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    放療體膜參考點(diǎn)放置技巧對(duì)胸腹部腫瘤首次擺位的影響

    2014-09-12 12:47:42莊建發(fā)周立麗陳大朝
    實(shí)用癌癥雜志 2014年4期
    關(guān)鍵詞:體膜通過(guò)率移位

    莊建發(fā) 周立麗 唐 婭 陳大朝

    胸腹部腫瘤較為常見(jiàn),調(diào)強(qiáng)放療為其主要的治療手段在之一。而調(diào)強(qiáng)對(duì)其擺位精度有著嚴(yán)格的要求。胸腹部腫瘤由于受呼吸、器官運(yùn)動(dòng)等引起的靶區(qū)、器官和組織相對(duì)位移擴(kuò)大[1]。這就導(dǎo)致患者相對(duì)于頭頸部腫瘤在首次治療的時(shí)候需要耗費(fèi)較多的時(shí)間去驗(yàn)證和調(diào)整中心。而對(duì)于部分胸腹部腫瘤患者由于腹脹、平躺呼吸困難等各種原因,長(zhǎng)時(shí)間的體膜束縛固定是極其痛苦的。我們?cè)诠ぷ髦胁捎靡环N較為簡(jiǎn)易的,通過(guò)實(shí)踐確實(shí)可行的方法,一定程度上減少首次擺位誤差和提高首次擺位通過(guò)率,減少首次擺位時(shí)間從而減輕患者痛苦,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 病例選擇

    選取本科室近3個(gè)月收治的胸腹部腫瘤患者50例作為實(shí)驗(yàn)組,男女各25例,其中食管癌13例,肺癌8例,肝癌和胃癌各6例,直腸及宮頸癌各7例,其他3例。另選取之前未采取新方法放置鉛點(diǎn)的胸腹部患者50例作為對(duì)照組,性別例數(shù)和病種分布同實(shí)驗(yàn)組?;颊呔捎醚雠P位進(jìn)行體膜固定和CT掃描,制作體膜時(shí)要求患者盡可能減小呼吸幅度,雙手上舉抱頭,避免體膜和皮膚無(wú)法緊貼。

    1.2 基礎(chǔ)設(shè)備

    醫(yī)科達(dá)Precise直線加速器,三維適形計(jì)劃系統(tǒng)TPS為CMSXIO4.64版本,配備LAP激光定位燈的西門(mén)子模擬CT、醫(yī)院圖像工作站(PACS)、模擬定位機(jī)及常規(guī)的人體固定設(shè)備等。

    1.3 方法與內(nèi)容

    傳統(tǒng)放療流程為患者在CT室或者模擬定位機(jī)室制作體膜,根據(jù)腫瘤大致位置,通過(guò)激光定位燈設(shè)置一個(gè)Mark點(diǎn),貼上鉛點(diǎn)并掃描,將所得圖像通過(guò)局域網(wǎng)傳輸至物理計(jì)劃室,利用TPS將Mark點(diǎn)和Iso的坐標(biāo)關(guān)聯(lián)起來(lái),兩坐標(biāo)移位數(shù)據(jù)作為首次擺位驗(yàn)證治療中心時(shí)的移位依據(jù)。在工作中,通過(guò)患者近期的影像資料和PACS的測(cè)距功能,以及激光定位燈的數(shù)字化移位,將Mark點(diǎn)與Iso的移位“提前”到CT掃描前。具體方法為:在PACS打開(kāi)患者近期的影像資料,選取一些受呼吸和體位影響較小并能在體表上觸摸到的骨性標(biāo)記(如胸骨角切跡、髂前上棘)作為參考點(diǎn),并由主管醫(yī)生和物理師大致確定腫瘤放療中心的位置,然后測(cè)出兩點(diǎn)在x、y、z方向上的移位數(shù)據(jù)并記錄。患者體膜制作完畢時(shí),先將定位激光燈中心移至骨性標(biāo)記,然后利用之前所得移位數(shù)據(jù),在移位后的激光中心貼上鉛點(diǎn)進(jìn)行層厚為5 mm的CT掃描,而放置鉛標(biāo)記點(diǎn)應(yīng)該在網(wǎng)膜完全冷卻塑形固定后進(jìn)行,以免受熱脹冷縮影響產(chǎn)生標(biāo)記誤差[2]。圖像傳輸至物理計(jì)劃室由物理師制定計(jì)劃。

    1.4 擺位誤差數(shù)據(jù)的采集

    首次治療技師按照標(biāo)記點(diǎn)固定好體膜后,應(yīng)用醫(yī)科達(dá)Precise機(jī)器配套的非晶硅平板探測(cè)器拍攝0°和90°正側(cè)位圖像,劑量為2MU,6MV雙曝光模式。物理師在EPID圖像和DRR圖像上描繪同部位的骨性解剖標(biāo)記。應(yīng)用工作站上的ELEKTA IVIVE GT軟件由醫(yī)師、物理師、技師三人同時(shí)進(jìn)行解剖結(jié)構(gòu)匹對(duì)與誤差分析,得到各患者在x、y、z方向上的平移量即首次擺位誤差數(shù)據(jù)并記錄。x、y、z方向上均采用胸腹部<5 mm,頭頸部<3 mm的標(biāo)準(zhǔn)。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組x、y、z坐標(biāo)一致性的對(duì)比

    物理師在制定放療計(jì)劃時(shí),在不違反Iso定位原則的情況下,調(diào)整Iso的坐標(biāo)使之盡量與Mark點(diǎn)一致,實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組Mark點(diǎn)和Iso空間坐標(biāo)一致性的次數(shù)對(duì)比,由表1可見(jiàn),實(shí)驗(yàn)組在首次擺位EPID驗(yàn)證中心時(shí)在x、y、z 方向上不用移動(dòng)的次數(shù)明顯多于對(duì)照組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組首次擺位誤差和通過(guò)率對(duì)比

    實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組在首次擺位EPID驗(yàn)證中心時(shí)的擺位誤差,經(jīng)統(tǒng)計(jì)x和y特別是y方向上差異顯著(P<0.05),z方向上兩組擺位誤差無(wú)明顯差異(P>0.05),首次擺位通過(guò)率兩組也有差異(P<0.05),見(jiàn)表2。

    表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組Mark點(diǎn)和Iso空間坐標(biāo)一致性的次數(shù)對(duì)比/次

    表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組首次擺位誤差的對(duì)比

    3 討論

    調(diào)強(qiáng)是當(dāng)今放療主流手段,它可減少靶區(qū)周圍正常組織器官的放射損傷,提高腫瘤區(qū)照射劑量,增加腫瘤的局部控制率[3]。調(diào)強(qiáng)放療成功在于放療計(jì)劃能否準(zhǔn)確實(shí)施,治療時(shí)影響放療最大的因素就是擺位誤差,包括x、y、z方向的誤差和3個(gè)方向的旋轉(zhuǎn)誤差。擺位誤差很可能會(huì)改變治療計(jì)劃設(shè)計(jì)階段所規(guī)定的劑量大小及其相應(yīng)的劑量分布,使腫瘤區(qū)得不到足夠的劑量,產(chǎn)生局部復(fù)發(fā)或正常組織受到過(guò)高的劑量輻射,導(dǎo)致并發(fā)癥的增加[4]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,旋轉(zhuǎn)誤差對(duì)靶區(qū)劑量的改變很小,可以忽略[5],故本文不討論旋轉(zhuǎn)誤差。

    本科室由于地處經(jīng)濟(jì)較為落后的地區(qū),大部分人對(duì)健康相對(duì)不重視,缺乏健康體檢意識(shí),當(dāng)發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)往往是晚期伴轉(zhuǎn)移,對(duì)病情治療帶來(lái)較大的困難。胸腹部腫瘤在晚期常常伴隨著平躺呼吸困難、腹脹等其他癥狀,在治療時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)因無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間體膜固定帶來(lái)的痛苦而中斷治療,影響腫瘤的治療效果。對(duì)于這類患者了除了采用本文提及的方法提高首次擺位通過(guò)率外,我們還要求技師熟練操作機(jī)器,確保擺位精度的前提下以最快的速度完成擺位,也應(yīng)該根據(jù)患者不同的體型、位置、擺位要求靈活的制作和改進(jìn)現(xiàn)有的擺位腹板最大限度提高患者舒適度體驗(yàn),減少擺位誤差[6]。

    標(biāo)記點(diǎn)應(yīng)該距離靶區(qū)中心位置越近越好[1]。我們?cè)陂L(zhǎng)期工作中觀察并結(jié)合技師的工作體會(huì)得出一個(gè)結(jié)論:在其他條件一樣的情況下,Mark點(diǎn)和Iso和坐標(biāo)一致的話,首次擺位通過(guò)率明顯高于要移位的患者。該方法具有的優(yōu)點(diǎn)有:①工作量提升并不大,醫(yī)生可以在查看患者影像資料時(shí)順便和物理師完成測(cè)距;②患者來(lái)科室前往往是先做過(guò)CT等檢查的,并不會(huì)帶來(lái)額外的檢查費(fèi)用;③設(shè)備要求不高,具有測(cè)距功能的圖像工作站和激光定位燈相對(duì)于IGRT、CBCT等高端設(shè)備在國(guó)內(nèi)具有普及度。而實(shí)行此方法帶來(lái)的效果也是明顯的:①某種程度上大大縮短技師在首次擺位耗費(fèi)的時(shí)間,提高工作效率,特別是對(duì)于一些患者較多的單位更是如此;②減少患者痛苦。當(dāng)然,并不是所有患者都能做到Mark和Iso在x、y、z方向上坐標(biāo)一致,但絕大多數(shù)也能做到在3個(gè)方向上實(shí)現(xiàn)1個(gè)或者2個(gè)坐標(biāo)一致,我們認(rèn)為該情況下某種程度上也是能提高首次擺位的通過(guò)率。

    綜上所述,調(diào)強(qiáng)放療采用本文提及的技巧放置參考點(diǎn)操作簡(jiǎn)易,設(shè)備要求不高,但帶來(lái)效益明顯,值得推廣。

    [1] 胡逸民.腫瘤放射物理學(xué)〔M〕.北京:原子能出版社,1999:613-615.

    [2] 應(yīng)惟良,曹舜翔.胸部放療靶區(qū)體位固定的臨床觀察〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2013,28(2):197-198.

    [3] Uematsu M,Shioda A,Tahara K,et al. Focal,high dose,and fractionated modified stereotactic radiation therapy for lung carcinoma patients:a preliminary experience〔J〕.Cancer,1998,82(6):1062-1070.

    [4] 殷蔚伯,谷銑之.腫瘤放射治療學(xué)〔M〕.第3版.中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2002:245-247.

    [5] Fu W,Yang Y,Li X,et al.Dosimetric effects of patient rotational setup errors on prostate IMRT treatments〔J〕.Phys Med Biol,2006,51 (20):5321-5331.

    [6] 賴建軍,唐榮軍,李夏東,等.自制腫瘤放療俯臥位腹板臨床應(yīng)用分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志,2013,30(1):3845-3847,3889.

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