腔內(nèi)血管成形術(shù)聯(lián)合中藥內(nèi)服、沐足對老年糖尿病足臨床癥狀及生活質(zhì)量的影響

劉文導(dǎo) 梅世偉 孟凡喆 方曉芹 謝 輝 常 鋼

(廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

老年糖尿病足發(fā)病率逐年增加〔1,2〕，加重了老年人及社會的負(fù)擔(dān)。臨床上越來越重視老年糖尿病足的血管腔內(nèi)治療，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)已經(jīng)成為治療糖尿病足尤其是局部動脈狹窄和阻塞伴末端引流血管通暢的有效治療措施〔3〕。本文采用腔內(nèi)血管成形術(shù)配合活血化瘀方藥并中藥沐足治療老年糖尿病足取得了良好效果，提高了患者的生活質(zhì)量和臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年6月至2014年4月在廣東省中醫(yī)院住院的老年糖尿病足患者40例，均適合行腔內(nèi)血管成形術(shù)，且無介入禁忌證；隨機(jī)分成治療組20例和對照組20例。治療組男12例，女8例，年齡61～86歲，中位年齡69歲。對照組男11例，女9例，年齡62～87歲，中位年齡71歲；兩組患者年齡、性別、糖尿病病情、治療前臨床癥狀、生活質(zhì)量評分情況等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會第1屆全國糖尿病足學(xué)術(shù)會議討論和通過的《糖尿病足(肢端壞疽)的檢查方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)》〔4〕。①病史：有糖尿病病史；②臨床癥狀：足部局部腫脹、潮紅灼熱甚至局部潰瘍；③體征：肢端潰爛，感染化膿或變黑壞死等有干性或濕性壞疽表現(xiàn)，并符合Wagner分級法0～5級壞疽標(biāo)準(zhǔn)；④輔助檢查：足部X線正側(cè)位片提示骨質(zhì)、骨關(guān)節(jié)破壞，呈骨髓炎或假關(guān)節(jié)、Charcot關(guān)節(jié)改變等，下肢動脈彩超、CT血管成像(CTA)、血管造影術(shù)(DSA)檢查提示下肢血管閉塞變細(xì)、血流減少、流速緩慢等表現(xiàn)。

1.3方法 兩組患者均常規(guī)采用局部麻醉下Seldinger法穿刺股動脈的方式，如患者疼痛劇烈不能配合則采用氣管插管全麻下進(jìn)行，如果雙側(cè)髂、股動脈完全長段閉塞，或行股動脈穿刺不成功，則采取穿刺左側(cè)肱動脈入路或閉塞段遠(yuǎn)側(cè)的動脈入路行腔內(nèi)血管成形術(shù)。一般選用5～7 F動脈導(dǎo)管鞘，先常規(guī)行雙下肢DSA了解患肢動脈病變的基本情況，然后用微導(dǎo)絲超選進(jìn)入病變血管并跨越病變，全身肝素化后(50～70 U/kg)，應(yīng)用長球囊逐段擴(kuò)張病變血管。腘動脈以下病變，一般單用球囊擴(kuò)張，髂、股動脈病變球囊擴(kuò)張后如仍有殘余狹窄>70%者，使用血管支架置入殘余狹窄處。介入術(shù)后均使用低分子肝素4 000 U，皮下注射，1次/12 h，療程5～7 d，并服用氯吡格雷75 mg/d、腸溶阿司匹林100 mg/d。

治療組：介入治療前后使用活血中藥辨證內(nèi)服。(1)辨證為氣虛血瘀證者使用益氣活血法，基本方：黃芪20 g、黨參15 g、白術(shù)20 g、茯苓15 g、丹參15 g、赤芍15 g、當(dāng)歸5 g、懷牛膝15 g、炙甘草5 g，煎水100 ml，早晚分服，1劑/d。(2)辨證為氣滯血瘀證者使用行氣活血法，基本方：柴胡15 g、枳殼10 g、陳皮10 g、川芎10 g、丹參15 g、赤芍15 g、當(dāng)歸5 g、懷牛膝15 g、炙甘草5 g，煎水100 ml，早晚分服，1劑/d。(3)辨證為淤血重癥者使用活血破瘀法，基本方：桃仁10 g、紅花5 g、僵蠶10 g、地龍5 g、丹參15g、赤芍15 g、當(dāng)歸5 g、懷牛膝15 g、炙甘草5 g，煎水100 ml，早晚分服，1劑/d。介入治療前后給予中藥沐足治療。方法如下：①沐足前準(zhǔn)備：治療室內(nèi)放置一足療專用木桶。②沐足方基本藥物：大黃30 g，烏梅30 g，五倍子30 g。③沐足方法：沐足方煎藥液約2 000 ml倒入木桶中加入溫水至約10 000 ml，協(xié)助患者待水溫合適后浸浴足部，沐足中藥溫度約40℃為宜。治療過程中注意防止?fàn)C傷，治療結(jié)束后，立即用浴巾擦干下肢，如有創(chuàng)面潰瘍給予清潔換藥處理。對照組：介入治療前后均未使用中藥內(nèi)服及中藥沐足治療，僅常規(guī)西醫(yī)對癥支持治療。兩組均治療3個月后觀察療效。

1.4觀察指標(biāo) 觀察治療后臨床療效，隨訪3個月后，統(tǒng)計臨床治愈、顯效、有效、無效的例數(shù)及百分比。觀察治療前及綜合治療3個月后患者的臨床癥狀變化，包括患肢的疼痛、跛行、冷感、麻木、潰瘍等。通過問卷調(diào)查的方式，觀察治療前及治療3個月后的生活質(zhì)量。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1臨床療效 參照下肢動脈硬化閉塞癥療效標(biāo)準(zhǔn)制定〔5〕。(1)臨床治愈：①糖尿病病情穩(wěn)定，下肢缺血臨床癥狀基本消失；②糖尿病足創(chuàng)面完全愈合；③患肢末梢血液循環(huán)障礙及血流圖明顯改善；④步行速度100～120步/min，能持續(xù)步行1 000 m左右。(2)顯效：①下肢缺血癥狀明顯改善；②糖尿病足創(chuàng)面愈合或接近愈合；③患肢末梢血液循環(huán)障礙及血流圖均有改善；④步行速度100～120步/min，能持續(xù)步行500 m左右。(3)有效：①下肢缺血癥狀減輕；②糖尿病足創(chuàng)面接近愈合或縮??；③患肢末梢血液循環(huán)障礙及血流圖均有改善；④步行速度100～120步/min，能持續(xù)步行300 m左右。(4)無效：經(jīng)治療后，糖尿病足癥狀和體征無改善或病情繼續(xù)發(fā)展，甚至需要截肢。

1.5.2臨床癥狀觀察指標(biāo) 臨床癥狀指數(shù)參照閉塞性周圍血管病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)〔6〕將疼痛、冷感、跛行、潰瘍分為5級分別計分，積分越高表示臨床癥狀越重。

1.5.3生活質(zhì)量 采用方積乾等翻譯的生活質(zhì)量測定量表，該量表有6個維度，分別是生理、心理、獨(dú)立性、社會關(guān)系、環(huán)境和精神/宗教信仰，每個條目有4個問題，另外加上4個總體健康的問題，共計100個問題，最后得出總體平均分，量表得分越高說明生活質(zhì)量越好〔7〕。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，兩組樣本比較、計量資料采用t檢驗(yàn)或配對t檢驗(yàn)；分類資料采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用Mann WhitneyU檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后3個月兩組患者臨床療效比較 治療組無1例截肢，對照組2例 (10%)；治療組再狹窄率為15% (3/20)，對照組為35%(7/20)。二者比較差異顯著(P<0.05)。見表1。

2.2術(shù)后3個月兩組下肢臨床癥狀指數(shù)比較， 兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表2。

2.3治療前后兩組患者的生活質(zhì)量比較 治療前治療組和對照組總體平均分無差異〔(35.12±13.58) vs (34.26±12.46)〕(P>0.05)，治療后明顯提高〔(48.56±13.38)，(36.13±10.36)〕，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較〔n(%)〕

表2 兩組患者下肢臨床癥狀指數(shù)比較±s)

3 討 論

糖尿病是老年人的常見病，常并發(fā)周圍血管病變，最常見的就是糖尿病足，其特點(diǎn)是病程長，血管、神經(jīng)病變嚴(yán)重，常因血管閉塞引起肢端缺血壞疽和感染，嚴(yán)重者可能需要截肢，導(dǎo)致患者生理和心理的失衡，嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量〔8〕。國內(nèi)外已有報道經(jīng)皮腔內(nèi)血管介入手術(shù)對糖尿病下肢血管病變及糖尿病足治療有較好療效〔9〕。腔內(nèi)血管介入術(shù)具有療效顯著、安全、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，對下肢缺血明顯的糖尿病足的治療非常重要〔10〕。但糖尿病足患者多為老年人，病變多為長段、偏心、不規(guī)則病變，動脈壁鈣化嚴(yán)重，行腔內(nèi)血管成形術(shù)后彈性回縮和再狹窄發(fā)生率高，術(shù)后再狹窄率≥30%，癥狀容易反復(fù)，大大影響了遠(yuǎn)期療效及生活質(zhì)量。因此糖尿病足的治療要強(qiáng)調(diào)整體的、綜合的治療，不僅要控制高血糖、高血壓和糾正血脂紊亂，還要在圍術(shù)期充分利用中醫(yī)中藥治療，才能使針對血管閉塞、血液流變學(xué)異常的治療發(fā)揮更好的作用。

糖尿病足病人血糖控制不良造成自身代謝紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)，導(dǎo)致血脂升高，血液黏稠度增高，血小板聚集力增高和血液凝固功能亢進(jìn)等導(dǎo)致血流動力學(xué)異常，血管形態(tài)和血液有形成分等發(fā)生改變導(dǎo)致下肢動脈硬化和微循環(huán)功能障礙。高血脂、高血液黏稠度、血小板聚集力增高、下肢血流緩慢都是中醫(yī)學(xué)中血瘀癥形成的基礎(chǔ)〔11〕。因此，糖尿病足患者最重要的中醫(yī)治則為活血化瘀?；钛鏊幬飳μ悄虿∽慊颊呔哂幸韵伦饔茫孩?改善患者的下肢血液循環(huán)和微循環(huán)功能，增加下肢血流量，改善糖尿病足的局部組織營養(yǎng)；② 擴(kuò)張下肢周圍血管，緩解血管痙攣；③具有抗凝、祛聚和促纖溶作用；④ 降低血脂和促進(jìn)粥樣硬化斑塊消退；⑤ 解熱消炎，促進(jìn)糖尿病足的炎癥吸收；⑥促進(jìn)糖尿病足增生性病變的軟化和消退；⑦ 促進(jìn)病變組織修復(fù)，使?jié)冇稀?/p>

中藥沐足屬于中醫(yī)外治法之一，在治療糖尿病足方面，主要通過以下兩方面起效：(1)中藥沐足通過熱、藥的雙重作用達(dá)到良好的治療效果，熱能松弛肌筋、疏松腠理、活血通絡(luò)；(2)藥物在熱能的作用下通過皮膚孔穴、俞穴等直接吸收進(jìn)入血絡(luò)、輸布全身而發(fā)揮藥效作用，使患肢毛孔、毛細(xì)血管擴(kuò)張，使形成水腫的組織間液直接流出皮膚，中醫(yī)學(xué)里，就叫做“開鬼門”。因此，中藥沐足能促進(jìn)患者糖尿病足患肢的恢復(fù)，可促進(jìn)血液循環(huán)、擴(kuò)張血管，也可促進(jìn)使靜脈或淋巴的回流，從而減輕下肢水腫，改善周圍組織營養(yǎng)，激發(fā)機(jī)體自身調(diào)節(jié)功能。許夢君〔12〕通過中藥足浴治療早期糖尿病足進(jìn)行臨床療效觀察，發(fā)現(xiàn)中藥足浴治療糖尿病足早期有顯著療效。中藥沐足方選用我院著名的名老中醫(yī)蔡炳勤教授在多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)上精心選用的三種藥物——大黃、烏梅、五倍子。配方中，大黃屬苦寒之品，有涼血解毒、逐瘀通經(jīng)的功效；烏梅為酸澀之品，以其酸收見功；五倍子亦為酸澀之品，有祛濕、斂瘡的功效。

運(yùn)用介入聯(lián)合中藥內(nèi)服、沐足治療老年糖尿病足之所以能在臨床癥狀及生活質(zhì)量方面取得良好效果，主要原因有以下方面：①經(jīng)皮下肢腔內(nèi)血管成形術(shù)以微創(chuàng)、恢復(fù)快、安全性高等為特點(diǎn)，老年、體弱患者容易接受，在手術(shù)前后可減輕患者的憂慮與擔(dān)心，在生活質(zhì)量評分可獲得較高的心理方面的得分；②經(jīng)皮下肢腔內(nèi)血管成形術(shù)可以快速重建下肢的血供，從而改善癥狀是立竿見影的，尤其是膚溫、疼痛可快速得到改善，增強(qiáng)了患者的信心，在后續(xù)治療方面會更積極、主動配合治療；③充分考慮到了糖尿病足的病因病理、治療機(jī)制等多方面因素，綜合使用腔內(nèi)血管成形術(shù)、活血中藥內(nèi)服及沐足方足浴等治療方法，多方面入手，綜合運(yùn)用了中西醫(yī)結(jié)合的方法，局部與整體相結(jié)合，內(nèi)外、標(biāo)本兼治，各種方法結(jié)合起來相得益彰；④介入聯(lián)合中藥內(nèi)服、沐足可明顯降低介入術(shù)后的再狹窄率，減少了多次介入手術(shù)及截肢的可能，對機(jī)體創(chuàng)傷較小，在生活質(zhì)量評分方面可在生理方面得到較高的評分。

但由于本研究治療的病例有限、為數(shù)不多，且觀察時間相對較短，遠(yuǎn)期治療效果還有待進(jìn)一步觀察。

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