纖維支氣管鏡在肺癌患者術(shù)前雙腔氣管導(dǎo)管定位中的應(yīng)用

譚蓉丹 江 莉 姚 東 鄭康燕

肺癌患者外科手術(shù)行雙腔支氣管導(dǎo)管插管要求定位準(zhǔn)確，做到迅速、氣管插管反應(yīng)小[1]。雙腔支氣管導(dǎo)管插管的準(zhǔn)確定位是插管效果的關(guān)鍵所在，目前臨床上主要有纖維支氣管鏡引導(dǎo)下行雙腔支氣管導(dǎo)管插管以及傳統(tǒng)的聽(tīng)診法定位插管[2]。本研究對(duì)80例患者分別采用了傳統(tǒng)聽(tīng)診定位法和纖維支氣管鏡定位法，比較兩種方法的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院2012年2月至2013年2月行雙腔支氣管導(dǎo)管插管的肺癌手術(shù)患者中選取80例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。觀察組：男性20例，女性20例；年齡24～62歲，平均(39.1±10.2)歲；體重43～78 kg，平均(53.4±5.6)kg；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)12例。對(duì)照組：男性22例，女性18例；年齡21～67歲，平均(40.6±9.5)歲；體重46～80 kg，平均(55.3±6.9)kg；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)10例。兩組患者在性別、年齡、體重、病情方面差異不大(P>0.05)，具有良好的可比性。所有患者或其委托人均簽署知情同意書，對(duì)于本研究表示支持，患者均不存在氣管或支氣管畸形等難以插管的情況。

1.2 麻醉方法

采用靜吸復(fù)合全身麻醉。采用咪唑安定0.03～0.05 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg,丙泊酚2～3 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.1～0.2 mg/kg誘導(dǎo)麻醉；2.0%～2.5%七氟醚吸入、芬太尼、羅庫(kù)溴銨間斷注射維持麻醉。

1.3 插管方法

所有操作均由同一位醫(yī)生完成。對(duì)照組采用常規(guī)聽(tīng)診法插管。插管完成后在纖維支氣管鏡下進(jìn)行精確定位。觀察組在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下行雙腔支氣管導(dǎo)管插管。當(dāng)支氣管導(dǎo)管通過(guò)聲門后，調(diào)整其使之處于正位且深度大約為距門齒21～23 cm處。助手協(xié)助固定導(dǎo)管，將纖維支氣管鏡插入左支氣管，看見(jiàn)器官隆突后是纖維支氣管鏡進(jìn)入左支氣管。將雙腔支氣管導(dǎo)管順著纖維支氣管鏡滑入左支氣管，遇到阻力后退出纖維支氣管鏡，向藍(lán)色套囊充氣。隨后，將纖維支氣管鏡從雙腔支氣管導(dǎo)管插入，若視野里同時(shí)出現(xiàn)氣管隆突和右支氣管開(kāi)口，且左支氣管內(nèi)充氣藍(lán)色套囊在隆突的下方，雙腔支氣管定位成功。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者插管一次成功率、支氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)后準(zhǔn)確定位所需的時(shí)間以及術(shù)后氣管插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，并對(duì)兩組患者插管后雙肺通氣(DLV)、單肺通氣(OLV)的氣道峰壓(Peak)及胸肺順應(yīng)性(CT)進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插管成功率以及定位時(shí)間比較

對(duì)照組40例患者采用聽(tīng)診法插管后經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，一次定位準(zhǔn)確23例，一次成功率為57.5%；觀察組40例均定位準(zhǔn)確，一次成功率為100%，兩組比較差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.59，P<0.01)。觀察組定位時(shí)間為(60.2±18.2)s，對(duì)照組定位時(shí)間為(88.5±16.3)s，觀察組定位時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.33，P<0.01)。

2.2 兩組患者單肺通氣SpO2變化情況

兩組患者單肺通氣30 min、45 min時(shí)，兩組SpO2低于96%的例數(shù)比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；60 min時(shí)，觀察組SpO2低于96%的例數(shù)顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組單肺通氣時(shí)SpO2低于96%的例數(shù)比較(例，%)

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

對(duì)照組患者中有7例主訴咽喉疼痛，2例出現(xiàn)聲音嘶??；觀察組患者中僅有2例主訴咽喉疼痛，無(wú)其它相關(guān)并發(fā)癥，兩組間比較差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

2.4 兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

觀察組DLV及OLV均見(jiàn)Peak低于對(duì)照組，CT高于對(duì)照組，兩組間比較差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

胸外科手術(shù)治療需要全身麻醉并氣管插管進(jìn)行呼吸支持。雙腔支氣管導(dǎo)管準(zhǔn)確定位是保證肺通氣，防止患者出現(xiàn)缺氧癥狀的基礎(chǔ)[3-4]。目前，臨床上主要有聽(tīng)診定位法以及纖維支氣管鏡定位2種方法。

傳統(tǒng)的聽(tīng)診定位法插管單純依靠人聽(tīng)診，所得的結(jié)果受人主觀因素的影響[5]，存在較大的盲目性，因而一次成功率較低，本組研究中對(duì)照組一次成功率僅為57.5%。本次研究中，采用傳統(tǒng)定位法插管后，采用纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)，雙腔支氣管導(dǎo)管插管定位不準(zhǔn)確主要是插入過(guò)深，這可能與支氣管的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。雙腔支氣管導(dǎo)管的直徑小于大部分成年人的主支氣管直徑，在無(wú)法直視僅憑操作者感覺(jué)的條件下，導(dǎo)管往往會(huì)直接進(jìn)入遠(yuǎn)端較細(xì)的部分或下一級(jí)支氣管。操作者在感覺(jué)到阻力時(shí)，導(dǎo)管已經(jīng)進(jìn)入較深的位置。有研究指出[6-8]，如果沒(méi)有纖維支氣管鏡定位，插管者在感覺(jué)到阻力后將導(dǎo)管回退0.8 cm左右，可提高插管定位的準(zhǔn)確性。

纖維支氣管鏡的臨床應(yīng)用為雙腔支氣管導(dǎo)管插管的定位提供了重要的技術(shù)保障[9-10]。在纖維支氣管鏡的明視下，操作者可清除地觀察支氣管的解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)位置可調(diào)整雙腔支氣管導(dǎo)管的位置，保證了插管定位的準(zhǔn)確性，本組研究中，觀察組40例患者采用纖維支氣管鏡下插管一次成功率達(dá)到100%，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)聽(tīng)診定位法的57.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在纖維支氣管鏡下進(jìn)行雙腔氣管導(dǎo)管定位的另一大優(yōu)勢(shì)定位時(shí)間短，本組研究中，觀察組從導(dǎo)管進(jìn)入支氣管到準(zhǔn)確定位只用了(60.2±18.2)s，顯著優(yōu)于對(duì)照組(88.5±16.3)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。準(zhǔn)確的定位能有效保證手術(shù)過(guò)程中患者的供氧，本組研究中，單肺通氣60 min后，觀察組SpO2低于96%的例數(shù)僅為1例，顯著少于對(duì)照組的7例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，充足的供養(yǎng)是患者術(shù)中減小損傷以及術(shù)后快速恢復(fù)的保障。傳統(tǒng)聽(tīng)診定位需要反復(fù)應(yīng)用聽(tīng)診器，不可避免地會(huì)導(dǎo)致操作時(shí)間的延長(zhǎng)。纖維支氣管鏡下進(jìn)行雙腔支氣管導(dǎo)管插管減少了定位所需時(shí)間，其高定位準(zhǔn)確率減少了插管對(duì)氣道粘膜的損傷，從而減少了咽喉疼痛和聲音嘶啞等插管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[11-15]。本組研究中，40例對(duì)照組患者中有7例主訴咽喉疼痛，2例出現(xiàn)聲音嘶??；40例觀察組患者中僅有2例主訴咽喉疼痛，無(wú)其它相關(guān)并發(fā)癥，兩組之間差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，維支氣管鏡在神經(jīng)外科患者術(shù)前雙腔氣管導(dǎo)管定位的應(yīng)用中具有重要作用，克服了傳統(tǒng)聽(tīng)診定位法插管的盲目性和主觀性，提高了插管的成功率，減少了插管所需的時(shí)間，減輕了對(duì)患者氣道的損傷，降低了氣管插管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，具有極高的應(yīng)用價(jià)值。

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