硝酸酯與厄貝沙坦單用或聯(lián)用治療糖尿病腎病的療效

尚 霞 李 敏 王 剛 杜 凱 張 楠 張玉玲

(長(zhǎng)春市第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130061)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一,臨床表現(xiàn)是從微量白蛋白尿到大量蛋白尿，且腎功能呈現(xiàn)進(jìn)行性下降〔1〕，若治療不及時(shí)，最終會(huì)發(fā)展為終末期腎病，需長(zhǎng)期維持性血液透析治療〔2〕。目前臨床上對(duì)糖尿病腎病患者大量蛋白尿的治療手段，主要采用嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂及配合低蛋白飲食等綜合治療。近年來，部分DN患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和(或) 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑后，蛋白尿有所控制，除此以外仍缺乏有效的治療方法。本文就我科運(yùn)用硝酸酯聯(lián)合厄貝沙坦治療DN大量蛋白尿的療效進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012 年5月至2013 年12 月在我院腎內(nèi)科住院的DN患者63 例，入選對(duì)象初診符合糖尿病腎病，其中Ⅲ期42 例，Ⅳ期21 例。排除原發(fā)性高血壓、心力衰竭、泌尿系統(tǒng)感染及腎炎等所引起的非糖尿病性尿微量白蛋白增多患者。將患者隨機(jī)分為厄貝沙坦治療組(厄貝沙坦組)21例 ,硝酸酯治療組(硝酸酯組)21例和聯(lián)合治療組(聯(lián)合組)21例。

1.2治療方法 三組均在糖尿病飲食管理和運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上，運(yùn)用胰島素或口服降糖藥物降糖治療，使空腹血糖維持在7.5 mmol/L，餐后2 h 血糖低于10.5 mmol/L，并根據(jù)具體情況予以降壓(血壓<140/90 mmHg)及低蛋白飲食(蛋白攝入量以1.0～ 1.2 g/d為宜)、糖尿病教育、運(yùn)動(dòng)鍛煉等綜合治療。在此基礎(chǔ)上厄貝沙坦組予厄貝沙坦150 mg/d 口服治療，硝酸酯治療組予單硝酸異山梨酯40 mg/d 口服治療，聯(lián)合組予單硝酸異山梨酯和厄貝沙坦聯(lián)合應(yīng)用。治療時(shí)間為1 個(gè)月。

1.3觀察項(xiàng)目 所有患者均于治療前及治療后4 w檢測(cè)空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖基化血紅蛋白(HbA1c)、24 h尿蛋白定量，尿素氮、血清肌酐。記錄血壓水平，并在治療過程中觀察患者藥物相關(guān)不良反應(yīng)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件行方差分析及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1血糖和AbA1c比較 空腹血糖，餐后2 h血糖 和HbA1c，治療前后三組內(nèi)和組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2腎功能及尿蛋白比較 三組治療后24 h尿蛋白定量均有所下降，厄貝沙坦組較硝酸酯組有所下降，但下降不明顯，與厄貝沙坦組和硝酸酯組比較，聯(lián)合組下降最明顯(P<0.05)。三組血肌酐、血尿素氮、血壓較治療前均有所下降，但不明顯(P>0.05)，且三組治療后差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1和表2。

表1 各組治療前后血糖及HbA1c、24 h尿蛋白定量比較±s,n=21)

表2 各組治療前后尿素氮、肌酐及血壓比較±s,n=21)

3 討 論

DN確切發(fā)病機(jī)制至今尚不明確，但有研究認(rèn)為DN 發(fā)病機(jī)制主要與遺傳易感性、氧化應(yīng)激、細(xì)胞因子、腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變等因素有關(guān)〔3〕。

腎臟血流動(dòng)力學(xué)的改變是DN發(fā)生發(fā)展的重要原因，DN早期主要特征是腎小球內(nèi)高壓力、高濾過、高灌注，中晚期則由于各種原因?qū)е履I血管硬化，狹窄，腎血流量減少，最終腎臟功能逐漸降低及喪失。據(jù)有關(guān)資料報(bào)道,當(dāng)糖尿病患者的腎小球發(fā)生病變時(shí),患者腎功能可發(fā)生不可阻擋的惡化,只是在患者血糖和血壓控制良好的情況下,惡化速度可以減緩而已,最終難以逃脫惡化。因此，單純控制血糖和降低HbA1c 水平，并不能完全有效阻止DN 的發(fā)生〔4〕。尋找新的有效藥物對(duì)預(yù)防和控制DN 的發(fā)生發(fā)展有重要意義。

厄貝沙坦是一種強(qiáng)效非競(jìng)爭(zhēng)性長(zhǎng)時(shí)間作用的血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體(AT)拮抗藥，其特異性結(jié)合ATl 受體，阻斷由ATl受體介導(dǎo)的AngⅡ的全部活性，其擴(kuò)張出球小動(dòng)脈作用大于入球小動(dòng)脈，通過降低糖尿病患者的血壓，可降低腎小球內(nèi)高壓力、高濾過、高灌注狀態(tài)，改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)，改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性，減少蛋白尿〔5〕;并能抑制系膜細(xì)胞增殖和基底蛋白產(chǎn)生，防止腎間質(zhì)纖維化〔6〕，減緩DN 的進(jìn)展，有很好的腎臟保護(hù)作用〔7〕。本研究證實(shí)厄貝沙坦治療DN有效。

硝酸酯在體外具有擴(kuò)張外周血管及冠狀動(dòng)脈的作用，有效改善血流動(dòng)力學(xué)，已廣泛應(yīng)用于心血管疾病治療，國外研究證明硝酸酯能有效恢復(fù)缺血再灌注損傷后的腎小球內(nèi)皮功能。本研究證實(shí)硝酸酯保護(hù)腎臟內(nèi)皮細(xì)胞功能，并且有效改善血流動(dòng)力學(xué)，降低DN蛋白尿，為臨床應(yīng)用硝酸酯延緩DN的進(jìn)展提供新思路。

4 參考文獻(xiàn)

1Sladewska A，Szymariska A，Kordalska A，etal.Identification of the epitope for anti-cystatin C antibody〔J〕.J Mol Recognit，2011；24(4)：687-99.

2夏云輝.厄貝沙坦聯(lián)合阿托伐他汀治療早期糖尿病腎病臨床療效探討〔J〕.中外醫(yī)學(xué)研究，2013；11( 3):49-50.

3丁志珍，陳衛(wèi)東.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展〔J〕.中華全科醫(yī)學(xué)，2011;9( 2):284-5.

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5馮 波，金立欣.糖尿病患者血管緊張素系統(tǒng)和激肽-前列腺素系統(tǒng)的關(guān)系〔J〕.中華腎臟病雜志，1995;11(1)：32-3.

6戴 玲，劉 慧.丹紅注射液聯(lián)合厄貝沙坦治療早期糖尿的療效觀察〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2011;18(3):291-2.

7王運(yùn)紅，郝玉杰，王桂英，等.腎康注射液聯(lián)合厄貝沙坦治療早期糖尿病腎病的臨床觀察〔J〕.中國綜合臨床，2010;26(5):452-5.