早期集束化康復治療方案在脊髓損傷患者中的臨床價值

楊 梅 趙正恩 魏平波 四川省綿竹市人民醫(yī)院康復科 618200

脊髓損傷（Spinal cord injury，SCI）是由于損傷、疾病等因素引起的脊髓結構及其功能的損害，以致?lián)p傷平面以下運動、感覺、自主神經(jīng)功能的異常改變[1］。目前諸多學者提倡脊髓損傷后一旦生命體征穩(wěn)定就可以開始進行康復治療[2，3］。因此，在臨床中，除了注重外科治療的同時同樣應該重視早期康復，以進一步提高我國脊髓損傷治療水平。但目前還沒有一種方法能夠完全治愈脊髓損傷后所造成的后遺癥[4］。因此，本文旨在研究根據(jù)本單位實際情況，探討早期從普通治療、物理治療、機體功能恢復訓練、心理干預等幾個方面集束化治療方案對SCI的預后及康復臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2011年8月—2012年8月住院的脊髓損傷患者72例，男48例，女24例，平均年齡（45.4±26.2）歲。其中車禍傷31例，重物砸傷15例，墜落傷14例，腫瘤7例，其他7例。完全性脊髓損傷21例，不完全性脊髓損傷51例。頸脊髓損傷33例，胸腰段脊髓損傷39例。16例患者早期均有排尿困難及輕重不同的尿失禁，均有大便秘結。所有患者均存在不同程度的排尿功能障礙伴大便秘結、四肢肌肉萎縮及肌力下降、受損平面以下不同程度的感覺減退，部分生活不能自理等。排除標準：既往存在語言障礙、精神障礙和運動障礙病史。

1.2 集束化治療方法

1.2.1 一般治療：早期立即進行甲強龍沖擊治療，并給予活血化淤、改善脊髓微循環(huán)及腦部代謝等措施，并予營養(yǎng)神經(jīng)藥物（如維生素B12等），同時予營養(yǎng)支持和對癥支持處理，必要時接受高壓氧治療。

1.2.2 物理治療：等待基本生命體征穩(wěn)定后，盡早給予頸部局部電刺激、小劑量超聲波治療、推拿結合中醫(yī)綜合療法、本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術等四種物理治療方案，都需由相關專業(yè)人士進行操作評估。

1.2.3 機體功能恢復訓練：在患者病情和體力上基本穩(wěn)定以后，在上述治療的基礎上，有步驟、有計劃地指導患者進行機體功能恢復訓練：肌力訓練的目標就是要使肌力達到3級以上，恢復其實用功能，主要針對背闊肌，上肢肌群和軀干肌的訓練。肌肉牽伸訓練是SCI治療過程中必須始終進行的項目，可以改善關節(jié)功能，利于步態(tài)訓練，還可以降低肌張力；在上述治療的基礎上，指導患者進行機體功能恢復訓練：臥床訓練、坐床訓練、行走訓練。其中值得提出的是行走訓練的順序可逐步通過：扶床站立、靠墻站立、扶雙杠站立、扶拐站立、扶人站立、獨立站立從而循序漸進。

1.2.4 早期心理干預：采用不同階段針對不同患者的個體化心理干預原則，把心理疏導工作貫穿于整個康復訓練過程中，讓患者了解自己的病情，正確對待疾病，掌握一些緩解心理壓力、釋放心理能量的方法和技巧，學會使用心理防御機制，注意培養(yǎng)和恢復患者的自信心，讓患者對未來充滿希望，鼓勵與同類患者進行交流，發(fā)揮患者的殘存功能和有利條件，重新實現(xiàn)自我價值[5，6］。

1.3 觀測終點事件 在納入研究時、第1個月、第3個月3個時間點分別對患者進行Barthel指數(shù)評分，評分由2名主治醫(yī)師獨立進行。Barthel指數(shù)記分為0～100分。100分表示患者基本的日常生活活動功能良好，不需他人幫助，能夠控制大、小便，能自己進食、穿衣、床椅轉移、洗澡、行走至少一個街區(qū)，可以上、下樓。0分表示功能很差，沒有獨立能力，全部日常生活皆需幫助。根據(jù)Barthel指數(shù)記分將日常生活活動能力分成良、中、差三級。評分＞60分為良，有輕度功能障礙，能獨立完成部分日?；顒?，需要部分幫助；評分介于41～60分為中，有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動；評分≤40分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需他人服侍。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料數(shù)據(jù)以（±s）表示，先行方差齊性檢驗，方差齊，兩兩比較采用t檢驗，方差不齊，采用秩和Kruskal－Wallis H檢驗，P0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

72例患者，集束化康復治療前、后，運動平面總積分、感覺平面總積分及Barthel評分均有顯著提高；脊髓損傷患者經(jīng)過系統(tǒng)的康復治療后，運動、感覺及生活自理能力均有明顯提高（見表1）。

表1 患者早期集束化康復治療后Barthel評分（±s）

表1 患者早期集束化康復治療后Barthel評分（±s）

注：＊與入院時相比，P＜0.05；▲與第1月相比，P＜0.05。

個月Barthel評分 25.6±10.5 50.2±13.7＊ 67.1±16.4時間 0個月 1個月 3＊▲

3 討論

3.1 早期集束化康復治療具有重要臨床意義 國內(nèi)研究結果顯示，早期康復治療對于脊髓損傷患者具有良好的療效[7］，本文結果與此相似，結果顯示，在早期集束化治療后，Barthel評分由（25.6±10.5）分，上升至（50.2±13.7）分，結果具有顯著差異（P＜0.05），在堅持治療第3個月時，Barthel評分進一步上升至（67.1±16.4）分，較治療第1個月又有顯著改善（P＜0.05），因此，筆者認為，對于脊髓損傷患者，早期立即進行集束化康復治療，可顯著改善患者生活能力，并且堅持治療方案，患者可進一步獲益。

3.2 規(guī)范化方案具有明確指導意義 目前對于脊髓損傷的康復治療，方法眾多，臨床醫(yī)師面臨選擇時時常會有困惑，筆者認為，在患者入院時，主管醫(yī)師就應該制定一套明朗化的康復方案，從而嚴格執(zhí)行，這樣可能取得更加效果，就類似于疾病的臨床路徑，可獲得更佳臨床療效。

3.3 心理輔導在治療方案中具有重要作用 脊髓損傷大多發(fā)生于突發(fā)事故，患者的生理狀況和社會地位突然改變，且治療效果與患者期望相差甚遠，使患者心理壓力巨大，出現(xiàn)一系列非特異性心理反應，嚴重影響其心理狀態(tài)，出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理障礙[8］，而這種情緒將降低患者的主觀能動性，對康復治療產(chǎn)生抵觸情緒，不配合治療從而影響康復效果。及時針對性地對患者不同期的心理問題進行康復治療，不僅利于患者的心理康復，而且可以促進患者整體康復的進程[9］。國內(nèi)有研究[10］表明，對脊髓損傷患者采用心理干預，患者的功能獨立性評分和漢密爾頓抑郁量表評分明顯優(yōu)于常規(guī)組。因此筆者認為，給予患者充分溝通及心理輔導，可改善心理壓力，增加患者依從性，從而使治療取得事半功倍的效果。

綜上所述，截癱患者已經(jīng)成為一個亟須關注和照顧的特殊社會群體[11］。積極的早期預防和早期康復訓練是預防急性脊柱脊髓損傷并發(fā)癥的有效方法[12］，及早采取針對性康復措施，可以減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，為早期康復創(chuàng)造有利條件，并且全面系統(tǒng)的康復治療是非常重要的[13］。因此，本文探討早期集束化康復治療方案對于患者預后及提高生活質(zhì)量具有重要價值，取得良好臨床療效，但仍需更多樣本量及規(guī)范量化細節(jié)。

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