膠囊內(nèi)鏡消化道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間影響因素分析

陳 霖 王春暉 胡仁偉 胡 兵

四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科(610041)

膠囊內(nèi)鏡因具有良好的安全性、耐受性和有效性，目前已廣泛應(yīng)用于小腸疾病的診斷。由于膠囊內(nèi)鏡電池電量有限，能否在電池耗盡前完全通過(guò)小腸成為決定膠囊內(nèi)鏡檢查成功與否的關(guān)鍵因素之一[1-2]。本研究通過(guò)對(duì)四川大學(xué)華西醫(yī)院426例膠囊內(nèi)鏡檢查病例進(jìn)行回顧性分析，探討膠囊內(nèi)鏡消化道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的影響因素。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

納入2009年1月～2012年12月于四川大學(xué)華西醫(yī)院接受膠囊內(nèi)鏡檢查的426例連續(xù)病例，對(duì)其進(jìn)行回顧性分析。入組病例男226例，女200例，年齡12～85歲，中位年齡54歲，無(wú)妊娠期女性，無(wú)其他膠囊內(nèi)鏡檢查絕對(duì)禁忌證。檢查原因包括不明原因消化道出血(糞隱血陽(yáng)性、黑便、便血等)231例，不明原因腹痛107例，腹痛伴便血38例，不明原因腹瀉21例，腹脹待查10例，低蛋白血癥6例，嘔吐待查4例，腹瀉便秘交替4例，貧血3例，腹腔淋巴結(jié)腫大2例。

二、儀器設(shè)備和檢查方法

受檢者檢查前2 d進(jìn)少渣飲食，檢查前1 d晚餐后禁食，檢查當(dāng)日凌晨服用磷酸鈉鹽(NaP)口服溶液(商品名：輝靈，C. B. Fleet Company, Inc.產(chǎn)品，45 mL/瓶) 90 mL+溫水1600 mL進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，8∶00 開(kāi)始檢查。檢查采用重慶金山控股(集團(tuán))有限公司生產(chǎn)的OMOM膠囊內(nèi)鏡(包括智能膠囊、圖像記錄儀、影像工作站等)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡圖像，記錄膠囊內(nèi)鏡的胃轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間(gastric transit time, GTT)和小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間(small bowel transit time, SBTT)。由2名或以上經(jīng)驗(yàn)豐富的消化科醫(yī)師同時(shí)對(duì)所獲圖像進(jìn)行分析。小腸清潔程度的評(píng)估參照Boston腸道準(zhǔn)備量表[3]，分為好、中、差三個(gè)等級(jí)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，GTT和SBTT影響因素的分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，4個(gè)納入分析的可能影響因素中，性別和陽(yáng)性診斷為二分類變量，年齡根據(jù)≥60歲和<60歲、小腸清潔程度根據(jù)好和中/差轉(zhuǎn)換為二分類變量；不同小腸清潔程度下膠囊內(nèi)鏡轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間與通過(guò)率的分析采用Kaplan-Meier曲線和log-rank檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、小腸清潔程度、膠囊內(nèi)鏡通過(guò)率和病變檢出情況

426例受檢者中小腸清潔程度為好、中、差者分別占59.2%(252例)、23.0%(98例)和17.8%(76例)。319例受檢者完成全段小腸檢查，1例膠囊內(nèi)鏡未能通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入小腸，106例膠囊內(nèi)鏡未能或無(wú)法判斷是否通過(guò)回盲瓣進(jìn)入結(jié)腸。

共檢出病變317例(74.4%)，其中小腸炎性疾病(包括充血、糜爛、潰瘍、克羅恩病等)83例，小腸息肉59例，小腸血管異常43例，小腸不明原因出血37例，小腸寄生蟲(chóng)病35例，小腸黏膜或黏膜下隆起29例，小腸新生物10例，小腸憩室7例，小腸狹窄5例，結(jié)腸黑變病6例，結(jié)腸息肉3例。

二、GTT及其影響因素

425例受檢者膠囊內(nèi)鏡通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入小腸，GTT范圍為0.9～318.1 min，平均時(shí)間57.6 min，中位時(shí)間33.3 min，約80%的受檢者膠囊內(nèi)鏡于100 min內(nèi)進(jìn)入小腸(見(jiàn)圖1)。Cox回歸分析顯示，年齡(P=0.032)和小腸清潔程度(P=0.040)與GTT顯著相關(guān)，年齡越大，GTT越長(zhǎng)，小腸清潔程度越好，GTT越短；性別和陽(yáng)性診斷與GTT無(wú)關(guān)(見(jiàn)表1)。

三、SBTT及其影響因素

319例受檢者膠囊內(nèi)鏡通過(guò)回盲瓣進(jìn)入結(jié)腸，SBTT范圍為37.1～556.9 min，平均時(shí)間 320.9 min，中位時(shí)間330.5 min，約80%的受檢者膠囊內(nèi)鏡于400 min 內(nèi)進(jìn)入結(jié)腸(見(jiàn)圖2)。Cox回歸分析顯示僅小腸清潔程度與SBTT顯著相關(guān)(P=0.005)，小腸清潔程度越好，SBTT越短；性別、年齡和陽(yáng)性診斷均與SBTT無(wú)關(guān)(見(jiàn)表2)。

圖1 膠囊內(nèi)鏡的GTT與通過(guò)率(Kaplan-Meier曲線)

圖2 膠囊內(nèi)鏡的SBTT與通過(guò)率(Kaplan-Meier曲線)

表1 GTT影響因素的Cox回歸分析

表2 SBTT影響因素的Cox回歸分析

四、小腸清潔程度對(duì)GTT和SBTT的影響

Kaplan-Meier曲線分析顯示，較之中和差的小腸清潔程度，好的小腸清潔程度有獲得更短的GTT的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.910,P=0.075)(見(jiàn)圖3)；好的小腸清潔程度能明顯縮短SBTT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.768,P=0.002)(見(jiàn)圖4)。

圖3 小腸清潔程度對(duì)GTT的影響(Kaplan-Meier曲線)

圖4 小腸清潔程度對(duì)SBTT的影響(Kaplan-Meier曲線)

五、膠囊內(nèi)鏡滯留及其處理

426例受檢者中，62例膠囊內(nèi)鏡滯留胃中超過(guò)2 h，予口服多潘立酮片20 mg促進(jìn)胃動(dòng)力后，36例膠囊內(nèi)鏡于3 h內(nèi)進(jìn)入小腸；26例膠囊內(nèi)鏡滯留胃中超過(guò)3 h，其中25例以胃鏡成功推送入小腸，1例34歲的男性胃鏡推送失敗，膠囊內(nèi)鏡至電池耗盡仍未能進(jìn)入小腸，后經(jīng)胃鏡取出。1例33歲的男性8年前曾發(fā)生黏連性腸梗阻，此次因不明原因黑便要求檢查，膠囊內(nèi)鏡至電池耗盡仍未能排出，予石蠟油導(dǎo)瀉，膠囊內(nèi)鏡于1個(gè)月后排出體外。2例受檢者發(fā)生膠囊內(nèi)鏡小腸完全滯留(反復(fù)X線檢查提示膠囊內(nèi)鏡停留于小腸同一位置，無(wú)法排出)，后經(jīng)外科手術(shù)取出，術(shù)后病理診斷為小腸癌和小腸淋巴瘤。

討 論

在膠囊內(nèi)鏡檢查中，診斷率的提高依賴于膠囊內(nèi)鏡在小腸中的通過(guò)性和可視性，因此消化道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間和圖像質(zhì)量成為影響診斷的重要因素。本組426例受檢者中，25.1%(107例)膠囊內(nèi)鏡因各種因素的影響而未能在電池耗盡前通過(guò)回盲瓣或由于小腸清潔程度差而無(wú)法判斷是否通過(guò)回盲瓣，因而未能完成全段小腸的完整拍攝，該比例與相關(guān)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相近(16.5%～25.8%[4-5])。

本組受檢者膠囊內(nèi)鏡檢查前常規(guī)使用NaP口服溶液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。Cox回歸分析顯示小腸清潔程度與膠囊內(nèi)鏡的GTT和SBTT相關(guān)，小腸清潔程度越好，GTT和SBTT越短；Kaplan-Meier曲線分析證實(shí)，較之中和差的小腸清潔程度，好的小腸清潔程度能獲得更短的消化道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間(尤其是SBTT)，從而提高膠囊內(nèi)鏡的小腸完整檢查率和診斷率。常用小腸準(zhǔn)備方法包括飲食準(zhǔn)備(禁食)、口服聚乙二醇(PEG)、口服NaP等。一項(xiàng)關(guān)于膠囊內(nèi)鏡小腸準(zhǔn)備方案的meta分析顯示，以口服PEG或口服NaP為基礎(chǔ)的方案，圖像質(zhì)量和診斷率均顯著優(yōu)于單純禁食，亞組分析顯示口服PEG更有益于提高圖像質(zhì)量[6]。NaP有引起腎損傷、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，慢性腎病、電解質(zhì)紊亂、充血性心力衰竭、肝硬化或有高血壓史者應(yīng)避免使用。新近歐洲一項(xiàng)關(guān)于腸道準(zhǔn)備的共識(shí)指南不推薦首選口服NaP，而是推薦口服PEG作為首選腸道準(zhǔn)備方案[7]。文獻(xiàn)報(bào)道在吞服膠囊內(nèi)鏡前30 min口服西甲硅油對(duì)于消除氣泡、獲得良好的小腸清潔程度以提高圖像質(zhì)量有明確效果，但對(duì)膠囊內(nèi)鏡的GTT、SBTT以及小腸完整檢查率、診斷率均無(wú)明顯影響[8]。

有研究[9]分析了膠囊內(nèi)鏡完整檢查全段小腸的影響因素，結(jié)果顯示檢查前口服促動(dòng)力藥莫沙必利10 mg可顯著縮短GTT和SBTT，提高小腸完整檢查率。本組62例受檢者膠囊內(nèi)鏡在吞服2 h后仍未能通過(guò)幽門(mén)，予口服促動(dòng)力藥多潘立酮片20 mg后，36例膠囊內(nèi)鏡于3 h內(nèi)順利通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入小腸，表明口服促動(dòng)力藥對(duì)部分因胃腸動(dòng)力障礙而發(fā)生膠囊內(nèi)鏡滯留者有效。對(duì)于膠囊內(nèi)鏡超過(guò)3 h仍未通過(guò)幽門(mén)的26例受檢者，常規(guī)應(yīng)用胃鏡輔助推送，除1例推送失敗外，其余均推送成功，成功率為96.2%。其他研究[10]亦證實(shí)當(dāng)膠囊內(nèi)鏡滯留于食管或胃內(nèi)時(shí)，常規(guī)應(yīng)用胃鏡推送可提高小腸完整檢查率和診斷率。上述結(jié)果表明胃鏡推送是安全、有效的提高膠囊內(nèi)鏡小腸完整檢查率的方法。

本研究Cox回歸分析顯示，60歲以上的老年人與60歲以下年齡段相比，膠囊內(nèi)鏡的GTT顯著延長(zhǎng)，SBTT則不受年齡影響。年齡影響膠囊內(nèi)鏡的GTT可能與以下因素有關(guān)：①老年人合并全身基礎(chǔ)疾病的比例較高，部分個(gè)體處于臥床狀態(tài)，吞服膠囊內(nèi)鏡后無(wú)法適當(dāng)活動(dòng)，導(dǎo)致GTT延長(zhǎng)；②老年人基礎(chǔ)胃腸蠕動(dòng)功能降低，導(dǎo)致GTT延長(zhǎng)。

膠囊內(nèi)鏡完全滯留是檢查中必須重視的問(wèn)題，其影響具有兩面性。一方面，膠囊內(nèi)鏡完全滯留需經(jīng)小腸鏡或外科手術(shù)取出，創(chuàng)傷較大且產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用，因此檢查前需排除已存在或可能發(fā)生消化道梗阻者。但另一方面，膠囊內(nèi)鏡完全滯留又對(duì)外科手術(shù)中梗阻的定位具有提示作用[11]。本組2例受檢者發(fā)生膠囊內(nèi)鏡小腸完全滯留，后經(jīng)外科手術(shù)取出，術(shù)中發(fā)現(xiàn)滯留部位即小腸病變部位，術(shù)后病理診斷為小腸癌和小腸淋巴瘤。

綜上所述，影響膠囊內(nèi)鏡診斷的因素眾多，但以圖像質(zhì)量和消化道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間為主。本研究結(jié)果提示年齡和小腸清潔程度，尤其是小腸清潔程度是影響膠囊內(nèi)鏡消化道通過(guò)時(shí)間的關(guān)鍵因素，較好的小腸清潔程度能縮短膠囊內(nèi)鏡的消化道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。檢查前應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)哪c道準(zhǔn)備方案，檢查中應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)膠囊內(nèi)鏡通過(guò)情況，必要時(shí)可采取適當(dāng)措施如口服促動(dòng)力藥或胃鏡推送以獲得更短的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，從而提高膠囊內(nèi)鏡的完整檢查率和診斷率。

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