氟西汀對腦梗死患者認(rèn)知功能及運(yùn)動功能的影響

李梅笑 王國香 王 楊 吳 珊 伍 明 吳 軍

(深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 深圳 518172)

超早期溶栓是目前公認(rèn)有效的腦梗死治療方法，但因其嚴(yán)格的時間窗及適應(yīng)證限制、相對高的費(fèi)用及風(fēng)險,臨床應(yīng)用尚難以普及。盡管對缺血性卒中二級預(yù)防在日益深入，但可供選擇的有效治療手段仍然不多。由于發(fā)生腦梗死后具有高致殘性，多數(shù)患者由于卒中后致殘而伴發(fā)負(fù)性的情緒反應(yīng)，影響患者康復(fù)。本研究旨在觀察氟西汀治療1年內(nèi)不同時間點對腦梗死患者認(rèn)知功能及運(yùn)動功能的影響。

1 材料與方法

1.1一般資料 2011年1月至2013年1月我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者202例，采用隨機(jī)分組的方法分為治療組及對照組。治療組在住院48 h內(nèi)常規(guī)二級預(yù)防的基礎(chǔ)上加用氟西汀20 mg，1次/d口服治療，總的治療時間1年。治療組共102例，男72例 ，女30例，年齡37～79歲，平均(60.6±12.9)歲；受教育程度：小學(xué)/中學(xué)/大學(xué)為30/51/21例；高血壓59例(57.8%)，糖尿病24例(23.5%)，高脂血癥64例(62.7%)，吸煙39例(38.2%)，飲酒24例(23.5%)。對照組100例，男64例，女36例，年齡39～82歲，平均(58.2±15.3)歲。受教育程度：小學(xué)/中學(xué)/大學(xué)為33/48/19例；高血壓54例(54.0%)；糖尿病25例(25.0%)；高脂血癥62例(62.0%)；吸煙40例(40.0%)；飲酒21例(21.0%)。性別、年齡、高血壓、糖尿病、血脂、肝腎功能等結(jié)果比較，組間均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本次研究患者及家屬知情同意并簽字，經(jīng)院倫理委員會審查通過。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT和(或)MRI檢查證實為急性腦梗死，發(fā)病72 h內(nèi)，意識清楚能夠配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：阿爾茨海默病、變性疾病等器質(zhì)性精神障礙，病前精神分裂癥、情感性精神障礙等病史，藥物濫用史，嚴(yán)重心肺腦疾患，重癥感染，失語等。

1.3一般情況評定及實驗室檢查 患者均經(jīng)血壓、血糖、血脂、肝腎功能、吸煙、飲酒等檢查評定。高血壓診斷依據(jù)1999 年WHO 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病診斷依據(jù)WHO 1999 年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，高脂血癥診斷依據(jù)：血清總膽固醇(TC) > 5.2 mmol/L 和(或)甘油三酯(TG) > 2.6 mmol/L；低密度脂蛋白(LDL)>3.1 mmol/L。吸煙的評定依據(jù)目前仍每日吸煙或戒煙不足3年，飲酒的評定依據(jù)每日飲酒2兩或每周飲酒1斤。

1.4運(yùn)動及認(rèn)知功能評定 運(yùn)動功能采用NIHSS評分；認(rèn)知功能評定采用MoCA檢測：受試者受教育年限 < 12 年，在測試結(jié)果上加 1 分，以校正受教育程度的偏倚，評分若<26 分，認(rèn)為有輕度認(rèn)知功能障礙。評定時間：氟西汀治療前、腦梗死后1 w、1、3個月。評定人員為一名高年資專業(yè)護(hù)士，經(jīng)過專門培訓(xùn)后承擔(dān)此工作；同時，1名高年資專業(yè)醫(yī)生協(xié)助進(jìn)行量表檢測。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.5醫(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件包。多個樣本比較用秩和檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料采用U檢驗。

2 結(jié) 果

2.1NIHSS評分比較 兩組間3個月、1年差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.01)；而治療前、腦卒中后7 d、1個月，兩組間比較無明顯差異 (P>0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點NIHSS評分比較

2.2MoCA量表比較 入院48 h內(nèi)、腦卒中后7 d、1個月兩組間評分結(jié)果無明顯差異。在腦卒中后3個月，治療組MoCA評分與對照組比較差異顯著 (P<0.01)。對照組橫向比較：腦卒中后3個月與入院48 h內(nèi)評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療組橫向比較：腦卒中后3個月、1年與入院48 h內(nèi)評分比較具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.01)。見表2。

表2 兩組不同時間點MoCA評分比較

3 討 論

腦梗死后所致的運(yùn)動功能障礙是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點，大多把注意力放在錐體束、椎體外系以及小腦的損害上，較少關(guān)注神經(jīng)遞質(zhì)及其環(huán)路。大腦并非由單一的神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)擔(dān)任某種功能，許多組織結(jié)構(gòu)及功能都有廣泛聯(lián)系，無論左右腦之間，大腦皮層與下丘腦、邊緣系統(tǒng)、腦干、丘腦、小腦、脊髓之間都是通過神經(jīng)纖維及神經(jīng)遞質(zhì)環(huán)路起到廣泛聯(lián)系并參與其功能。其中單胺類遞質(zhì)起到了不可忽視的作用，包括去甲腎上腺素、五羥色胺、多巴胺及組胺。這些神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)控制運(yùn)動、感覺、情感、認(rèn)知以及應(yīng)激反應(yīng)的大腦環(huán)路。由于其聯(lián)系緊密，受損部位的遠(yuǎn)端會發(fā)生繼發(fā)性損傷，從而進(jìn)一步影響患者的運(yùn)動、情感及認(rèn)知等功能。

氟西汀是一種五羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)，作為一線抗抑郁藥在臨床廣泛應(yīng)用, 其臨床新用途也在不斷被發(fā)現(xiàn)。MMSE量表對輕度認(rèn)知功能障礙的檢測不敏感，尤其在受教育程度高的患者可能出現(xiàn)假陰性，而受教育程度低的患者可能出現(xiàn)假陰性。MoCA量表對輕度認(rèn)知功能障礙的檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于MMSE量表〔1〕，故本文最終采用MoCA量表檢測患者的認(rèn)知功能。MoCA量表檢測內(nèi)容涉及多個認(rèn)知領(lǐng)域，包括視空間及執(zhí)行功能、命名、記憶注意、計算、語言、抽象延遲回憶及定向力。本研究結(jié)果說明急性腦梗死后通過3個月、1年的氟西汀治療認(rèn)知功能障礙明顯改善。近幾年國外學(xué)者報道,情緒障礙患者具有低水平的血清腦源性神經(jīng)生長因子(BDNF)，未服抗抑郁藥的抑郁癥患者血清BDNF水平較正常對照者低〔2〕。長期的氟西汀治療無論是在正常人大腦和抑郁癥患者大腦，都會影響神經(jīng)可塑性，并能促進(jìn)海馬神經(jīng)發(fā)生〔3,4〕。本研究應(yīng)用氟西汀治療1年，認(rèn)知功能獲得明顯改善，還可能與下列機(jī)制有關(guān)：氟西汀可以誘導(dǎo)細(xì)胞再生，干細(xì)胞分化成神經(jīng)細(xì)胞，保護(hù)神經(jīng)干細(xì)胞免受脂多糖誘導(dǎo)的細(xì)胞損害，保護(hù)神經(jīng)干細(xì)胞的生存能力，增加BDNF的表達(dá)；而BDNF抑制Caspase-3活性，抑制細(xì)胞凋亡壞死過程的發(fā)生〔5〕。

氟西汀可使急性期腦梗死后患者運(yùn)動功能障礙改善與神經(jīng)可塑性密切相關(guān)，神經(jīng)可塑性涉及樹突延伸與功能改變、軸突發(fā)芽、長時程突觸傳遞增強(qiáng)、突觸再生和神經(jīng)再生等多種變化〔6〕。氟西汀通過阻斷五羥色胺再攝取，可以增加突觸傳遞，刺激脊髓功能以及由于繼發(fā)性腦損傷所致的功能恢復(fù)〔7〕。五羥色胺可以誘導(dǎo)新的突觸傳遞〔8〕，增加脊髓運(yùn)動神經(jīng)元的興奮性〔9〕；調(diào)節(jié)突觸傳遞及突觸的可塑性，引起突觸前、后的長時程增強(qiáng)效應(yīng)〔10〕。長期氟西汀治療還可能通過上調(diào)5-HT2受體改善運(yùn)動功能〔11,12〕。本組研究也發(fā)現(xiàn)中長期治療較短期用藥獲益明顯。

本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用氟西汀治療，在3個月時間點可以獲得運(yùn)動功能及認(rèn)知功能的明顯改善，進(jìn)一步增加患者對康復(fù)治療的信心。本文發(fā)現(xiàn)患者應(yīng)用1年氟西汀治療，運(yùn)動功能及認(rèn)知功能同樣獲得明顯改善，是否與患者在康復(fù)治療過程中獲得良好預(yù)后從而增加治療信心我們不得而知，還需相關(guān)進(jìn)一步研究。

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