宮腔鏡配合中西醫(yī)治療不同程度宮腔粘連的效果觀察

聶瑩+++++黃碧艷

[摘要] 目的 探討宮腔鏡配合中西醫(yī)治療不同程度宮腔粘連的臨床效果。 方法 對2008年3月～2013年8月在本院因周期性腹痛、月經(jīng)異常（月經(jīng)減少或閉經(jīng)）或不孕等住院行宮腔鏡分離粘連，術(shù)后配合口服中藥3周及雌孕激素序貫治療3周期的108例診斷為宮腔粘連患者的病例資料進行回顧性分析。 結(jié)果 宮頸粘連程度與患者的治愈率呈正相關(guān)（r=0.32，P=0.01）。Ⅰ度粘連與Ⅱ度粘連患者的刮宮次數(shù)、總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。Ⅰ、Ⅱ度粘連與≥Ⅲ度粘連患者的刮宮次數(shù)、總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 宮腔鏡配合中西醫(yī)治療宮腔粘連是一種簡便、安全、有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 宮腔鏡；宮腔粘連；診治

[中圖分類號] R713[文獻標(biāo)識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）06（c）-0166-03

Effect observation of hysteroscopy combined with traditional Chinese medicine and western medicine in the treatment for different degree of intrauterine adhesion

NIE Ying1 HUANG Bi-yan2

1.Department of Gynaecology,Nanhai Maternity and Child Health Care Hospital of Foshan City in Guangdong Province,Foshan 528200,China;2.School Hospital of Wuhan Textile University,Wuhan 430070,China

[Abstract] Objective To investigate clinical efficacy of hysteroscopy combined with traditional Chinese medicine and western medicine in the treatment for different degree of intrauterine adhesion. Methods The data of 108 cases of intrauterine adhesion patients treated with hysteroscopy,traditional Chinese medicine,estrogen and rogesterone sequential therapy in our hospital from March 2008 to August 2013 were analyzed retrospectively. Results The cure rate of patient was positively associated with the degree of cervical adhesion(r=0.32,P=0.01).Curettage number,total effective rate in patient with Ⅰ degree of adhesion and Ⅱ degree of adhesion was compared respectively,with no statistical difference(P>0.05).Curettage number,total effective rate in patient with Ⅰ,Ⅱ degree of adhesion and ≥Ⅲ degree of adhesion was compared respectively,with statistical difference(P<0.05). Conclusion Hysteroscopy combined with traditional Chinese medicine and western medicine in the treatment of intrauterine adhesion is a simple,safe and effective method,which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Hysteroscopy;Intrauterine adhesion;Diagnosis and treatment宮腔粘連臨床上稱之為Asherman綜合征，任何導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層破壞的因素均可引起宮腔粘連，其中與妊娠有關(guān)的約占91%，常見于人工流產(chǎn)術(shù)后患者，近年來隨著社會意識的改變，接受人工流產(chǎn)術(shù)的患者逐年升高，宮腔粘連的發(fā)病率也逐年上升。本研究選取因月經(jīng)異常（經(jīng)量過少或閉經(jīng)）伴周期性腹痛、不孕等在本院行宮腔鏡治療并診斷為宮腔粘連的患者為研究對象，分析宮腔鏡診治宮腔粘連的臨床療效及應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年3月～2013年8月以周期性腹痛、月經(jīng)異常（經(jīng)量過少或閉經(jīng)）、不孕等在本院就診并經(jīng)宮腔鏡檢查確診為宮腔粘連的患者108例，年齡21～51歲，平均（30±6.9）歲；其中月經(jīng)異常22例、繼發(fā)閉經(jīng)72例、不孕14例；發(fā)病前有宮腔操作史105例，占97.22%。

1.2 宮腔粘連的宮腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會的分度標(biāo)準(zhǔn)進行評定[1]。①Ⅰ度：宮腔內(nèi)多處有纖細膜樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常；②Ⅱ度：子宮前、后壁間有致密的纖維素粘連，兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見；③Ⅲ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖；④Ⅳ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖；⑤Ⅴ度，又分為Va和Vb度，其中前者為粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄，后者為粘連帶瘢痕化致宮腔完全消失。Ⅲ度以上表明粘連程度較重。

1.3 方法

全部患者進行術(shù)前常規(guī)檢查。麻醉：靜脈全麻。儀器：宮腔鏡（奧林巴斯12度鏡）。宮腔鏡診斷：在宮腔鏡引導(dǎo)下，觀察頸管、內(nèi)口、宮腔形態(tài)，明確宮腔粘連的部位、范圍及性質(zhì)。分離宮腔粘連：針對患者的粘連情況，采取針對性的粘連分離措施；若患者表現(xiàn)為宮頸管、內(nèi)口及側(cè)壁的輕度膜性粘連，可借用鏡頭之銳緣予以分離，若表現(xiàn)為肌性粘連或纖維結(jié)締組織性粘連，則采用電圈（奧林巴斯配套電圈）切開分離粘連，并放置金屬圓環(huán)1枚[2]。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后給予抗生素口服3 d預(yù)防感染，中藥（自制補腎活血湯：熟地10 g，當(dāng)歸尾5 g，菟絲子10 g，枸杞子5 g，川芎10 g，赤芍、白芍各15 g，1劑/d，水煎分2次服）口服3周，并給予雌、孕激素序貫治療3個周期，以預(yù)防宮腔再粘連[戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20030089）3片/次，每隔8 h口服1次，連續(xù)服用3個月，最后7 d加服地屈孕酮片（荷蘭Solvay Pharmaceuticals BV，國藥準(zhǔn)字H20090470）1片/次，1次/d]。

1.5 術(shù)后隨訪

所有患者術(shù)后3個月復(fù)診，于月經(jīng)干凈3～7 d再行宮腔鏡檢查加取環(huán)術(shù)，查看宮腔是否仍有粘連，詢問藥物副反應(yīng)及月經(jīng)來潮情況，并停止服用雌激素。

endprint

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：宮腔粘連完全分離，宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，內(nèi)膜光滑，兩側(cè)輸卵管開口可見，月經(jīng)恢復(fù)正常；有效：月經(jīng)恢復(fù)，經(jīng)量較術(shù)前增多，但比正常月經(jīng)量少，宮腔形態(tài)基本正常；無效：月經(jīng)未恢復(fù)，宮腔再粘連。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同程度宮腔粘連患者刮宮次數(shù)的比較

Ⅰ度粘連與Ⅱ度粘連患者的刮宮次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），Ⅰ、Ⅱ度粘連與≥Ⅲ度粘連患者的刮宮次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 不同程度宮腔粘連患者刮宮次數(shù)的比較（次，x±s）

與≥Ⅲ度粘連比較，*P<0.05

2.2 不同程度宮頸粘連患者療效的比較

宮腔粘連越嚴(yán)重的患者治愈的機會越低，宮頸粘連程度與患者的治愈率呈正相關(guān)（r=0.32，P=0.01）。所有患者均未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。Ⅰ度粘連與Ⅱ度粘連患者總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），Ⅰ、Ⅱ度粘連與≥Ⅲ度粘連患者的總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 不同程度宮頸粘連患者療效的比較（n）

與≥Ⅲ度粘連比較，*P<0.05

3 討論

子宮內(nèi)膜具有很強的再生能力，完整的基底層是內(nèi)膜再生的基礎(chǔ)。任何引起子宮內(nèi)膜基底層損傷的因素均可影響其再生功能，啟動纖維性修復(fù)而致宮腔粘連形成。宮腔操作手術(shù)是主要高危因素，尤以刮宮術(shù)常見，人工流產(chǎn)術(shù)中擴宮、刮匙或吸頭過度銳利、胚胎排出后負壓過高或過度吸刮等均可造成宮腔粘連的發(fā)生[3]。有文獻報道，90%以上的宮腔粘連由刮宮引起[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，81.95%的人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)異?；颊呓?jīng)宮腔鏡檢查確診為宮腔粘連，人工流產(chǎn)次數(shù)與宮腔粘連程度呈顯著相關(guān)性，輕、中、重度宮腔粘連患者中人流次數(shù)≥3次的百分比逐漸升高[5]，提示反復(fù)多次的宮腔手術(shù)操作可對子宮內(nèi)膜基底層造成不可逆的破壞，宮腔內(nèi)的子宮內(nèi)膜組織被纖維結(jié)締組織，甚至瘢痕所替代，造成宮壁相互粘連，致難以恢復(fù)宮腔解剖與子宮內(nèi)膜的生理功能。

由于現(xiàn)代社會意識的改變，人們接受宮腔操作的手術(shù)機會越來越多，近年來我國每年的平均人工流產(chǎn)率為29.13‰，且呈逐年上升趨勢[6]。妊娠、創(chuàng)傷（吸、刮宮）和繼發(fā)感染是造成宮內(nèi)粘連的三部曲[7]，因此宮腔粘連發(fā)生頻率越來越高。由宮腔粘連引起的不孕、閉經(jīng)、下腹痛等癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、家庭穩(wěn)定及社會和諧，如能早診斷、早治療，大部分患者均可獲得滿意的治療效果，因此安全、準(zhǔn)確地診治宮腔粘連顯得尤為重要。

過去診斷宮腔粘連常采用子宮輸卵管碘油造影、B超檢查、子宮探針等作出診斷，但準(zhǔn)確度較差，使患者產(chǎn)生巨大的痛苦；治療上，主要通過宮腔探針、擴宮條等進行機械性分離、B超下灌注擴張術(shù)以及球囊擴張術(shù)，因均未能直視宮腔操作，故具有較大的盲目性，很可能進一步損傷子宮內(nèi)膜；隨著宮腔鏡在臨床中的廣泛應(yīng)用，對于宮腔粘連不僅能夠在直視下作出準(zhǔn)確診斷，而且能對粘連的部位、范圍、程度以及組織類型作出估計，對比過去診治宮腔粘連的方法，宮腔鏡具有不可替代的優(yōu)勢，因為其在診斷絕大部分宮腔粘連時，可進行機械性分離且定位準(zhǔn)確，可最大程度地避免損傷正常的子宮內(nèi)膜，減少再次粘連的機會，避免了宮腔粘連治療失敗，減少了患者的痛苦。目前宮腔鏡已是診治宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，及早應(yīng)用宮腔鏡治療宮腔粘連，有利于宮腔形態(tài)和子宮內(nèi)膜的修復(fù)[8]。

宮腔鏡下粘連分離只能將粘連部位暫時分離，手術(shù)結(jié)束后，宮腔前后壁相貼，短時間內(nèi)可能再次發(fā)生粘連[9]，尤其是中、重度宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)率高，因此，宮腔粘連術(shù)后預(yù)防宮腔再次粘連，保持正常的月經(jīng)周期，是臨床治療中的難題。雌孕激素序貫療法促進內(nèi)膜生長與修復(fù)療效公認、確切，是常用的預(yù)防宮腔鏡術(shù)后宮腔再粘連的方法。為了得到更好的治療效果，可選擇配合中藥治療。宮腔粘連屬于中醫(yī)的“月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕”等范疇，為瘀滯沖任胞宮，或胞脈空虛沖任血海虧虛所致。宮腔粘連多有宮腔操作史，金刃損傷，胞脈胞絡(luò)為金刃所傷，致腎中精氣虛損，沖任氣血不足，精血俱衰，脈絡(luò)瘀阻，瘀血不盡，新血不生或久病傷腎，胞脈空虛，血海虧虛，即“腎中天癸過少”。需要采用補腎益精，破瘀生血的方法，從根本上改善體內(nèi)腎虛血瘀的病理變化，使機體陰陽平衡、邪祛正存。

綜上所述，宮腔鏡術(shù)后加用中藥及雌孕激素序貫療法預(yù)防宮腔再粘連，治療效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1]Dawood A，Al-Talib A，Tulandi T.Predisposing factorsand treatment outcome of different stages of intrauterineadhesions[J].J Obstet Gynaecol Can，2010，32（8）：767-770.

[2]中華婦產(chǎn)科編委會.婦科內(nèi)鏡操作規(guī)范[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1997：32（5）：267.

[3]陳學(xué)煌.節(jié)育術(shù)與慢性盆腔疼痛[J].實用婦產(chǎn)科雜志，1998，14（6）：292.

[4]劉雪琴.B超監(jiān)護下宮腔鏡診治宮腔粘連的探討[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2（6）：523-525.

[5]牟曉玲.宮腔鏡診治人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)異常臨床研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，35（10）：1591-1593.

[6]李穎，程怡民，黃娜，等.中國人工流產(chǎn)現(xiàn)狀及流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)進展[J].中國婦幼保健，2005，20（2）：243-245.

[7]陳如均，江魚.不孕不育治療學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995：85-87.

[8]成九梅，靳琳，夏恩蘭，等.B超和（或）腹腔鏡監(jiān)護下宮腔鏡診治宮腔粘連108例分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4（1）：55-57.

[9]張丹，夏恩蘭，聶焱.宮腔粘連的介入性超聲診斷及治療[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2002，18（4）：336-337.

（收稿日期：2014-03-21本文編輯：李亞聰）

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1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：宮腔粘連完全分離，宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，內(nèi)膜光滑，兩側(cè)輸卵管開口可見，月經(jīng)恢復(fù)正常；有效：月經(jīng)恢復(fù)，經(jīng)量較術(shù)前增多，但比正常月經(jīng)量少，宮腔形態(tài)基本正常；無效：月經(jīng)未恢復(fù)，宮腔再粘連。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同程度宮腔粘連患者刮宮次數(shù)的比較

Ⅰ度粘連與Ⅱ度粘連患者的刮宮次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），Ⅰ、Ⅱ度粘連與≥Ⅲ度粘連患者的刮宮次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 不同程度宮腔粘連患者刮宮次數(shù)的比較（次，x±s）

與≥Ⅲ度粘連比較，*P<0.05

2.2 不同程度宮頸粘連患者療效的比較

宮腔粘連越嚴(yán)重的患者治愈的機會越低，宮頸粘連程度與患者的治愈率呈正相關(guān)（r=0.32，P=0.01）。所有患者均未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。Ⅰ度粘連與Ⅱ度粘連患者總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），Ⅰ、Ⅱ度粘連與≥Ⅲ度粘連患者的總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 不同程度宮頸粘連患者療效的比較（n）

與≥Ⅲ度粘連比較，*P<0.05

3 討論

子宮內(nèi)膜具有很強的再生能力，完整的基底層是內(nèi)膜再生的基礎(chǔ)。任何引起子宮內(nèi)膜基底層損傷的因素均可影響其再生功能，啟動纖維性修復(fù)而致宮腔粘連形成。宮腔操作手術(shù)是主要高危因素，尤以刮宮術(shù)常見，人工流產(chǎn)術(shù)中擴宮、刮匙或吸頭過度銳利、胚胎排出后負壓過高或過度吸刮等均可造成宮腔粘連的發(fā)生[3]。有文獻報道，90%以上的宮腔粘連由刮宮引起[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，81.95%的人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)異常患者經(jīng)宮腔鏡檢查確診為宮腔粘連，人工流產(chǎn)次數(shù)與宮腔粘連程度呈顯著相關(guān)性，輕、中、重度宮腔粘連患者中人流次數(shù)≥3次的百分比逐漸升高[5]，提示反復(fù)多次的宮腔手術(shù)操作可對子宮內(nèi)膜基底層造成不可逆的破壞，宮腔內(nèi)的子宮內(nèi)膜組織被纖維結(jié)締組織，甚至瘢痕所替代，造成宮壁相互粘連，致難以恢復(fù)宮腔解剖與子宮內(nèi)膜的生理功能。

由于現(xiàn)代社會意識的改變，人們接受宮腔操作的手術(shù)機會越來越多，近年來我國每年的平均人工流產(chǎn)率為29.13‰，且呈逐年上升趨勢[6]。妊娠、創(chuàng)傷（吸、刮宮）和繼發(fā)感染是造成宮內(nèi)粘連的三部曲[7]，因此宮腔粘連發(fā)生頻率越來越高。由宮腔粘連引起的不孕、閉經(jīng)、下腹痛等癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、家庭穩(wěn)定及社會和諧，如能早診斷、早治療，大部分患者均可獲得滿意的治療效果，因此安全、準(zhǔn)確地診治宮腔粘連顯得尤為重要。

過去診斷宮腔粘連常采用子宮輸卵管碘油造影、B超檢查、子宮探針等作出診斷，但準(zhǔn)確度較差，使患者產(chǎn)生巨大的痛苦；治療上，主要通過宮腔探針、擴宮條等進行機械性分離、B超下灌注擴張術(shù)以及球囊擴張術(shù)，因均未能直視宮腔操作，故具有較大的盲目性，很可能進一步損傷子宮內(nèi)膜；隨著宮腔鏡在臨床中的廣泛應(yīng)用，對于宮腔粘連不僅能夠在直視下作出準(zhǔn)確診斷，而且能對粘連的部位、范圍、程度以及組織類型作出估計，對比過去診治宮腔粘連的方法，宮腔鏡具有不可替代的優(yōu)勢，因為其在診斷絕大部分宮腔粘連時，可進行機械性分離且定位準(zhǔn)確，可最大程度地避免損傷正常的子宮內(nèi)膜，減少再次粘連的機會，避免了宮腔粘連治療失敗，減少了患者的痛苦。目前宮腔鏡已是診治宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，及早應(yīng)用宮腔鏡治療宮腔粘連，有利于宮腔形態(tài)和子宮內(nèi)膜的修復(fù)[8]。

宮腔鏡下粘連分離只能將粘連部位暫時分離，手術(shù)結(jié)束后，宮腔前后壁相貼，短時間內(nèi)可能再次發(fā)生粘連[9]，尤其是中、重度宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)率高，因此，宮腔粘連術(shù)后預(yù)防宮腔再次粘連，保持正常的月經(jīng)周期，是臨床治療中的難題。雌孕激素序貫療法促進內(nèi)膜生長與修復(fù)療效公認、確切，是常用的預(yù)防宮腔鏡術(shù)后宮腔再粘連的方法。為了得到更好的治療效果，可選擇配合中藥治療。宮腔粘連屬于中醫(yī)的“月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕”等范疇，為瘀滯沖任胞宮，或胞脈空虛沖任血海虧虛所致。宮腔粘連多有宮腔操作史，金刃損傷，胞脈胞絡(luò)為金刃所傷，致腎中精氣虛損，沖任氣血不足，精血俱衰，脈絡(luò)瘀阻，瘀血不盡，新血不生或久病傷腎，胞脈空虛，血海虧虛，即“腎中天癸過少”。需要采用補腎益精，破瘀生血的方法，從根本上改善體內(nèi)腎虛血瘀的病理變化，使機體陰陽平衡、邪祛正存。

綜上所述，宮腔鏡術(shù)后加用中藥及雌孕激素序貫療法預(yù)防宮腔再粘連，治療效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1]Dawood A，Al-Talib A，Tulandi T.Predisposing factorsand treatment outcome of different stages of intrauterineadhesions[J].J Obstet Gynaecol Can，2010，32（8）：767-770.

[2]中華婦產(chǎn)科編委會.婦科內(nèi)鏡操作規(guī)范[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1997：32（5）：267.

[3]陳學(xué)煌.節(jié)育術(shù)與慢性盆腔疼痛[J].實用婦產(chǎn)科雜志，1998，14（6）：292.

[4]劉雪琴.B超監(jiān)護下宮腔鏡診治宮腔粘連的探討[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2（6）：523-525.

[5]牟曉玲.宮腔鏡診治人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)異常臨床研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，35（10）：1591-1593.

[6]李穎，程怡民，黃娜，等.中國人工流產(chǎn)現(xiàn)狀及流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)進展[J].中國婦幼保健，2005，20（2）：243-245.

[7]陳如均，江魚.不孕不育治療學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995：85-87.

[8]成九梅，靳琳，夏恩蘭，等.B超和（或）腹腔鏡監(jiān)護下宮腔鏡診治宮腔粘連108例分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4（1）：55-57.

[9]張丹，夏恩蘭，聶焱.宮腔粘連的介入性超聲診斷及治療[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2002，18（4）：336-337.

（收稿日期：2014-03-21本文編輯：李亞聰）

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1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：宮腔粘連完全分離，宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，內(nèi)膜光滑，兩側(cè)輸卵管開口可見，月經(jīng)恢復(fù)正常；有效：月經(jīng)恢復(fù)，經(jīng)量較術(shù)前增多，但比正常月經(jīng)量少，宮腔形態(tài)基本正常；無效：月經(jīng)未恢復(fù)，宮腔再粘連。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同程度宮腔粘連患者刮宮次數(shù)的比較

Ⅰ度粘連與Ⅱ度粘連患者的刮宮次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），Ⅰ、Ⅱ度粘連與≥Ⅲ度粘連患者的刮宮次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 不同程度宮腔粘連患者刮宮次數(shù)的比較（次，x±s）

與≥Ⅲ度粘連比較，*P<0.05

2.2 不同程度宮頸粘連患者療效的比較

宮腔粘連越嚴(yán)重的患者治愈的機會越低，宮頸粘連程度與患者的治愈率呈正相關(guān)（r=0.32，P=0.01）。所有患者均未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。Ⅰ度粘連與Ⅱ度粘連患者總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），Ⅰ、Ⅱ度粘連與≥Ⅲ度粘連患者的總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 不同程度宮頸粘連患者療效的比較（n）

與≥Ⅲ度粘連比較，*P<0.05

3 討論

子宮內(nèi)膜具有很強的再生能力，完整的基底層是內(nèi)膜再生的基礎(chǔ)。任何引起子宮內(nèi)膜基底層損傷的因素均可影響其再生功能，啟動纖維性修復(fù)而致宮腔粘連形成。宮腔操作手術(shù)是主要高危因素，尤以刮宮術(shù)常見，人工流產(chǎn)術(shù)中擴宮、刮匙或吸頭過度銳利、胚胎排出后負壓過高或過度吸刮等均可造成宮腔粘連的發(fā)生[3]。有文獻報道，90%以上的宮腔粘連由刮宮引起[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，81.95%的人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)異常患者經(jīng)宮腔鏡檢查確診為宮腔粘連，人工流產(chǎn)次數(shù)與宮腔粘連程度呈顯著相關(guān)性，輕、中、重度宮腔粘連患者中人流次數(shù)≥3次的百分比逐漸升高[5]，提示反復(fù)多次的宮腔手術(shù)操作可對子宮內(nèi)膜基底層造成不可逆的破壞，宮腔內(nèi)的子宮內(nèi)膜組織被纖維結(jié)締組織，甚至瘢痕所替代，造成宮壁相互粘連，致難以恢復(fù)宮腔解剖與子宮內(nèi)膜的生理功能。

由于現(xiàn)代社會意識的改變，人們接受宮腔操作的手術(shù)機會越來越多，近年來我國每年的平均人工流產(chǎn)率為29.13‰，且呈逐年上升趨勢[6]。妊娠、創(chuàng)傷（吸、刮宮）和繼發(fā)感染是造成宮內(nèi)粘連的三部曲[7]，因此宮腔粘連發(fā)生頻率越來越高。由宮腔粘連引起的不孕、閉經(jīng)、下腹痛等癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、家庭穩(wěn)定及社會和諧，如能早診斷、早治療，大部分患者均可獲得滿意的治療效果，因此安全、準(zhǔn)確地診治宮腔粘連顯得尤為重要。

過去診斷宮腔粘連常采用子宮輸卵管碘油造影、B超檢查、子宮探針等作出診斷，但準(zhǔn)確度較差，使患者產(chǎn)生巨大的痛苦；治療上，主要通過宮腔探針、擴宮條等進行機械性分離、B超下灌注擴張術(shù)以及球囊擴張術(shù)，因均未能直視宮腔操作，故具有較大的盲目性，很可能進一步損傷子宮內(nèi)膜；隨著宮腔鏡在臨床中的廣泛應(yīng)用，對于宮腔粘連不僅能夠在直視下作出準(zhǔn)確診斷，而且能對粘連的部位、范圍、程度以及組織類型作出估計，對比過去診治宮腔粘連的方法，宮腔鏡具有不可替代的優(yōu)勢，因為其在診斷絕大部分宮腔粘連時，可進行機械性分離且定位準(zhǔn)確，可最大程度地避免損傷正常的子宮內(nèi)膜，減少再次粘連的機會，避免了宮腔粘連治療失敗，減少了患者的痛苦。目前宮腔鏡已是診治宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，及早應(yīng)用宮腔鏡治療宮腔粘連，有利于宮腔形態(tài)和子宮內(nèi)膜的修復(fù)[8]。

宮腔鏡下粘連分離只能將粘連部位暫時分離，手術(shù)結(jié)束后，宮腔前后壁相貼，短時間內(nèi)可能再次發(fā)生粘連[9]，尤其是中、重度宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)率高，因此，宮腔粘連術(shù)后預(yù)防宮腔再次粘連，保持正常的月經(jīng)周期，是臨床治療中的難題。雌孕激素序貫療法促進內(nèi)膜生長與修復(fù)療效公認、確切，是常用的預(yù)防宮腔鏡術(shù)后宮腔再粘連的方法。為了得到更好的治療效果，可選擇配合中藥治療。宮腔粘連屬于中醫(yī)的“月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕”等范疇，為瘀滯沖任胞宮，或胞脈空虛沖任血海虧虛所致。宮腔粘連多有宮腔操作史，金刃損傷，胞脈胞絡(luò)為金刃所傷，致腎中精氣虛損，沖任氣血不足，精血俱衰，脈絡(luò)瘀阻，瘀血不盡，新血不生或久病傷腎，胞脈空虛，血海虧虛，即“腎中天癸過少”。需要采用補腎益精，破瘀生血的方法，從根本上改善體內(nèi)腎虛血瘀的病理變化，使機體陰陽平衡、邪祛正存。

綜上所述，宮腔鏡術(shù)后加用中藥及雌孕激素序貫療法預(yù)防宮腔再粘連，治療效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-03-21本文編輯：李亞聰）

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