Tei指數(shù)聯(lián)合B-型腦鈉肽評(píng)價(jià)高血壓患者左室重構(gòu)和心功能

李 娜 裴 峰 丁 晶 靳 迪 朱昱思

(武警上海總隊(duì)醫(yī)院特檢科，上海 201103)

在高血壓患者中約有15%～20%的病人伴有左心室肥厚(LVH)〔1〕。而且，LVH是高血壓患者重要的危險(xiǎn)因素。左室重量指數(shù)(LVMI)是美國超聲醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的LVH診斷標(biāo)準(zhǔn)，超聲心動(dòng)圖(UCG)測(cè)算LVMI是目前診斷LVH最敏感、最準(zhǔn)確的方法。Tei指數(shù)也稱心肌活動(dòng)指數(shù)，因不受超聲條件、心臟幾何構(gòu)型、心室收縮與舒張壓的影響，是評(píng)價(jià)心臟收縮和舒張整體功能的新指標(biāo)。B型腦鈉肽(BNP)是近年來研究較多的心臟功能標(biāo)志物，其診斷心功能障礙的敏感性達(dá)97%〔2〕，與紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)具有良好的相關(guān)性。本研究基于高血壓患者左室重構(gòu)以及左室重構(gòu)對(duì)心功能的影響，結(jié)合心臟超聲LVMI和Tei指數(shù)，觀察高血壓患者LVH和伴有心功能不全患者血漿BNP水平。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料 選擇高血壓LVH及心功能不全的患者122例，其中男70例，女52例，平均年齡(66±14)歲。根據(jù)NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅰ級(jí)組33例，男20例，女13例，平均年齡(62±12)歲；Ⅱ級(jí)組30例，男18例，女12例，平均年齡(62±14)歲；Ⅲ級(jí)組28例，男19例，女9例，平均年齡(64±14)歲；Ⅳ級(jí)組31例，男13例，女18例，平均年齡(65±14)歲；正常對(duì)照組30例，男17例，女13例，平均年齡(59±15)歲。高血壓符合1999年WHO/ISH高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。

高血壓LVH診斷標(biāo)準(zhǔn)： 應(yīng)用M型超聲切面在心臟舒張期末檢測(cè)腱索水平左心室后壁或室間隔的厚度，絕對(duì)值≥12 mm即診斷為L(zhǎng)VH。LVH的心電圖(ECG)診斷：用沙克羅-李昂(Sokolow-Lyon) 電壓標(biāo)準(zhǔn)：Sv1 + Rv5 或Rv6 ≥35 mm ；RaVL≥11 mm 。

排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓及腎功能不全者；各種心肌病、心瓣膜病、冠心病心絞痛及有心肌梗死或病史者；有慢阻肺、肺心病及肺動(dòng)脈高壓者；有慢性房顫以及可能導(dǎo)致BNP升高的疾病。高血壓患者伴有其他慢性疾病的均排除組外。

1.2方法 UCG檢查 儀器采用PHILIPS-IU-22彩色多普勒超聲診斷儀，專人檢查，探頭2.5 mHz，左側(cè)臥位，取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔切面，測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVID)、二尖瓣腱索水平舒張末期室間隔厚度(IVST)、舒張末期左室后壁厚度(LVPWT)；用Devereux校正公式〔4〕計(jì)算左心室質(zhì)量(LVM)和LVMI。LVM(g)=0.8×〔1.04 ×(IVST+LVPWT +LVID)3-(LVID)3〕+0.6g；LVMI=LVM/BSA。BSA(體表面積 m2)=0.006×身高(cm)+0.013×體重(kg)-0.153。

LVH診斷標(biāo)準(zhǔn)(美國超聲醫(yī)學(xué)會(huì)推薦)，LVMI男性>125 g/m2，女性>110 g/m2〔5〕。用血流頻譜取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔切面、5個(gè)心動(dòng)周期測(cè)量心室等容收縮時(shí)間(ICT)、等容舒張時(shí)間(IRT)、射血時(shí)間(ET)、二尖瓣舒張?jiān)缙诜逯邓俣?E)，二尖瓣舒張晚期峰值速度(A)，取數(shù)據(jù)的平均值，計(jì)算Tei指數(shù)和E/A比值。

Tei指數(shù)計(jì)算方法：Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET=(a-b)/b。a為二尖瓣血流頻譜上一個(gè)心動(dòng)周期A峰的終點(diǎn)到下一個(gè)心動(dòng)周期E峰起點(diǎn)時(shí)間，b為主動(dòng)脈射血時(shí)間。

BNP測(cè)定：入選患者均抽取清晨空腹靜脈血4 ml加入含有二氨基四乙酸(EDTA)抗凝劑試管，充分混勻后，于室溫中按照試劑盒操作規(guī)程測(cè)試。BNP測(cè)定采用美國貝克曼試劑盒，化學(xué)發(fā)光法，專人檢測(cè)。血漿BNP正常參考值0～100(pg/ml)。

2 結(jié) 果

LVH、NYHA心功能Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)組的Tei指數(shù)與對(duì)照組比較差異顯著(P<0.05)； Tei指數(shù)與心功能分級(jí)、血漿BNP水平有良好的相關(guān)性,指數(shù)越大，級(jí)別越高，血漿BNP水平也越高；LVEF與血漿BNP呈負(fù)相關(guān)。對(duì)照組BNP水平與LVH、NYHA心功能Ⅰ級(jí)組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；NYHA心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)組均明顯高于正常對(duì)照組(P<0.01)，隨著NYHA心功能分級(jí)程度加重，BNP水平逐級(jí)升高。NYHA心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)組的各組間比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 Tei指數(shù)、LVEF與血漿BNP水平之間的關(guān)系±s)

3 討 論

高血壓患者的心臟由于長(zhǎng)期后負(fù)荷過重和神經(jīng)體液因素導(dǎo)致心肌重構(gòu)〔6〕。 作者調(diào)查資料完整的610份高血壓患者病歷資料，約48.5%(296/610)的患者UCG顯示存在心肌重構(gòu)，約1 / 5(122/610)的患者心臟超聲或(和)心電圖提示有LVH。有LVH的高血壓患者，其病史都在5年以上。心肌重構(gòu)是高血壓患者心臟受損的重要提示，其病理生理學(xué)改變是心肌肥厚、心肌間質(zhì)組織纖維化，使心室僵硬度增加，心室舒縮功能受損，此時(shí)如不及時(shí)解除左室壓力負(fù)荷，進(jìn)一步發(fā)展將引起心室舒張末壓力升高，收縮期室壁張力增加，收縮功能降低，最終發(fā)生心衰。

心臟超聲是診斷LVH的金標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。伴有左室重構(gòu)或(和)LVH的高血壓患者其心功能狀況如何，尤其那些無心功能受損臨床表現(xiàn)的患者該如何診斷。本研究結(jié)果與唐園園等〔7〕，羅少權(quán)等〔8〕研究結(jié)果一致。

Tei指數(shù)是ICT、IRT和ET時(shí)間間期的比值，因其不受心率、心室?guī)缀螆D形和心室負(fù)荷的影響，可以敏感、全面、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)整體心功能受損情況，以Tei指數(shù)≥0.47為界點(diǎn)評(píng)價(jià)心功能，其敏感性為86%，特異性為82%〔9〕。Keser等〔10〕的研究也顯示Tei指數(shù)是評(píng)價(jià)高血壓心臟功能的可靠指標(biāo)。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。

血漿BNP是心功能受損的重要標(biāo)志物〔11〕。BNP在心室壓力負(fù)荷過重或(和)室壁張力增加時(shí)分泌增加。高血壓患者左室壓力負(fù)荷較重，室壁張力增加，心肌受到牽張，促進(jìn)BNP的分泌〔12〕；LVH是左室重構(gòu)、心肌受損的佐證；左室重構(gòu)、心肌受損將影響心室舒縮功能。本研究提示，高血壓伴L(zhǎng)VH患者即使無臨床癥狀、LVEF正常，也存在心功能的異常。因此，高血壓LVH的早期檢出、有無心功能受損，測(cè)定血漿BNP水平具有十分重要的臨床意義。已有研究表明，BNP與左室重構(gòu)具有一定相關(guān)性〔13〕，合并心衰者BNP水平更高〔14〕。本研究結(jié)果與之一致。

高血壓導(dǎo)致心衰發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制是左室重構(gòu)，病理生理學(xué)上表現(xiàn)為心肌重量的增加和心室形狀的改變。任何初始心肌的損傷(如高血壓引起的心肌負(fù)荷過重、心肌梗死、炎癥等)都可引起心肌結(jié)構(gòu)、功能的變化，最終導(dǎo)致心室泵血功能低下。本研究提示高血壓患者發(fā)生左室重構(gòu)且表現(xiàn)為L(zhǎng)VH時(shí)已經(jīng)有心功能減退。

綜上，對(duì)高血壓患者，尤其病史在5年以上的患者，應(yīng)常規(guī)作心臟超聲檢查和血漿BNP測(cè)定，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)或(和)功能的異常，指導(dǎo)臨床用藥，阻止或逆轉(zhuǎn)高血壓患者的左室重構(gòu)和心功能進(jìn)一步損害，以降低高血壓心血管事件的發(fā)生率和死亡率。因本研究樣本量較少，雖然循證醫(yī)學(xué)意義不大，但可供同道參考，進(jìn)一步研究證實(shí)。

4 參考資料

1黃振文，張菲斐.高血壓〔M〕.上海：上海交通大學(xué)出版社，2010:134.

2王鴻利.試驗(yàn)診斷學(xué)〔M〕.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:168.

3Guidelines Subcommittee.1999WHO/ISH Guidelines for the Management of Hypertension Guidelines Subcommittee〔J〕. J Hypertension，1999;17(2):151-83.

4Devereux RB，Roman MJ，de Simone G. Relations of left ventricular mass to demographic and hemodynamic variables in American Indians: the Strong Heart Study〔J〕. Circulation，1997;96(5):1416-23.

5Ganau A, Devereux RB, Roman MJ,etal. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension〔J〕.J Am Coll Cardiol,1992;19(7):1550-8.

6Duhlof B,Pennert K,Hannsdn L.Reversal of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients:a metaanalysis of 109 treatment studies〔J〕. Am J Hypertens，1992;5(2):95-110.

7唐園園，吳小慶，郁志明,等.慢性充血性心衰患者血漿NT-proBNP水平與左室重構(gòu)及房顫的關(guān)系〔J〕.山東醫(yī)藥,2011;51(5)：45-7.

8羅少權(quán)，王娟花.腦鈉肽與原發(fā)性高血壓左室重構(gòu)相關(guān)性的臨床研究〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2010;10(13)：2555-7.

9Bruch C, Schmermund A, Marin D,etal. Tei-index in patients with mild-to-moderate congestive heart failure〔J〕. Eur Heart J, 2000;21:1888-95.

10Keser N, Yildiz S, Kurtog N,etal. Modified tei-index: a promising parameter in essential hypertension〔J〕. Echocardiography, 2005;22(4):296-304.

11Remme WJ,Swedlbreg K.Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure〔J〕. Eur Heart J,2001;22(17):1527-60.

12Sudon T, Kangawa K, Minamino N,etal. A new natriuretic peptide in porcine brain〔J〕. J Nature,1988;322(6159):78-81.

13Toshio N，F(xiàn)umiki Y，Atsushi M，etal. Relationship between left ventricular geometry and natriuretic peptide levels in essential hypertension〔J〕. Hypertension，1996;28(6):22-30.6.

14Horwich TB，Patel J，Maclellan WR，etal. Cardiac troponin I is associated with impaired hemodynamics，progressive left ventricular dysfunction，and increased mortality rates in advanced heart failure〔J〕. Circulation，2003;108(7):833-8.