連續(xù)性血液凈化補(bǔ)充氨基酸對(duì)危重癥患者血清氨基酸譜和細(xì)胞免疫功能的影響

李科慧 周紅衛(wèi) 史應(yīng)龍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化部，廣西 南寧 530021)

連續(xù)性血液凈化(CBP)的應(yīng)用使得合并急性腎衰竭(ARF)的重癥患者病死率明顯下降。CBP不僅能夠支持腎臟等器官的功能，還可以重塑重癥患者的內(nèi)環(huán)境平衡，使?fàn)I養(yǎng)支持、液體治療和藥物應(yīng)用等治療手段能夠進(jìn)行。然而，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，特別是小分子的營(yíng)養(yǎng)素如氨基酸可以通過濾器丟失，加上患者蛋白質(zhì)分解增加，機(jī)體處于明顯的負(fù)氮平衡，可導(dǎo)致免疫功能和抗感染能力明顯受損〔1〕。本研究探討CBP治療危重癥患者補(bǔ)充氨基酸對(duì)血清氨基酸譜和細(xì)胞免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2011年9月至2012年2月我院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的合并ARF的多器官功能障礙綜合征(MODS)患者20例，男15例，女5例，年齡18～75歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合MODS〔2〕及ARF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)：無血容量不足，尿量<20 ml/h持續(xù)6 h以上，利尿劑治療后尿量不增多，或Scr>176.8 μmol/L；②初次接受CBP治療；③未用激素、免疫球蛋白、免疫抑制劑等影響機(jī)體免疫功能的藥物；④除外腫瘤及自身免疫性疾病等對(duì)免疫功能影響的疾病。所有患者均采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，其余治療均按重癥治療常規(guī)無差異。根據(jù)患者在CBP治療過程中是否加用氨基酸分為CBP組和CBP+氨基酸組。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、體重及氮平衡狀態(tài)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的基本情況

1.2治療方法

1.2.1CBP方式 兩組患者均采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)方式，連續(xù)治療24 h，置換量為80 ml·kg-1·h-1，置換液以前、后稀釋相結(jié)合的方法輸入。血流量180～200 ml/min，脫水量依據(jù)患者具體病情設(shè)置。

1.2.2血管通路和濾器 采用Seldinger法穿刺股靜脈留置臨時(shí)性抗感染中心靜脈單針雙腔導(dǎo)管(美國(guó)ARROW公司)，床邊血濾機(jī)為Aquarius機(jī) (百特公司)，血濾器為 AV600S(膜面積1.4 m2，聚砜膜，費(fèi)森尤斯公司)。

1.2.4抗凝方式 根據(jù)患者病情而定，凝血功能正常、無出血傾向者常規(guī)全身肝素化抗凝；有輕度出血傾向者采用小劑量肝素追加1.5～3 mg/h；嚴(yán)重出血傾向、有活動(dòng)性出血、手術(shù)或心肺復(fù)蘇后患者采用無肝素透析。

1.2.5營(yíng)養(yǎng)支持方案 所有患者均采用完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，熱量支持為146 kJ·kg-1·d-1，CBP +氨基酸組熱量組成含氨基酸、葡萄糖、脂肪乳等，氨基酸量為2.5 g·kg-1·d-1，其中谷氨酰胺(華瑞公司，商品名力肽)為0.3 g·kg-1·d-1；CBP 組全為非蛋白氮熱量。營(yíng)養(yǎng)液無菌條件下裝入3 L袋混勻，從頸內(nèi)或鎖骨下靜脈勻速24 h給予。復(fù)方氨基酸(18 AA -Ⅱ)(華瑞公司，商品名樂凡命)成分組成：每1 000 ml(11.4%)含L-丙氨酸16.3 g，L -精氨酸11.2 g，L-天冬氨酸3.3 g，L -胱氨酸200 mg，L-谷氨酸5.7 g，甘氨酸7.9 g，L-組氨酸6.8 g，L-異亮氨酸5.7 g，L -亮氨酸7.9 g，L-醋酸賴氨酸12.7 g，L-蛋氨酸5.7 g，L-苯丙氨酸7.9 g，L -脯氨酸6.8 g，L-絲氨酸4.5 g，L-蘇氨酸5.7 g，L-色氨酸1.9 g，L-酪氨酸300 mg，L-纈氨酸7.3 g，總氨基酸114 g。

1.3研究方法

1.3.1標(biāo)本采集 于 CBP 前及治療24 h時(shí)采集，采集標(biāo)本前設(shè)定超濾速度為0減慢血流速度至50 ml/min維持10 s，停止血泵，于20 s內(nèi)從動(dòng)脈端抽取血標(biāo)本。

1.3.2標(biāo)本檢測(cè) 應(yīng)用日7170型全生化分析儀檢測(cè)白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、血清肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)；COULTER EPICS XL流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+/CD8+值。

1.3.3PMN 吞噬功能檢測(cè)〔3〕將患者抗凝全血與白色葡萄球菌菌液混勻，37 ℃ 培養(yǎng)30 min后涂片，甲醇固定，瑞氏染色，油鏡下觀察100個(gè) PMN。PMN 吞噬率(%)=吞噬細(xì)菌的 PMN 數(shù)/100個(gè)PMN數(shù)×100%，PMN 吞噬指數(shù)=100個(gè)PMN吞噬的細(xì)菌總數(shù)/100個(gè)PMN數(shù)。

1.3.4血清氨基酸譜檢測(cè) 經(jīng)L-8800 氨基酸譜自動(dòng)檢測(cè)儀分析測(cè)定。

1.3.5急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHE) 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)〔4〕。

2 結(jié) 果

2.1CBP中補(bǔ)充氨基酸對(duì)血清氨基酸譜的影響 兩組間患者治療前所有血清游離氨基酸濃度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CBP治療后，CBP組中所有氨基酸均降低，除亮氨酸外的必需氨基酸、丙氨酸、谷氨酰胺、精氨酸較治療前的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CBP+氨基酸組中所有氨基酸濃度均較治療前升高(P<0.05)，且所有必需氨基酸、谷氨酸、谷氨酰胺、精氨酸濃度均高于CBP組(P<0.05)。見表2。

2.2CBP中補(bǔ)充氨基酸對(duì)營(yíng)養(yǎng)、生化指標(biāo)的影響 兩組患者CBP治療前PA、ALB、SCr及BUN均無差異(P>0.05)；治療后CBP組PA、ALB均降低(P<0.05)；CBP+氨基酸組PA、ALB均升高(P<0.05)；CBP治療后，兩組患者SCr、BUN均下降(P<0.05)，但兩組間比較無差異(P>0.05)。見表3。

2.3CBP中補(bǔ)充氨基酸對(duì)細(xì)胞免疫功能及APACHEⅡ分值的影響 兩組患者治療前 CD4+/CD8+、PMN 吞噬率、吞噬指數(shù)及APACHEⅡ分值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者CD4+/CD8+、PMN吞噬率及吞噬指數(shù)均升高(P<0.05)；且CBP+氨基酸組升高更顯著(P<0.05)；治療后兩組患者APACHEII分值均下降(P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 患者治療前后血清游離氨基酸濃度比較

表3 患者治療前后PA、ALB、SCr、BUN、細(xì)胞免疫指標(biāo)、APACHEⅡ分值比較

3 討 論

CBP可緩慢平穩(wěn)清除體內(nèi)水分，清除炎性介質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境及免疫狀態(tài)，是目前治療MODS的有效手段。但CBP時(shí)營(yíng)養(yǎng)成分如氨基酸和蛋白質(zhì)的丟失使得患者原本代謝異常的情況更加復(fù)雜，很容易造成營(yíng)養(yǎng)不良等代謝并發(fā)癥，使感染性并發(fā)癥及死亡率增加，嚴(yán)重影響患者預(yù)后〔4〕。目前尚無專門指標(biāo)評(píng)價(jià)CBP患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，仍主要應(yīng)用血清Alb、PA等。血清Alb是反映患者體內(nèi)蛋白質(zhì)儲(chǔ)藏常用的生化參數(shù)。對(duì)血液透析患者的研究顯示，Alb濃度與患者死亡率密切相關(guān)，Alb濃度在30～35 g/L者的死亡可能性比濃度在40～45 g/L者高數(shù)倍。PA的半衰期僅為2 d，可作為血濾相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良的一個(gè)早期指標(biāo)。當(dāng)PA<0.3 g/L提示存在營(yíng)養(yǎng)不良。此類生化指標(biāo)臨床應(yīng)用廣泛、容易測(cè)量。

通常情況下，體內(nèi)存在著一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的游離氨基酸庫(kù)，即指機(jī)體細(xì)胞內(nèi)外的游離氨基酸的總含量。血液游離氨基酸占機(jī)體氨基酸庫(kù)的1%～6%，它能反映機(jī)體游離氨基酸的變化〔5〕。測(cè)定血漿游離氨基酸的含量可以反映患者體內(nèi)氨基酸代謝的變化。血液透析治療后，血漿游離氨基酸顯著丟失是大家的共識(shí)，但CBP患者血清游離氨基酸譜的相關(guān)研究罕見。目前重癥患者常用的是高通量濾器，其篩選半徑為20 000～40 000。而氨基酸平均相對(duì)分子質(zhì)量為145，因此，全部氨基酸可以自由地進(jìn)出半透膜。濾器通過血液丟失氨基酸量取決于機(jī)體血漿氨基酸濃度及置換量的大小，而不取決于氨基酸分子大小或相對(duì)分子質(zhì)量?？傮w來說，通過CBP丟失的氨基酸量約6～15 g/d，若 CBP 置換量增大，丟失量可高達(dá)30 g/d〔6〕。

負(fù)氮平衡可以惡化合并ARF重癥患者的預(yù)后，在不加重氮質(zhì)血癥的前提下為機(jī)體提供充足的熱量和氮量，可明顯改善患者的負(fù)氮平衡，促進(jìn)傷口、創(chuàng)面愈合和提高機(jī)體對(duì)感染的抵抗力，減少或延遲無尿型ARF對(duì)CBP的依賴，最終降低病死率，改善預(yù)后。目前，對(duì)于進(jìn)行CBP的患者應(yīng)給予多少的氨基酸并無一個(gè)明確的推薦意見。根據(jù)美國(guó)部分專家意見，對(duì)于危重伴高分解代謝嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者，進(jìn)行CBP時(shí)氨基酸的劑量從1.2～2.5 g·kg-1·d-1不等，CBP 能很好控制氮質(zhì)血癥，因此更多的攝入氨基酸而不會(huì)導(dǎo)致氮質(zhì)血癥惡化〔7〕。Bellomo等〔8〕通過研究認(rèn)為 ARF 的患者在 CBP 治療時(shí)補(bǔ)充氨基酸2.5 g·kg-1·d-1既可以提高正氮平衡又可有效控制氮質(zhì)血癥。Scheinkestel等〔9〕發(fā)現(xiàn)在CBP治療過程中氨基酸丟失量占攝入量的17%(13%～24%)；當(dāng)攝入> 2.0 g·kg-1·d-1時(shí)更易達(dá)到氮平衡；氮平衡每增加1.0 g/d，患者的生存率相應(yīng)可增加21%。

本研究中表明伴ARF的MODS患者在CBP治療過程中補(bǔ)充氨基酸2.5 g·kg-1·d-1有利于血清Alb合成，而不增加氮質(zhì)血癥。這結(jié)果與Bellomo等〔8〕學(xué)者研究相一致。CBP治療后，CBP組中所有氨基酸均降低，大部分氨基酸濃度降低；CBP+氨基酸組中所有氨基酸濃度均較治療前升高，所有必需氨基酸、谷氨酰胺、精氨酸濃度均高于CBP組。這一結(jié)果與Navarro等〔10，11〕的研究相似?？梢越忉尀椋篗ODS患者存在高分解狀態(tài)，體內(nèi)蛋白分解，而必需氨基酸在體內(nèi)不能通過氨基轉(zhuǎn)換而來，合并ARF患者某些非必需氨基酸如酪氨酸、精氨酸成為條件必需氨基酸，而谷氨酰胺作為快速增殖細(xì)胞如腸黏膜細(xì)胞和免疫細(xì)胞的能量來源，在MODS患者中需要量大大增加。因此CBP治療后，與CBP+氨基酸組相比，CBP組中血清游離必需氨基酸、精氨酸、谷氨酰胺濃度會(huì)降低。本研究雖未測(cè)定透析液中氨基酸的丟失量，而且由于CBP時(shí)超濾脫水，使透后血氨基酸濃度可能與實(shí)際情況有偏差，但上述結(jié)果仍可充分說明CBP治療前后血清游離氨基酸譜的變化，而且CBP過程中補(bǔ)充氨基酸改善患者的血清氨基酸譜，且不增加氮質(zhì)血癥，說明補(bǔ)充氨基酸不僅是安全的，而且有利于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

在機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)過程中單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞發(fā)揮著重要的調(diào)節(jié)作用。T淋巴細(xì)胞是主要執(zhí)行細(xì)胞免疫效應(yīng)功能及免疫調(diào)節(jié)功能的免疫細(xì)胞，PMN是機(jī)體的重要的非特異性免疫細(xì)胞，在MODS的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。林福清等〔12〕的研究表明危重癥患者在全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)期外周血中PMN的趨化、吞噬能力增強(qiáng)，然而進(jìn)入MODS期后PMN的趨化、吞噬功能減弱。有研究〔13〕對(duì)重癥肺炎合并ARF患者行不同劑量日間連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，發(fā)現(xiàn)治療前CD4+/CD8+、PMN吞噬率、吞噬指數(shù)均低于正常，但是治療后明顯升高，且大劑量組PMN吞噬功能升高更明顯。重癥患者中免疫功能與營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)。有研究表明補(bǔ)充氨基酸能使MODS患者大部分氨基酸水平得到提高，改善機(jī)體的免疫功能〔14〕。近年發(fā)展起來的免疫營(yíng)養(yǎng)學(xué)認(rèn)為某些特定的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如谷氨酰胺、精氨酸等不僅能防治營(yíng)養(yǎng)缺乏，而且能以特定方式刺激免疫細(xì)胞，增強(qiáng)免疫功能，減輕有害或過度的炎癥反應(yīng)。

綜上，CBP可以改善伴ARF的MODS患者的免疫功能，但由于代謝及CBP治療過程中氨基酸的丟失會(huì)對(duì)患者血清游離氨基酸水平造成影響，從而影響患者免疫功能。在CBP治療過程中補(bǔ)充足夠氨基酸可以改善患者蛋白合成，而不加重患者氮質(zhì)血癥，并進(jìn)一步改善細(xì)胞免疫功能，增強(qiáng)PMN吞噬功能。因此，在伴ARF的MODS患者行CBP過程中補(bǔ)充氨基酸是否能改善患者預(yù)后還需要進(jìn)一步研究。

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