吻合口位置對低位直腸癌患者保肛術(shù)后肛門功能恢復(fù)的影響

鄧海權(quán)

過去低位直腸癌不管臨床分期及腫瘤大小均進(jìn)行Miles手術(shù)及腹部永久性結(jié)腸造口，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[1]。我國低位直腸癌及年輕患者比例高于西方，因此保留肛門手術(shù)也更容易被患者接受[2]。但保肛手術(shù)術(shù)后部分患者肛門功能恢復(fù)差，本組研究的目的是探討吻合口位置對低位直腸癌患者保肛術(shù)后肛門功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月-2012年2月本院診治的120例低位直腸癌手術(shù)患者為研究對象，其中男性72例，女性48例，年齡29～72歲，中位數(shù)年齡57.8歲。腫瘤分期為T0～T2。根據(jù)吻合口位置距肛緣距離將患者分為3組：A組距離≤3.0 cm，B組距離>3.0～5.0 cm，C組距離>5.0 cm。選擇60例非直腸癌患者為對照組，其中橫結(jié)腸癌32例，胃癌28例。120例低位直腸癌患者手術(shù)方式為直腸癌低位前切除及經(jīng)括約肌間切除術(shù)(ISR)。

1.2 評估指標(biāo)

比較各組患者術(shù)后肛門功能的改變，于術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月及術(shù)后1年檢測肛管縮榨壓、平均靜息壓及最大靜息壓。采用Wexner評分進(jìn)行肛門功能評估，評分越高，患者肛門失禁越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行，計數(shù)資料采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料2組間采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05.

2 結(jié)果

2.1 各組間肛管縮榨壓、平均靜息壓及最大靜息壓比較

術(shù)后3個月肛管縮榨壓、平均靜息壓及最大靜息壓，A組、B組及C組均顯著低于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后6個月各組檢測值比術(shù)后3個月顯著提高(P<0.05)；術(shù)后1年B組及C組檢測值接近術(shù)前(P>0.05)，但A組平均靜息壓及最大靜息壓仍顯著低于術(shù)前(P<0.05)，見表1。

表1 各組間肛管縮榨壓、平均靜息壓及最大靜息壓比較

2.2 各組間Wexner評分比較

術(shù)后3個月、6個月及1年A組、B組及C組Wexner評分逐漸降低(P<0.05)，且各組間比較差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組間Wexner評分比較(分，

2.3 2組吻合口瘺發(fā)生率比較

A組、B組及C組吻合口瘺發(fā)生率分別為27.8%(5/18)、7.1%(3/42)、1.7%(1/16)，經(jīng)χ2檢驗證實，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

近年來我國直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢，由于低位直腸癌在我國發(fā)病率較高，因此保肛手術(shù)在各臨床單位應(yīng)用日益廣泛。降低直腸癌復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵是直腸系膜的切除范圍，而不是遠(yuǎn)側(cè)切端的長度，因此在嚴(yán)格遵循腫瘤根治性原則基礎(chǔ)上進(jìn)行保肛手術(shù)是切實可行的[3]。目前對于吻合口位置與患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)之間的關(guān)系受到關(guān)注，有研究認(rèn)為吻合口位置越低患者生活質(zhì)量越差，也有研究認(rèn)為超低位吻合仍是可行的。

本組研究表明：A組患者肛門功能恢復(fù)受到影響較為明顯，術(shù)后1年經(jīng)訓(xùn)練后仍未能恢復(fù)正常，平均靜息壓及最大靜息壓仍顯著低于術(shù)前(P<0.05)。而C組患者肛門功能恢復(fù)最為理想，接近正常，B組患者肛門功能恢復(fù)較為理想。A組3例患者術(shù)后1年仍無法辨別液體及氣體，當(dāng)液體至肛周皮膚時才有感覺，而B組及C組患者則無此表現(xiàn)。正常肛門的生理功能依賴于肛提肌功能、肛門括約肌及盆腔植物神經(jīng)功能的完整，直腸癌保肛手術(shù)由于上述功能受到損傷而影響患者的排便功能[4-5]。A組患者吻合口位置低，上述功能受損程度相對嚴(yán)重，因此臨床肛門功能恢復(fù)更差。肛管靜息壓是患者在安靜狀態(tài)下的肛管內(nèi)壓力，主要體現(xiàn)肛門內(nèi)括約肌張力，是調(diào)控排便的主要因素，括約肌及骨盆底神經(jīng)的損傷都會影響其檢測值[6]。低位結(jié)腸癌保肛手術(shù)吻合位置低，難免會損傷內(nèi)括約肌，因此術(shù)后3組均出現(xiàn)不同程度的靜息壓降低。肛管縮榨壓是外括約肌收縮能力的體現(xiàn)[7]，由于保肛手術(shù)不會對外括約肌帶來嚴(yán)重影響，因此3組患者術(shù)后1年檢測均接近正常。直腸保留長度及肛管的完整性是決定保肛手術(shù)患者術(shù)后肛門功能的主要因素，低位保肛手術(shù)患者術(shù)中大部分直腸被切除，肛門功能短期受損，對糞便的儲存及排便反射均受到影響，因此術(shù)后3個月肛管縮榨壓、平均靜息壓、最大靜息壓及Wexner評分均受到顯著影響，但術(shù)后6個月即有了明顯恢復(fù)。目前對于低位直腸癌手術(shù)切除范圍為腫瘤遠(yuǎn)端腸管的1～2 cm，且病理檢測切緣為陰性，在符合此前提下術(shù)中應(yīng)盡量保留正常腸管。本組采用了ISR手術(shù)，該術(shù)式對于腫瘤距離肛緣<5 cm者，可通過手術(shù)切除直腸壁增厚的肛管內(nèi)括約肌獲得足夠切緣而達(dá)到根治效果[8-9]。

本組結(jié)果還顯示：A組、B組及C組吻合口瘺發(fā)生率依次降低(P<0.05)，結(jié)果表明吻合口位置越低吻合口瘺發(fā)生率越高。發(fā)生吻合口瘺的主要原因是吻合部位供血不足、局部張力過大及吻合困難等[10]。直腸癌手術(shù)患者由于術(shù)中要求直腸系膜全切除，所以吻合口供血不足，而低位切除吻合口處張力過大，造成吻合口瘺發(fā)生幾率增高。

綜上所述，低位直腸癌行保肛術(shù)患者吻合口位置與患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)關(guān)系密切，肛緣距離吻合口位置超過5 cm者術(shù)后肛門功能恢復(fù)最為理想。

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