3例(3.4%)；對(duì)照組心衰加重而入院18例(22.5%)，心臟病死亡7例(8.6%)，缺血性腦卒中8例(10%)，Kaplan-Meier分析提示兩組隨訪期內(nèi)心腦血管事件、生存率有明顯差異(P<0.01)。同時(shí)表明，兩組主要差異是心衰惡化。AF再次發(fā)作或進(jìn)展是心衰惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.4不良反應(yīng) 阿托伐他汀組中輕度肌痛2例，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高4例，均未停藥，肝功能再次復(fù)查正常。無(wú)肌痛、過敏反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

由于內(nèi)源性心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的逐漸增強(qiáng)，因此老年人更易發(fā)生AF或更容易由陣發(fā)發(fā)展到持續(xù)階段〔1〕。在AF患者中心房肌的電重構(gòu)和心房肌纖維化是AF進(jìn)展的主要原因〔2〕，炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)是AF發(fā)生和發(fā)展的重要因素之一。Meta分析顯示Hs-CRP水平較高的患者較Hs-CRP水平低的患者更易發(fā)展為持續(xù)性或永久性AF。且在持續(xù)性AF時(shí)Hs-CRP水平更高。Hs-CRP水平與AF電復(fù)律后或消融后AF復(fù)發(fā)相關(guān)〔3〕。

阿托伐他汀的非調(diào)脂作用逐漸被人們認(rèn)識(shí)，其控制炎癥、改善內(nèi)皮功能、抗心律失常、免疫抑制和穩(wěn)定斑塊等作用越來(lái)越被重視〔4〕。本研究表明，阿托伐他汀能明顯降低Hs-CRP水平，特別是對(duì)慢性心衰合并陣發(fā)性AF患者有明顯的調(diào)脂外的抗炎作用，相關(guān)研究在國(guó)內(nèi)也有報(bào)道〔5〕。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨訪期間，阿托伐他汀能減少陣發(fā)性AF的復(fù)發(fā)率，減少轉(zhuǎn)變成持續(xù)性AF的發(fā)生率，同時(shí)心腦血管事件發(fā)生率明顯降低，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道〔5～7〕相似。Komatsu等〔6〕證實(shí)，在應(yīng)用抗心律失常藥物時(shí)，同時(shí)合并應(yīng)用他汀類和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑對(duì)陣發(fā)性AF患者維持竇性心律有益處。Siu等〔7〕研究了62例持續(xù)3個(gè)月以上陣發(fā)性AF患者，發(fā)現(xiàn)在成功電復(fù)律后平均44個(gè)月隨訪期內(nèi)，他汀組比對(duì)照組的AF復(fù)律后的復(fù)發(fā)率低。經(jīng)多因素COX回歸分析后表明，他汀組AF復(fù)律后復(fù)發(fā)率明顯降低。GISSI-HF研究也表明在慢性心功能不全患者中，他汀能減少AF的發(fā)生〔8〕。本研究認(rèn)為阿托伐他汀可以通過抗炎、抗氧化等機(jī)制抑制AF患者心房肌纖維化和心房肌的電重構(gòu)，改善其臨床預(yù)后。

4 參考文獻(xiàn)

1Zhang Y，Scherlag BJ，Lu Z，etal.Comparison of atrial fibrillation inducibility by electrical stimulation of either or the intrinsic autonomic nervous systems〔J〕.J Interv Card Electrophysiol，2009;24(1):5-10.

2Spach MS.Mounting evidence that fibrosis generates a major mechanism for atrial fibrillation 〔J〕.Circ Res，2007;101(8):743-5.

3Lin YJ，Tsao HM，Chang SL，etal.Prognostic implications of the high-sensitive C-reactive protein in the catheter ablation of atrial fibrillation 〔J〕.Am J Cardiol，2010;105(4):495-501.

4Ridker PM，Danielson E，F(xiàn)onseca FA，etal.Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein 〔J〕.N Engl J Med，2008;359(21):2195-207.

5黎 紅，龍健猷，賈旭榮,等，纈沙坦和阿托伐他汀治療高血壓病合并持續(xù)性房顫的療效觀察〔J〕.陜西醫(yī)學(xué)研究，2010;39(8)：1057-8.

6Komatsu T，Tachibana H，Sato Y，etal.Long-term efficacy of upstream therapy using angiotensin-converting enzyme inhibitors and statins in combination with antiarrhythmic agents for the treatment of paroxysmal atrial fibrillation〔J〕.Int Heart J，2009;50(4):465-76.

7Siu CW，Lau CP，Tse HF.Prevention of atrial fibrillation recurrence by smfin therapy in patients with lone atrial fibrillation after successful cardioversion〔J〕.Am J cardiol，2003;92(11):1343-5.

8Maggioni AP，F(xiàn)abbri G，Lucci D，etal.Effects of rosuvastatin on atrial fibrillation occurrence:ancillary results of the GISSI-HF trial 〔J〕.Eur Heart J，2009;30(9):2327-36.