頦下皮瓣在咽瘺修復(fù)中的應(yīng)用

高興強(qiáng)　蔡成?！●槴I(xiàn)陽

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.23.52

摘 要 目的：探討采用頦下皮瓣修復(fù)全喉切除術(shù)后咽瘺的手術(shù)方法及療效。方法：2006年6月-2010年7月收治全喉切除術(shù)后咽瘺患者7例。喉癌術(shù)后5例，下咽癌術(shù)后2例。病理檢查均為鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)中見內(nèi)瘺口直徑1.5～3.5cm。供區(qū)皮膚經(jīng)松解游離后直接拉攏縫合。結(jié)果：術(shù)后皮瓣均成活；供區(qū)Ⅰ期愈合，無明顯瘢痕?；颊咝g(shù)后14～21天拔除胃管并經(jīng)口進(jìn)食，均沒有吞咽困難。隨訪的時間23～78個月（平均47個月），患者對手術(shù)切口修復(fù)效果滿意，無下咽狹窄及吞咽困難。結(jié)論：頦下皮瓣具有距咽瘺口近、血供豐富、切口隱蔽、成活率高等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)全喉切除術(shù)后咽瘺的較好方法之一。

關(guān)鍵詞 頦下皮瓣；咽瘺；修復(fù)

Application of Submental flap in repairing of pharyngeal fistula

Gao Xingqiang，Cai Chengfu，Luo Xianyang

Department of Otolaryngology，the First Affiliated Hospital of Xiamen University，F(xiàn)ujian 361003

Abstract Objective：To investigate the clinical effect and operation methods of using submental flap to repair of pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy.Methods：7 cases with pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy were selected from June 2006 to July 2010，5 cases of laryngeal carcinoma after operation，2 cases of hypopharyngeal carcinoma after operation.Pathological examination were all showed squamous cell carcinoma.Internal fistula with 1.5～3.5 cm were saw in the operation.Sutured the donor skin directly after releasing free.Results：All the flaps survived；donor site healing，no obvious scar.Extracted the stomach tube and oral feeding after 14～21 days，nobody had difficulty swallowing.The follow-up time ranged from 23 to 78 months（averaged 47 months），Patients satisfacted with the repair effect of incision operation，no one acuured hypopharyngeal stricture and swallowing difficulties.Conclusion：Submental flap has the advantages of nearly pharyngeal fistula，abundant blood supply，hidden incision，higher survival rate，so it is one of the better method for repair of pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy.

Key words Submental flap；Pharyngeal fistula；Repair

中晚期喉癌和下咽癌行全喉切除手術(shù)，發(fā)生咽瘺是較常見的并發(fā)癥之一。咽瘺患者如果長期不愈，必然會增加住院天數(shù)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延誤后續(xù)的放射治療及化療，降低了患者的生存率和生活品質(zhì)[1]。2006年6月-2010年7月我科入院手術(shù)治療喉癌和下咽癌患者235例，發(fā)生咽瘺31例，其中7例患者采用頦下皮瓣修復(fù)咽瘺，取得了較滿意的效果。

資料與方法

7例均為男性患者；年齡43～82歲，平均56歲；其中聲門上型喉癌3例，T3N1M0期2例，T4N2M0期1例；聲門型喉癌2例，均為T4N2M0期；下咽癌梨狀窩型2例，均為T4N2M0期。病理報告都是中分化鱗狀細(xì)胞癌。病程1～13個月。首期均行全喉切除術(shù)，切口為“U”形或“H”形，同期患側(cè)實(shí)行改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，對側(cè)擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)或改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。發(fā)生咽瘺為術(shù)后5～23天，平均13.5天。發(fā)生咽瘺位置均位于氣管造瘺口上方偏左或偏右，外瘺口皮膚潰爛并有少量膿性分泌物?；颊呓?jīng)過21～55天保守治療無效。所有患者術(shù)前均未行放療，其中伴發(fā)糖尿病者3例。

手術(shù)方法：7例患者均經(jīng)頸前氣管瘺口插管施行全身麻醉，肩下墊枕頭低仰臥位。切口設(shè)計(jì)如圖1所示。首先切除咽瘺口周圍壞死組織及增生的無活性肉芽組織，制作新鮮創(chuàng)面。根據(jù)內(nèi)瘺口的形狀和大小設(shè)計(jì)需要移植的頦下皮瓣。在頦下區(qū)依據(jù)血管走形制作皮瓣，逐層切開皮膚、皮下筋膜、頸闊肌和頸深筋膜，在下頜舌骨肌淺層翻轉(zhuǎn)皮瓣，注意保護(hù)頦下動靜脈，根據(jù)所需確定皮瓣長度。本組內(nèi)瘺口直徑1.5～3.5 cm，皮瓣直徑較瘺口大約0.5 cm。線1為距瘺口邊緣約1.0 cm環(huán)形切開皮膚各層，銳性分離皮下深筋膜層至距瘺口約0.5 cm，荷包縫合皮瓣邊緣封閉瘺口內(nèi)側(cè)。沿線2切取頦下皮瓣，深度為頸深筋膜，向蒂部逐漸增厚，以保證血供豐富，轉(zhuǎn)移皮瓣至瘺口缺損處，肌層與瘺口處殘留肌層縫合，皮膚與線1創(chuàng)面皮膚縫合加固以封閉瘺口（如圖2）。本組切取皮瓣范圍2.0 cm×3.5 cm～3.5 cm×5.0 cm。供區(qū)皮膚經(jīng)松解游離后直接拉攏縫合。7例術(shù)中咽瘺口組織經(jīng)病理檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留或復(fù)發(fā)。術(shù)后常規(guī)予頭孢曲松鈉2.0 g，靜滴，2次/日；甲硝唑0.5 g靜滴，2次/日，連續(xù)應(yīng)用7～10天，留置胃管鼻飼2～3周。endprint

結(jié) 果

7例患者術(shù)后頦下皮瓣均成活，未發(fā)生局部傷口感染及壞死。供區(qū)創(chuàng)口愈合良好，瘢痕不明顯。術(shù)后拔除胃管并經(jīng)口進(jìn)食時間14～21天，均無吞咽困難。5例患者于術(shù)后4～6周行補(bǔ)充放射治療，劑量40～60 Gy，均未發(fā)生皮瓣壞死和咽瘺。隨訪時間23～78個月，平均47個月，均無皮瓣壞死及下咽狹窄，頸部外形恢復(fù)滿意。

討 論

國外文獻(xiàn)報道，中晚期喉咽癌行全喉切除術(shù)后發(fā)生率咽瘺高達(dá)9.0%～21.6%[2]。發(fā)生咽瘺的原因是多方面的，患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、放療史以及手術(shù)醫(yī)師的縫合技巧等因素都影響著預(yù)后結(jié)果[3]。防止術(shù)后咽瘺的發(fā)生，控制內(nèi)科疾患、改善患者營養(yǎng)，以及手術(shù)醫(yī)師手術(shù)技巧都很重要[4]。喉癌術(shù)后，加強(qiáng)患者健康宣教及氣道護(hù)理可以有效減少并發(fā)癥，縮短恢復(fù)時間，提高患者滿意度[5]。

發(fā)生咽瘺的瘺口較小，常常經(jīng)過及時換藥、加強(qiáng)營養(yǎng)及有效抗生素等治療多能愈合。對于咽瘺的瘺口比較大，常常因?yàn)榫植狂：墼錾苯永瓟n縫合后血運(yùn)不好等因素導(dǎo)致手術(shù)失敗。實(shí)踐證明，帶血管蒂的肌皮瓣，制作簡便、手術(shù)風(fēng)險小，修復(fù)咽瘺是一個較理想的選擇[6]。在頭頸部腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)，常常選用的組織瓣，包括游離組織瓣和帶血管蒂的組織瓣兩大類。游離組織瓣多選用前臂皮瓣和股前外側(cè)皮瓣。但游離皮瓣需要較高的顯微整復(fù)技術(shù)，手術(shù)風(fēng)險高，且供區(qū)會增加二次創(chuàng)傷。因此在咽瘺修復(fù)時鄰近肌皮瓣成為首選的治療方法之一。因?yàn)楹戆┖拖卵拾┹^少發(fā)生Ⅰ區(qū)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)中多不清掃Ⅰ區(qū)頸淋巴結(jié)，所以頦下動靜脈常不受影響，成活率高，頦下軸形皮瓣修復(fù)咽瘺是比較好的術(shù)式選擇。以頦下動靜脈為蒂的頦下皮瓣修復(fù)范圍比較廣，包括咽喉、口腔、上頜及面部缺損均可選擇[7-8]。頦下皮瓣修復(fù)咽瘺，優(yōu)勢明顯：咽瘺多發(fā)生于上頸部，頦下皮瓣距離瘺口位置較近，取材方便，創(chuàng)傷小，患者容易接受；手術(shù)設(shè)計(jì)及皮瓣制備較簡潔，耗時少，血管蒂較恒定，誤傷血管幾率低，易于成活；皮瓣供應(yīng)區(qū)域稍作松解后多可直接拉攏縫合，不需要再植皮。

任一皮瓣的應(yīng)用都有其自身的局限性，頦下皮瓣也不例外，如頦下有癌腫侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時不宜采用，頦下有手術(shù)瘢痕或皮膚病變時亦不能采用。為提高術(shù)后復(fù)發(fā)率，恢復(fù)良好的喉咽功能，降低局部復(fù)發(fā)，建議增強(qiáng)整體及綜合治療觀念，提倡綜合治療[9]。

參考文獻(xiàn)

[1] Wakisaka N，Murono S，Kondo S，et al.Postoperative pharyngocutaneous fistula after laryngecomy[J].Auris Nasus Larynx，2008，3（5）：203-208.

[2] Saki N，Nikakhlagh S，Kazemi M.Pharyngocutaneous stula after laryngectomy：incidence，predisposing factors，and outcome[J].Arch Iran Med，2008，11（3）：314-317.

[3] Ahsan F，Ah-See KW，Hussain A.Stapled closed technique for laryngectomy and pharyngeal repair[J].J Laryngol Otol，2008，122（11）：1245-1248.

[4] 鄧達(dá).喉全切除術(shù)后咽瘺的原因、診斷、治療和預(yù)防[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，7（24）：1022-1026.

[5] 何述梅.喉癌術(shù)后患者人工氣道的系統(tǒng)化護(hù)理[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，17（14）：357.

[6] Betlejewski S，Szymańska-Skrzypek A.Post-laryngectomy pharyngocutaneous stula-a continuing clinical problem[J].Otolaryngol Pol，2007，61（3）：271-279.

[7] 蔣斌，顧云飛，陳衛(wèi)賢，等.頦下島狀皮瓣一期修復(fù)下咽腫瘤切除后非環(huán)周缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2006，20（12）：1183-1185.

[8] Abouchadi A，Capon-Degardin N，Paten tre P，et al.The submental flap in facial reconstruction：advantages and limitations[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，65（5）：863-869.

[9] 安杰.聲門型喉癌64例綜合治療[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，14（13）：53.endprint

結(jié) 果

7例患者術(shù)后頦下皮瓣均成活，未發(fā)生局部傷口感染及壞死。供區(qū)創(chuàng)口愈合良好，瘢痕不明顯。術(shù)后拔除胃管并經(jīng)口進(jìn)食時間14～21天，均無吞咽困難。5例患者于術(shù)后4～6周行補(bǔ)充放射治療，劑量40～60 Gy，均未發(fā)生皮瓣壞死和咽瘺。隨訪時間23～78個月，平均47個月，均無皮瓣壞死及下咽狹窄，頸部外形恢復(fù)滿意。

討 論

國外文獻(xiàn)報道，中晚期喉咽癌行全喉切除術(shù)后發(fā)生率咽瘺高達(dá)9.0%～21.6%[2]。發(fā)生咽瘺的原因是多方面的，患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、放療史以及手術(shù)醫(yī)師的縫合技巧等因素都影響著預(yù)后結(jié)果[3]。防止術(shù)后咽瘺的發(fā)生，控制內(nèi)科疾患、改善患者營養(yǎng)，以及手術(shù)醫(yī)師手術(shù)技巧都很重要[4]。喉癌術(shù)后，加強(qiáng)患者健康宣教及氣道護(hù)理可以有效減少并發(fā)癥，縮短恢復(fù)時間，提高患者滿意度[5]。

發(fā)生咽瘺的瘺口較小，常常經(jīng)過及時換藥、加強(qiáng)營養(yǎng)及有效抗生素等治療多能愈合。對于咽瘺的瘺口比較大，常常因?yàn)榫植狂：墼錾苯永瓟n縫合后血運(yùn)不好等因素導(dǎo)致手術(shù)失敗。實(shí)踐證明，帶血管蒂的肌皮瓣，制作簡便、手術(shù)風(fēng)險小，修復(fù)咽瘺是一個較理想的選擇[6]。在頭頸部腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)，常常選用的組織瓣，包括游離組織瓣和帶血管蒂的組織瓣兩大類。游離組織瓣多選用前臂皮瓣和股前外側(cè)皮瓣。但游離皮瓣需要較高的顯微整復(fù)技術(shù)，手術(shù)風(fēng)險高，且供區(qū)會增加二次創(chuàng)傷。因此在咽瘺修復(fù)時鄰近肌皮瓣成為首選的治療方法之一。因?yàn)楹戆┖拖卵拾┹^少發(fā)生Ⅰ區(qū)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)中多不清掃Ⅰ區(qū)頸淋巴結(jié)，所以頦下動靜脈常不受影響，成活率高，頦下軸形皮瓣修復(fù)咽瘺是比較好的術(shù)式選擇。以頦下動靜脈為蒂的頦下皮瓣修復(fù)范圍比較廣，包括咽喉、口腔、上頜及面部缺損均可選擇[7-8]。頦下皮瓣修復(fù)咽瘺，優(yōu)勢明顯：咽瘺多發(fā)生于上頸部，頦下皮瓣距離瘺口位置較近，取材方便，創(chuàng)傷小，患者容易接受；手術(shù)設(shè)計(jì)及皮瓣制備較簡潔，耗時少，血管蒂較恒定，誤傷血管幾率低，易于成活；皮瓣供應(yīng)區(qū)域稍作松解后多可直接拉攏縫合，不需要再植皮。

任一皮瓣的應(yīng)用都有其自身的局限性，頦下皮瓣也不例外，如頦下有癌腫侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時不宜采用，頦下有手術(shù)瘢痕或皮膚病變時亦不能采用。為提高術(shù)后復(fù)發(fā)率，恢復(fù)良好的喉咽功能，降低局部復(fù)發(fā)，建議增強(qiáng)整體及綜合治療觀念，提倡綜合治療[9]。

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[8] Abouchadi A，Capon-Degardin N，Paten tre P，et al.The submental flap in facial reconstruction：advantages and limitations[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，65（5）：863-869.

[9] 安杰.聲門型喉癌64例綜合治療[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，14（13）：53.endprint

結(jié) 果

7例患者術(shù)后頦下皮瓣均成活，未發(fā)生局部傷口感染及壞死。供區(qū)創(chuàng)口愈合良好，瘢痕不明顯。術(shù)后拔除胃管并經(jīng)口進(jìn)食時間14～21天，均無吞咽困難。5例患者于術(shù)后4～6周行補(bǔ)充放射治療，劑量40～60 Gy，均未發(fā)生皮瓣壞死和咽瘺。隨訪時間23～78個月，平均47個月，均無皮瓣壞死及下咽狹窄，頸部外形恢復(fù)滿意。

討 論

國外文獻(xiàn)報道，中晚期喉咽癌行全喉切除術(shù)后發(fā)生率咽瘺高達(dá)9.0%～21.6%[2]。發(fā)生咽瘺的原因是多方面的，患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、放療史以及手術(shù)醫(yī)師的縫合技巧等因素都影響著預(yù)后結(jié)果[3]。防止術(shù)后咽瘺的發(fā)生，控制內(nèi)科疾患、改善患者營養(yǎng)，以及手術(shù)醫(yī)師手術(shù)技巧都很重要[4]。喉癌術(shù)后，加強(qiáng)患者健康宣教及氣道護(hù)理可以有效減少并發(fā)癥，縮短恢復(fù)時間，提高患者滿意度[5]。

發(fā)生咽瘺的瘺口較小，常常經(jīng)過及時換藥、加強(qiáng)營養(yǎng)及有效抗生素等治療多能愈合。對于咽瘺的瘺口比較大，常常因?yàn)榫植狂：墼錾苯永瓟n縫合后血運(yùn)不好等因素導(dǎo)致手術(shù)失敗。實(shí)踐證明，帶血管蒂的肌皮瓣，制作簡便、手術(shù)風(fēng)險小，修復(fù)咽瘺是一個較理想的選擇[6]。在頭頸部腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)，常常選用的組織瓣，包括游離組織瓣和帶血管蒂的組織瓣兩大類。游離組織瓣多選用前臂皮瓣和股前外側(cè)皮瓣。但游離皮瓣需要較高的顯微整復(fù)技術(shù)，手術(shù)風(fēng)險高，且供區(qū)會增加二次創(chuàng)傷。因此在咽瘺修復(fù)時鄰近肌皮瓣成為首選的治療方法之一。因?yàn)楹戆┖拖卵拾┹^少發(fā)生Ⅰ區(qū)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)中多不清掃Ⅰ區(qū)頸淋巴結(jié)，所以頦下動靜脈常不受影響，成活率高，頦下軸形皮瓣修復(fù)咽瘺是比較好的術(shù)式選擇。以頦下動靜脈為蒂的頦下皮瓣修復(fù)范圍比較廣，包括咽喉、口腔、上頜及面部缺損均可選擇[7-8]。頦下皮瓣修復(fù)咽瘺，優(yōu)勢明顯：咽瘺多發(fā)生于上頸部，頦下皮瓣距離瘺口位置較近，取材方便，創(chuàng)傷小，患者容易接受；手術(shù)設(shè)計(jì)及皮瓣制備較簡潔，耗時少，血管蒂較恒定，誤傷血管幾率低，易于成活；皮瓣供應(yīng)區(qū)域稍作松解后多可直接拉攏縫合，不需要再植皮。

任一皮瓣的應(yīng)用都有其自身的局限性，頦下皮瓣也不例外，如頦下有癌腫侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時不宜采用，頦下有手術(shù)瘢痕或皮膚病變時亦不能采用。為提高術(shù)后復(fù)發(fā)率，恢復(fù)良好的喉咽功能，降低局部復(fù)發(fā)，建議增強(qiáng)整體及綜合治療觀念，提倡綜合治療[9]。

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