凝血功能對急性腎功能衰竭早期檢測的意義

何敏++邱建武++黃潔平++鄧行江++伍軍++何建發(fā)

[摘要] 目的 探討凝血功能在早期急性腎功能衰竭中的變化，說明凝血功能在急性腎功能衰竭中的意義。方法選擇2011年10月~2014年3月粵北人民醫(yī)院腎內(nèi)科和兒科收治的急性腎功能衰竭患者80例為觀察組，同期體檢中心健康體檢者50例為對照組，比較兩組肌酐、尿素氮、血小板、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT)、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、血漿纖維蛋白原（FIB）的水平。 結(jié)果 觀察組FIB、血小板水平明顯高于對照組（P<0.05)，而APTT、PT、TT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)。結(jié)論 早期急性腎功能衰竭患者血液呈高凝狀態(tài)，凝血功能異常可能參與急性腎功能衰竭的形成。

[關(guān)鍵詞] 腎功能衰竭；急性；凝血功能

[中圖分類號(hào)] R692.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）18-0163-03

The value of blood coagulation function in early stage of acute renal failure

HE Min1 QIU Jianwu2 HUANG Jieping1 DENG Xingjiang1 WU Jun1 HE Jianfa1

1.Department of Nephrology，the Affilliated Yuebei Peoples Hospital of Shantou University Medical College，Shaoguan 512026，China； 2.Department of Pediatrics，the Affilliated Yuebei Peoples Hospital of Shantou University Medical College，Shaoguan 512026，China

[Abstract] Objective To study the changes of blood coagulation function in early stage of acute renal failure patients， and illustrate its significance. Methods From October 2011 through January 2013， 80 patients with acute renal failure in the Nephrology Department and Pediatrics Department of Yuebei Peoples Hospital were enrolled in this study，50 health people in the same period as control group，then compare the differences in creatinine， blood urea nitrogen， blood platelet（PLT)， activated partial thromboplastin time（APTT）， prothrombin time（PT）， thrombin time（TT）， plasma fibrinogen（FIB） between the two groups. Results The FIB levels and PLT count in observation group were higher than those of controls group（P<0.05)， but APTT，PT，TT showed no statistically significant difference（P>0.05). Conclusion Hypercoagulabale state could occur in patients with acute renal failure in early stage， abnormal clotting may be participates in occurrence of acute renal failure.

[Key words] Renal failure； Acute； Blood coagulation function

急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）是由多種病因引起的腎臟排泄功能在短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)周）急劇降低而出現(xiàn)的一組臨床綜合征[1]，可分為腎前性、腎性和腎后性3個(gè)類別及危險(xiǎn)、損傷和衰竭3個(gè)等級，其原因多與腎血流量急劇降低有關(guān)，通常還伴有多器官功能障礙綜合征和全身性感染，復(fù)雜性ARF患者普遍存在凝血紊亂和（或）高危出血風(fēng)險(xiǎn)，在制定治療方案時(shí)，既要保證抗凝治療的有效性，又必須充分考慮到其產(chǎn)生出血性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。

活化的部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（plasma fibrinogen，F(xiàn)IB）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）是反映凝血功能的主要檢測指標(biāo)。檢測和分析早期急性腎功能衰竭患者中凝血功能的變化，對探討如何減輕腎損傷、盡早恢復(fù)腎功能有重要的臨床意義，可指導(dǎo)臨床采取不同治療方案。本文探討凝血功能在早期急性腎功能衰竭中的變化，探討凝血功能在急性腎功能衰竭形成中的意義。

1資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《中國腎臟病學(xué)》急性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，所有病例既往無腎臟疾病史及凝血功能異常史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：雖符合急性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，未行血細(xì)胞分析，凝血功能中任何一項(xiàng)檢查者，基礎(chǔ)病本身存在凝血功能異常者。

選擇2011年10月～2014年1月粵北醫(yī)院腎內(nèi)科和兒科住院患者，確診為急性腎功能衰竭的患者90例，其中男47例，女43例，年齡10~61歲。其中腎前性12例，梗阻性4例，中毒30例，感染14例，急性腎炎12例，急進(jìn)性腎炎2例，腎病綜合征4例，外傷及術(shù)后4例，不明誘因8例。以同期在我院體檢中心行腎功能、血細(xì)胞分析，凝血功能檢查的健康體檢人員50例為對照組，其中男27例，女23例，年齡12~60歲。

1.2 方法

所有患者確診急性腎功能衰竭后立即取靜脈血，進(jìn)行肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血小板（PLT）、凝血功能（APTT、PT、TT、FIB）等相關(guān)檢測。Cr、BUN檢測用羅氏P800全自動(dòng)生化儀檢測；試劑采用羅氏公司診斷試劑盒，Cr用苦味酸比色法，BUN用比色法。凝血功能用日本Sysmex公司CA7000全自動(dòng)凝血分析儀采用一期凝固法進(jìn)行檢測，試劑采用SIEMENS公司試劑盒；血小板計(jì)數(shù)采用Sysmex XT-2000i血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組比較，觀察組FIB、血小板水平明顯高于對照組（P<0.05)，而APTT、PT、TT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)。見表1。

endprint

3討論

ARF是一個(gè)急性病理生理過程，發(fā)展迅速，病因復(fù)雜，缺血、炎癥、毒素等均可引起急性腎功能衰竭，當(dāng)腎缺血不能得到及時(shí)有效的糾正，就會(huì)造成不可逆的腎實(shí)質(zhì)損害，使急性腎衰無法挽回[3]。為避免嚴(yán)重后果，急性腎功能衰竭患者應(yīng)進(jìn)行及時(shí)有效處理，防治關(guān)鍵在于臨床醫(yī)生具有高度的警惕性并及早給予適宜的治療。在臨床工作中要密切監(jiān)測腎臟功能， 早期發(fā)現(xiàn)腎功能損害， 提高救治水平。目前認(rèn)為 ARF患者血液流變學(xué)有一定的改變，主要表現(xiàn)為全血黏度、血漿黏度的升高。

血小板主要來源于骨髓成熟的巨核細(xì)胞，血小板數(shù)量增多可引起血液粘滯度增加，增加發(fā)生血栓的機(jī)率?；罨牟糠帜蠲笗r(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）測定可反映體內(nèi)外源性凝血途徑、內(nèi)源性凝血途經(jīng)和凝血共同途徑的狀況。APTT是檢測內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子，其延長多見于凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ等因子降低，嚴(yán)重的凝血酶原、凝血因子V、凝血因子X和纖維蛋白原缺乏，纖溶活性增強(qiáng)及血中抗凝物質(zhì)增多等；PT是反映外源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀態(tài)的篩查試驗(yàn)，凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等因子降低，低（無)纖維蛋白原血癥，血中抗凝物質(zhì)增多均可引起PT延長；而TT延長則主要是FIB減少及血中抗凝物質(zhì)增多；FIB增高見于糖尿病和糖尿病酸中毒、動(dòng)脈血栓栓塞、急性傳染病、結(jié)締組織病、急性腎炎和尿毒癥、放射治療后、灼傷、骨髓瘤、休克、外科大手術(shù)后、妊振晚期和妊高征、輕型肝炎、敗血癥、急性感染和惡性腫瘤等[4]。

腎臟損傷的主要發(fā)病機(jī)制是免疫炎癥損傷和代謝異常，同時(shí)伴有異常的血小板活化和凝血纖溶平衡紊亂。一方面，免疫炎癥損傷引起腎臟內(nèi)皮細(xì)胞損傷和凝血纖溶平衡紊亂，導(dǎo)致腎臟固有細(xì)胞損傷、增生和細(xì)胞外基質(zhì)積聚；另一方面，凝血纖溶平衡紊亂可以加重炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。二者交互作用引起腎臟疾病的不斷進(jìn)展和惡化[5]。補(bǔ)體活化、內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致腎小球基底膜破壞、膠原暴露，激活凝血因子Ⅻ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑；而炎癥狀態(tài)引起的淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等活化，釋放大量的凝血因子，啟動(dòng)外源性凝血途徑。近些年來許多研究發(fā)現(xiàn)腎小球腎炎患者局部有纖維蛋白相關(guān)性抗原存在，尤其是交聯(lián)的纖維蛋白、D-二聚體的沉積，提示在腎小球局部存在高凝狀態(tài)[6，7]。有學(xué)者[8]認(rèn)為：活化凝血因子凝血酶和纖維蛋白具有不依賴于血栓栓塞的致病作用，即具有促進(jìn)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增殖、發(fā)生表型改變、表達(dá)黏附分子和細(xì)胞外基質(zhì)降解調(diào)節(jié)物的作用，推測腎小球內(nèi)凝血不僅可以由于微血栓形成導(dǎo)致腎小球的缺血性損傷，而且可以通過活化的凝血因子對腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞的直接作用，轉(zhuǎn)化為炎癥反應(yīng)。此外，一些能夠?qū)е录毙阅I功能的病因，如生物毒素本身可以引起凝血及纖維蛋白溶解異常，誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血，加重腎功能損害[9]。嚴(yán)重的創(chuàng)傷也可引起凝血與纖溶功能異常，導(dǎo)致血栓和出血等繼發(fā)性的風(fēng)險(xiǎn)增加[10]，從而可引起腎功能的損害加重。

以往研究[11]發(fā)現(xiàn)高凝狀態(tài)是腎病綜合征并少尿型急性腎功能衰竭發(fā)生、發(fā)展的重要因素，在連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）治療中持續(xù)全身肝素化， 對緩解高凝狀態(tài)、對治療有獨(dú)到的效果。本研究發(fā)現(xiàn)早期急性腎衰竭患者存在凝血功能異常，表現(xiàn)為凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、血漿凝血酶時(shí)間和對照組相比無明顯差異，而纖維蛋白原、血小板顯著增高，纖維蛋白原升高和血小板增多可引起血漿黏度升高，說明在急性腎功能衰竭早期血液存在高凝狀態(tài)，隨著病情加重，可引起彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intrav ascular coagulation，DIC）的發(fā)生，進(jìn)而誘發(fā)多臟器衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），形成惡性循環(huán)，加重病情。潘景業(yè)等[12]研究發(fā)現(xiàn)，危重癥腎功能障礙患者存在蛋白原和血小板降低，TT和APTT輕度延長，PT顯著延長，這和我們的研究結(jié)果不同，這可能與急性腎功能障礙晚期繼發(fā)DIC后的凝血因子、血小板消耗增多有關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)[13-15]：對于MODS合并ARF患者存在血纖溶紊亂，給予連續(xù)性血液凈化治療，可改善患者的血纖溶紊亂，說明晚期ARF患者存在纖溶系統(tǒng)紊亂。

凝血功能異常在ARF的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用，ARF常可合并各種形式的凝血功能異常。急性腎衰竭患者臨床上注意監(jiān)測凝血功能，在病程早期注意糾正其高凝狀態(tài)，防止DIC的發(fā)生及MODS的形成，以盡可能地減輕腎損傷、盡早恢復(fù)腎功能。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Van Biesen W， Vanholder R， Lameire N. Defining acute renal failure: RIFLE and beyond[J]. Clin J Am Soc Nephrol， 2006，1（6）:1314-1319.

[2]黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學(xué)[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2008：1233.

[3]孔永奇.94例急性腎功能衰竭臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（3）:157-158.

[4]葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M]. 第3版.南京: 東南大學(xué)出版社，2006：210-232.

[5]Filiopoulos V，Vlassopoulos D.Inflammatory syndrome in chronic kidney disease：Pathogenesis and influence on ontcowles[J].Inflamen Allergy Drug Targets，2009，8：369-382.

[6]陳香美，徐啟河. 肝素治療腎小球疾病的機(jī)理研究進(jìn)展[J]. 中華腎臟病雜志，1998，14（5）：45-47.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南（草案)[J]. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2003，7（8）：508-513.

[8]陳香美. 從細(xì)胞生物學(xué)角度深入研究活化凝血因子參與慢性進(jìn)行性腎損傷的機(jī)制[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志，1999， 24（3）：157-159.

[9]劉長萬. 生物毒致急性腎功能衰竭21例搶救體會(huì)[J]. 咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，25（5）：411-412.

[10]周燁強(qiáng).嚴(yán)重創(chuàng)傷患者凝血與纖溶功能異常的臨床研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（7）:51-53.

[11]鄧行江，李榮藻，黃潔平，等. 腎病綜合征并少尿型急性腎功能衰竭的臨床與病理分析[J]. 中國綜合臨床，2003，19（3）：254-255.

[12]潘景業(yè)，王明山，王國印，等. 危重癥患者腎功能與凝血功能變化的關(guān)系[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2005， 6（4）：216-218.

[13]吳學(xué)敏，魏鹍，朱東林. 連續(xù)性血液凈化對合并ARF的MODS患者炎性因子和凝血功能的改變[J]. 河北醫(yī)藥，2012，34 （22）：3377-3379.

[14]謝蕓芝，陶蓉. 連續(xù)性血液凈化對MODS合并ARF患者炎性因子和凝血功能的影響[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（12）：970-971.

[15]陸衛(wèi)東.腎病綜合征并發(fā)特發(fā)性急性腎功能衰竭治療分析[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（3）：87.

（收稿日期：2014-03-27）

endprint

3討論

ARF是一個(gè)急性病理生理過程，發(fā)展迅速，病因復(fù)雜，缺血、炎癥、毒素等均可引起急性腎功能衰竭，當(dāng)腎缺血不能得到及時(shí)有效的糾正，就會(huì)造成不可逆的腎實(shí)質(zhì)損害，使急性腎衰無法挽回[3]。為避免嚴(yán)重后果，急性腎功能衰竭患者應(yīng)進(jìn)行及時(shí)有效處理，防治關(guān)鍵在于臨床醫(yī)生具有高度的警惕性并及早給予適宜的治療。在臨床工作中要密切監(jiān)測腎臟功能， 早期發(fā)現(xiàn)腎功能損害， 提高救治水平。目前認(rèn)為 ARF患者血液流變學(xué)有一定的改變，主要表現(xiàn)為全血黏度、血漿黏度的升高。

血小板主要來源于骨髓成熟的巨核細(xì)胞，血小板數(shù)量增多可引起血液粘滯度增加，增加發(fā)生血栓的機(jī)率。活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）測定可反映體內(nèi)外源性凝血途徑、內(nèi)源性凝血途經(jīng)和凝血共同途徑的狀況。APTT是檢測內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子，其延長多見于凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ等因子降低，嚴(yán)重的凝血酶原、凝血因子V、凝血因子X和纖維蛋白原缺乏，纖溶活性增強(qiáng)及血中抗凝物質(zhì)增多等；PT是反映外源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀態(tài)的篩查試驗(yàn)，凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等因子降低，低（無)纖維蛋白原血癥，血中抗凝物質(zhì)增多均可引起PT延長；而TT延長則主要是FIB減少及血中抗凝物質(zhì)增多；FIB增高見于糖尿病和糖尿病酸中毒、動(dòng)脈血栓栓塞、急性傳染病、結(jié)締組織病、急性腎炎和尿毒癥、放射治療后、灼傷、骨髓瘤、休克、外科大手術(shù)后、妊振晚期和妊高征、輕型肝炎、敗血癥、急性感染和惡性腫瘤等[4]。

腎臟損傷的主要發(fā)病機(jī)制是免疫炎癥損傷和代謝異常，同時(shí)伴有異常的血小板活化和凝血纖溶平衡紊亂。一方面，免疫炎癥損傷引起腎臟內(nèi)皮細(xì)胞損傷和凝血纖溶平衡紊亂，導(dǎo)致腎臟固有細(xì)胞損傷、增生和細(xì)胞外基質(zhì)積聚；另一方面，凝血纖溶平衡紊亂可以加重炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。二者交互作用引起腎臟疾病的不斷進(jìn)展和惡化[5]。補(bǔ)體活化、內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致腎小球基底膜破壞、膠原暴露，激活凝血因子Ⅻ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑；而炎癥狀態(tài)引起的淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等活化，釋放大量的凝血因子，啟動(dòng)外源性凝血途徑。近些年來許多研究發(fā)現(xiàn)腎小球腎炎患者局部有纖維蛋白相關(guān)性抗原存在，尤其是交聯(lián)的纖維蛋白、D-二聚體的沉積，提示在腎小球局部存在高凝狀態(tài)[6，7]。有學(xué)者[8]認(rèn)為：活化凝血因子凝血酶和纖維蛋白具有不依賴于血栓栓塞的致病作用，即具有促進(jìn)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增殖、發(fā)生表型改變、表達(dá)黏附分子和細(xì)胞外基質(zhì)降解調(diào)節(jié)物的作用，推測腎小球內(nèi)凝血不僅可以由于微血栓形成導(dǎo)致腎小球的缺血性損傷，而且可以通過活化的凝血因子對腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞的直接作用，轉(zhuǎn)化為炎癥反應(yīng)。此外，一些能夠?qū)е录毙阅I功能的病因，如生物毒素本身可以引起凝血及纖維蛋白溶解異常，誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血，加重腎功能損害[9]。嚴(yán)重的創(chuàng)傷也可引起凝血與纖溶功能異常，導(dǎo)致血栓和出血等繼發(fā)性的風(fēng)險(xiǎn)增加[10]，從而可引起腎功能的損害加重。

以往研究[11]發(fā)現(xiàn)高凝狀態(tài)是腎病綜合征并少尿型急性腎功能衰竭發(fā)生、發(fā)展的重要因素，在連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）治療中持續(xù)全身肝素化， 對緩解高凝狀態(tài)、對治療有獨(dú)到的效果。本研究發(fā)現(xiàn)早期急性腎衰竭患者存在凝血功能異常，表現(xiàn)為凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、血漿凝血酶時(shí)間和對照組相比無明顯差異，而纖維蛋白原、血小板顯著增高，纖維蛋白原升高和血小板增多可引起血漿黏度升高，說明在急性腎功能衰竭早期血液存在高凝狀態(tài)，隨著病情加重，可引起彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intrav ascular coagulation，DIC）的發(fā)生，進(jìn)而誘發(fā)多臟器衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），形成惡性循環(huán)，加重病情。潘景業(yè)等[12]研究發(fā)現(xiàn)，危重癥腎功能障礙患者存在蛋白原和血小板降低，TT和APTT輕度延長，PT顯著延長，這和我們的研究結(jié)果不同，這可能與急性腎功能障礙晚期繼發(fā)DIC后的凝血因子、血小板消耗增多有關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)[13-15]：對于MODS合并ARF患者存在血纖溶紊亂，給予連續(xù)性血液凈化治療，可改善患者的血纖溶紊亂，說明晚期ARF患者存在纖溶系統(tǒng)紊亂。

凝血功能異常在ARF的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用，ARF?？珊喜⒏鞣N形式的凝血功能異常。急性腎衰竭患者臨床上注意監(jiān)測凝血功能，在病程早期注意糾正其高凝狀態(tài)，防止DIC的發(fā)生及MODS的形成，以盡可能地減輕腎損傷、盡早恢復(fù)腎功能。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Van Biesen W， Vanholder R， Lameire N. Defining acute renal failure: RIFLE and beyond[J]. Clin J Am Soc Nephrol， 2006，1（6）:1314-1319.

[2]黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學(xué)[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2008：1233.

[3]孔永奇.94例急性腎功能衰竭臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（3）:157-158.

[4]葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M]. 第3版.南京: 東南大學(xué)出版社，2006：210-232.

[5]Filiopoulos V，Vlassopoulos D.Inflammatory syndrome in chronic kidney disease：Pathogenesis and influence on ontcowles[J].Inflamen Allergy Drug Targets，2009，8：369-382.

[6]陳香美，徐啟河. 肝素治療腎小球疾病的機(jī)理研究進(jìn)展[J]. 中華腎臟病雜志，1998，14（5）：45-47.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南（草案)[J]. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2003，7（8）：508-513.

[8]陳香美. 從細(xì)胞生物學(xué)角度深入研究活化凝血因子參與慢性進(jìn)行性腎損傷的機(jī)制[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志，1999， 24（3）：157-159.

[9]劉長萬. 生物毒致急性腎功能衰竭21例搶救體會(huì)[J]. 咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，25（5）：411-412.

[10]周燁強(qiáng).嚴(yán)重創(chuàng)傷患者凝血與纖溶功能異常的臨床研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（7）:51-53.

[11]鄧行江，李榮藻，黃潔平，等. 腎病綜合征并少尿型急性腎功能衰竭的臨床與病理分析[J]. 中國綜合臨床，2003，19（3）：254-255.

[12]潘景業(yè)，王明山，王國印，等. 危重癥患者腎功能與凝血功能變化的關(guān)系[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2005， 6（4）：216-218.

[13]吳學(xué)敏，魏鹍，朱東林. 連續(xù)性血液凈化對合并ARF的MODS患者炎性因子和凝血功能的改變[J]. 河北醫(yī)藥，2012，34 （22）：3377-3379.

[14]謝蕓芝，陶蓉. 連續(xù)性血液凈化對MODS合并ARF患者炎性因子和凝血功能的影響[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（12）：970-971.

[15]陸衛(wèi)東.腎病綜合征并發(fā)特發(fā)性急性腎功能衰竭治療分析[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（3）：87.

（收稿日期：2014-03-27）

endprint

3討論

ARF是一個(gè)急性病理生理過程，發(fā)展迅速，病因復(fù)雜，缺血、炎癥、毒素等均可引起急性腎功能衰竭，當(dāng)腎缺血不能得到及時(shí)有效的糾正，就會(huì)造成不可逆的腎實(shí)質(zhì)損害，使急性腎衰無法挽回[3]。為避免嚴(yán)重后果，急性腎功能衰竭患者應(yīng)進(jìn)行及時(shí)有效處理，防治關(guān)鍵在于臨床醫(yī)生具有高度的警惕性并及早給予適宜的治療。在臨床工作中要密切監(jiān)測腎臟功能， 早期發(fā)現(xiàn)腎功能損害， 提高救治水平。目前認(rèn)為 ARF患者血液流變學(xué)有一定的改變，主要表現(xiàn)為全血黏度、血漿黏度的升高。

血小板主要來源于骨髓成熟的巨核細(xì)胞，血小板數(shù)量增多可引起血液粘滯度增加，增加發(fā)生血栓的機(jī)率?；罨牟糠帜蠲笗r(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）測定可反映體內(nèi)外源性凝血途徑、內(nèi)源性凝血途經(jīng)和凝血共同途徑的狀況。APTT是檢測內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子，其延長多見于凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ等因子降低，嚴(yán)重的凝血酶原、凝血因子V、凝血因子X和纖維蛋白原缺乏，纖溶活性增強(qiáng)及血中抗凝物質(zhì)增多等；PT是反映外源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀態(tài)的篩查試驗(yàn)，凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等因子降低，低（無)纖維蛋白原血癥，血中抗凝物質(zhì)增多均可引起PT延長；而TT延長則主要是FIB減少及血中抗凝物質(zhì)增多；FIB增高見于糖尿病和糖尿病酸中毒、動(dòng)脈血栓栓塞、急性傳染病、結(jié)締組織病、急性腎炎和尿毒癥、放射治療后、灼傷、骨髓瘤、休克、外科大手術(shù)后、妊振晚期和妊高征、輕型肝炎、敗血癥、急性感染和惡性腫瘤等[4]。

腎臟損傷的主要發(fā)病機(jī)制是免疫炎癥損傷和代謝異常，同時(shí)伴有異常的血小板活化和凝血纖溶平衡紊亂。一方面，免疫炎癥損傷引起腎臟內(nèi)皮細(xì)胞損傷和凝血纖溶平衡紊亂，導(dǎo)致腎臟固有細(xì)胞損傷、增生和細(xì)胞外基質(zhì)積聚；另一方面，凝血纖溶平衡紊亂可以加重炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。二者交互作用引起腎臟疾病的不斷進(jìn)展和惡化[5]。補(bǔ)體活化、內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致腎小球基底膜破壞、膠原暴露，激活凝血因子Ⅻ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑；而炎癥狀態(tài)引起的淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等活化，釋放大量的凝血因子，啟動(dòng)外源性凝血途徑。近些年來許多研究發(fā)現(xiàn)腎小球腎炎患者局部有纖維蛋白相關(guān)性抗原存在，尤其是交聯(lián)的纖維蛋白、D-二聚體的沉積，提示在腎小球局部存在高凝狀態(tài)[6，7]。有學(xué)者[8]認(rèn)為：活化凝血因子凝血酶和纖維蛋白具有不依賴于血栓栓塞的致病作用，即具有促進(jìn)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增殖、發(fā)生表型改變、表達(dá)黏附分子和細(xì)胞外基質(zhì)降解調(diào)節(jié)物的作用，推測腎小球內(nèi)凝血不僅可以由于微血栓形成導(dǎo)致腎小球的缺血性損傷，而且可以通過活化的凝血因子對腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞的直接作用，轉(zhuǎn)化為炎癥反應(yīng)。此外，一些能夠?qū)е录毙阅I功能的病因，如生物毒素本身可以引起凝血及纖維蛋白溶解異常，誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血，加重腎功能損害[9]。嚴(yán)重的創(chuàng)傷也可引起凝血與纖溶功能異常，導(dǎo)致血栓和出血等繼發(fā)性的風(fēng)險(xiǎn)增加[10]，從而可引起腎功能的損害加重。

以往研究[11]發(fā)現(xiàn)高凝狀態(tài)是腎病綜合征并少尿型急性腎功能衰竭發(fā)生、發(fā)展的重要因素，在連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）治療中持續(xù)全身肝素化， 對緩解高凝狀態(tài)、對治療有獨(dú)到的效果。本研究發(fā)現(xiàn)早期急性腎衰竭患者存在凝血功能異常，表現(xiàn)為凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、血漿凝血酶時(shí)間和對照組相比無明顯差異，而纖維蛋白原、血小板顯著增高，纖維蛋白原升高和血小板增多可引起血漿黏度升高，說明在急性腎功能衰竭早期血液存在高凝狀態(tài)，隨著病情加重，可引起彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intrav ascular coagulation，DIC）的發(fā)生，進(jìn)而誘發(fā)多臟器衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），形成惡性循環(huán)，加重病情。潘景業(yè)等[12]研究發(fā)現(xiàn)，危重癥腎功能障礙患者存在蛋白原和血小板降低，TT和APTT輕度延長，PT顯著延長，這和我們的研究結(jié)果不同，這可能與急性腎功能障礙晚期繼發(fā)DIC后的凝血因子、血小板消耗增多有關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)[13-15]：對于MODS合并ARF患者存在血纖溶紊亂，給予連續(xù)性血液凈化治療，可改善患者的血纖溶紊亂，說明晚期ARF患者存在纖溶系統(tǒng)紊亂。

凝血功能異常在ARF的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用，ARF?？珊喜⒏鞣N形式的凝血功能異常。急性腎衰竭患者臨床上注意監(jiān)測凝血功能，在病程早期注意糾正其高凝狀態(tài)，防止DIC的發(fā)生及MODS的形成，以盡可能地減輕腎損傷、盡早恢復(fù)腎功能。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Van Biesen W， Vanholder R， Lameire N. Defining acute renal failure: RIFLE and beyond[J]. Clin J Am Soc Nephrol， 2006，1（6）:1314-1319.

[2]黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學(xué)[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2008：1233.

[3]孔永奇.94例急性腎功能衰竭臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（3）:157-158.

[4]葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M]. 第3版.南京: 東南大學(xué)出版社，2006：210-232.

[5]Filiopoulos V，Vlassopoulos D.Inflammatory syndrome in chronic kidney disease：Pathogenesis and influence on ontcowles[J].Inflamen Allergy Drug Targets，2009，8：369-382.

[6]陳香美，徐啟河. 肝素治療腎小球疾病的機(jī)理研究進(jìn)展[J]. 中華腎臟病雜志，1998，14（5）：45-47.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南（草案)[J]. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2003，7（8）：508-513.

[8]陳香美. 從細(xì)胞生物學(xué)角度深入研究活化凝血因子參與慢性進(jìn)行性腎損傷的機(jī)制[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志，1999， 24（3）：157-159.

[9]劉長萬. 生物毒致急性腎功能衰竭21例搶救體會(huì)[J]. 咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，25（5）：411-412.

[10]周燁強(qiáng).嚴(yán)重創(chuàng)傷患者凝血與纖溶功能異常的臨床研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（7）:51-53.

[11]鄧行江，李榮藻，黃潔平，等. 腎病綜合征并少尿型急性腎功能衰竭的臨床與病理分析[J]. 中國綜合臨床，2003，19（3）：254-255.

[12]潘景業(yè)，王明山，王國印，等. 危重癥患者腎功能與凝血功能變化的關(guān)系[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2005， 6（4）：216-218.

[13]吳學(xué)敏，魏鹍，朱東林. 連續(xù)性血液凈化對合并ARF的MODS患者炎性因子和凝血功能的改變[J]. 河北醫(yī)藥，2012，34 （22）：3377-3379.

[14]謝蕓芝，陶蓉. 連續(xù)性血液凈化對MODS合并ARF患者炎性因子和凝血功能的影響[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（12）：970-971.

[15]陸衛(wèi)東.腎病綜合征并發(fā)特發(fā)性急性腎功能衰竭治療分析[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（3）：87.

（收稿日期：2014-03-27）

endprint