老年尿毒癥患者不同血液透析方法影響甲狀旁腺激素及鈣磷代謝的比較

張 淳 黃燦茂 陳俊華

(武警新疆總隊(duì)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830091)

老年尿毒癥患者因年齡相關(guān)的鈣、磷代謝特點(diǎn)和腎臟疾病特殊的病理特點(diǎn)，極易發(fā)生鈣、磷代謝紊亂和高甲狀旁腺素(PTH)血癥，由此可發(fā)生礦物質(zhì)和骨代謝異常、免疫功能降低、心血管并發(fā)癥等損害，危及老年患者的生活質(zhì)量甚至生命。高通量透析器被認(rèn)為是可糾正尿毒癥患者高PTH血癥及鈣、磷代謝紊亂的有效器材〔1〕，應(yīng)用越來(lái)越多。在此背景下，我科對(duì)維持性血液透析的老年尿毒癥患者采用高通量血液透析(HFHD)和低通量血液透析(LFHD)兩種不同處理措施，以期深入了解這兩種血液透析方式的異同，更好地服務(wù)于老年患者。

1 資料與方法

1.1一般資料 全部研究病例來(lái)源于2012年7月至2013年11月在我科行維持性血液透析的慢性腎衰患者120例，入組前已進(jìn)行常規(guī)血液透析超過(guò)3個(gè)月，排除嚴(yán)重心、肝、肺疾病以及嚴(yán)重感染、腫瘤等。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例。其中觀察組男29例，女31例，年齡60～79〔平均(66.21±8.42)〕歲，病程2～13〔平均(5.43±2.27)〕年。導(dǎo)致尿毒癥的原發(fā)?。郝阅I小球腎炎26例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病11例，多囊腎5例，梗阻性腎病2例，乙肝相關(guān)腎炎3例；對(duì)照組男26例，女34例，年齡60～74〔平均(65.56±6.71)〕歲，病程1～12〔平均(5.72±3.31)〕年。導(dǎo)致尿毒癥的原發(fā)?。郝阅I小球腎炎24例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病14例，多囊腎3例，乙肝相關(guān)腎炎4例。兩組患者年齡、性別、病程及原發(fā)病比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

1.2方法 觀察組使用HFHD。高通量透析器為FX60聚砜膜透析器(生產(chǎn)商 德國(guó)Fresenius公司)，膜材料為聚砜-聚乙烯吡咯烷酮混合膜，相關(guān)參數(shù)：透析器膜有效表面積為1.4 m2，厚度35 μm，超濾系數(shù)46 ml·h-1·mmHg-1，尿素傳質(zhì)面積系數(shù)967 ml/min，血室容積74 ml。對(duì)照組采用LFHD。低通量透析器為F7HPS聚砜膜透析器(生產(chǎn)商 德國(guó)Fresenius公司)，膜材料為三醋酸膜，相關(guān)參數(shù)：透析器膜有效表面積為1.6 m2，厚度40 μm，超濾系數(shù)16 ml·h-1·mmHg-1，尿素傳質(zhì)面積系數(shù)789 ml/min。兩組血液透析中都使用4008S 透析機(jī)(生產(chǎn)商 德國(guó)Fresenius公司)，透析液為碳酸氫鹽。透析液流量為500 ml/min，血流量250～300 ml/min，超濾量3.0～5.0 L，透析過(guò)程中使用低分子肝素抗凝。透析2～3次/w，4～4.5 h/次。

1.3觀察指標(biāo) 檢測(cè)入組時(shí)、透析6個(gè)月后PTH、血Ca、血P、血紅蛋白(HGB)、β-微球蛋白(β2-MG)及肝功等。其中血Ca水平需校正，計(jì)算公式為：校正血Ca(mmol/L)= 血清總鈣(mmol/L)+(40-白蛋白)g/L×0.02(mmol/L)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者透析前后HGB、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、β2-MG的變化 透析前兩組患者HGB、BUN、SCr、β2-MG水平比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)；6個(gè)月后，觀察組HGB、β2-MG與透析前有顯著性差異(P<0.05)，對(duì)照組HGB與透析前有顯著性差異(P<0.05)，其余無(wú)顯著性差異；6個(gè)月后，觀察組HGB、β2-MG水平與對(duì)照組比較有顯著性差異(P<0.05)，血清BUN、SCr與對(duì)照組無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見表 1。

表1 兩組患者透析前后HGB、BUN、SCr、β2-MG的變化±s,n=60)

2.2兩組患者透析前后血Ca、血P及PTH的比較 兩組患者透析前血Ca、血P、PTH 水平比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)；6個(gè)月后，對(duì)照組全部指標(biāo)與透析前無(wú)顯著性差異(P>0.05)，觀察組除血Ca外，血P、PTH 水平與透析前比較有顯著性差異(P>0.05)；6個(gè)月后，觀察組血P、PTH 水平明顯下降，與對(duì)照組比較有顯著性差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者研究前后血Ca、血P及PTH的比較±s)

3 討 論

老年人極易發(fā)生鈣、磷代謝紊亂，因年齡增加而隨之鈣吸收能力逐漸降低〔2〕以及進(jìn)食量減少致維生素D攝入不足等，極易繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)。如罹患他疾，特別是腎臟疾病，又可因腎重吸收障礙、酸堿代謝紊亂而加重鈣磷代謝紊亂、PTH分泌亢進(jìn)〔3〕，如不能及時(shí)抑制糾正，極易導(dǎo)致骨痛、骨折等。而且，高血鈣可引起血管收縮〔4〕；高血磷加快血管鈣化并影響心臟結(jié)構(gòu)〔5〕；高PTH可導(dǎo)致心肌纖維化、心肌肥厚以及心肌和血管鈣化等，因此尿毒癥患者常死于心血管并發(fā)癥〔6〕。由此可見老年尿毒癥患者不單面臨著更嚴(yán)重的鈣、磷代謝紊亂危險(xiǎn)，還要承受此危險(xiǎn)引發(fā)的進(jìn)一步危害。如能有效克服上述各種危害，能更好地救治老年尿毒癥患者，提高他們的生存質(zhì)量和生存周期〔7，8〕。

血液透析為尿毒癥患者除腎臟移植之外維持生命的最主要措施，以往的血液透析主要針對(duì)BUN、SCr 等小分子毒素〔1〕，而對(duì)大分子有毒物質(zhì)基本不被清除，這就導(dǎo)致PTH、β2-MG等長(zhǎng)期在體內(nèi)蓄積，而PTH升高，可加重鈣、磷代謝紊亂。HFHD因可對(duì)大、中、小分子物質(zhì)都有良好的透析清除能力而被認(rèn)為是較好的選擇〔9，10〕。HFHD對(duì)溶質(zhì)和水分都有很好的高通透性，用于容量控制的血液透析機(jī)，與一般透析膜比較膜厚度更薄，且生物相容性更好，不單是減少了血液透析過(guò)程中的阻力，還對(duì)一些毒性物質(zhì)有更好的吸附能力，利于各寸徑分子物質(zhì)的析過(guò)清除，在這之中PTH是最主要的清除目標(biāo)之一，它一般由腎臟排泄，但一般的透析方式對(duì)此物無(wú)能為力。PTH增高的后果就是老年患者鈣、磷代謝進(jìn)一步加劇，各種損害接踵而至，所以PTH的及時(shí)清除有助于穩(wěn)定鈣、磷代謝，抑制各種并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)HFHD清除血磷，也有助于甲狀旁腺減少PTH合成、分泌。

本研究提示應(yīng)用HFHD對(duì)患者體質(zhì)有更好的影響；BUN、SCr比較無(wú)差異表明二者在次方面效果相當(dāng)。綜合而言前者更適合老年尿毒癥患者，此結(jié)果有重要的意義，意味著威脅透析患者的并發(fā)癥可得到延緩或減輕，患者的生存質(zhì)量和生存周期將得到改善和延長(zhǎng)，國(guó)外最新的研究也予以了證實(shí)〔7，8〕。

展望未來(lái)，HFHD與LFHD對(duì)尿毒癥患者機(jī)體的各種影響將有更深入的研究，有研究者〔11〕發(fā)現(xiàn)其對(duì)患者殘余腎功能也有很好的保護(hù)作用，認(rèn)為其降低血脂、β2-MG、血磷水平，有助于改善殘存的腎細(xì)胞功能，而LFHD加劇血脂代謝紊亂，會(huì)進(jìn)一步加重腎臟損害。以此為啟示，期望在以后的研究中納入更多的研究指標(biāo)，進(jìn)一步延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以期深入了解HFHD。

4 參考文獻(xiàn)

1李 劼，常耀武.比較高、低通量透析對(duì)維持性血液透析患者甲狀旁腺激素及鈣磷代謝的影響〔J〕.中國(guó)臨床研究，2013;26(9)：894-6.

2齊永輝，劉樹軍，李光偉，等.不同類型透析器對(duì)維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及微炎癥狀態(tài)的影響〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013;33(3)：550-2.

3龔德華，季大璽，陳惠萍，等.高通量維持性血液透析患者甲狀旁腺素水平及骨代謝的變化〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志，2001;10(4)：317-21.

4周衛(wèi)紅.高通量透析對(duì)維持性血液透析患者鈣、磷代謝影響〔J〕.南華大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2010;38(5)：661-3.

5王俊霞，張 鵬，肖雄木，等.高通量透析對(duì)維持性血液透析患者血脂和微炎癥狀態(tài)的影響〔J〕.中國(guó)血液凈化，2013;12(10)：566-9.

6邱熾昌.高通量透析對(duì)維持性血液透析患者鈣、磷代謝影響分析〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013;19(34)：2-4.

7Miller JE，Kovesdy CP，Norris KC，etal. Association of cumulatively low or high serum calcium levels with mortality in long-term hemodialysis patients〔J〕. Am J Nephrol，2010;32(5)：403-13.

8Ok E，Asci G，Toz H，etal. Mortality and cardiovascular events in online haemodiafiltration(OL-HDF)compared with high-flux dialysis：results from the Turkish OL-HDF Study〔J〕. Nephrol Dial Transplant，2013;28(1)：192-202.

9Makar SH，Sawires HK，F(xiàn)arid TM，etal. Effect of high-flux versus low-flux dialysis membranes on parathyroid hormone〔J〕.Iran J Kidney Dis，2010;4(4)：327-32.

10Kantartzi K，Panagoutsos S，Mourvati E，etal. Can dialysis modality influence quality of life in chronic hemodialysis patients? Low-flux hemodialysis versus high-flux hemodiafiltration：a cross-over study〔J〕. Ren fail，2013;35(2)：216-21.

11趙靜瑜，吳 際，王乃平.維持性血液透析患者應(yīng)用不同血液凈化方式對(duì)殘余腎功能的影響的臨床研究〔J〕.中國(guó)血液凈化，2011;10(2)：71-3.