外傷致脛骨平臺骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)的臨床觀察

段宏濤

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.23.17

摘 要 目的：探討脛骨平臺骨折手術(shù)的治療方法和臨床效果。方法：2006-2009年收治脛骨平臺骨折患者60例，總結(jié)臨床體會。結(jié)果：60例手術(shù)患者，隨訪1～5年，其中優(yōu)39例，良16例，一般3例，差2例，優(yōu)良率91.6%。結(jié)論：脛骨平臺骨折手術(shù)要力求功能復位，充分植骨，最佳固定，最大程度恢復關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能，是保證關(guān)節(jié)面的平整和關(guān)節(jié)穩(wěn)定重要因素。術(shù)后早期合理的功能鍛煉能明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 外傷；脛骨平臺骨折；手術(shù)

Clinical observation of incision restoration and internal fixation of fracture of tibial plateau caused by trauma

Duan Hongtao

The Second People's Hospital of Lingbao City，Henan 472500

Abstract Objective：To explore the treatment method and clinical effect of the surgery of tibial plateau fracture.Methods：60 cases with tibial plateau fracture in operative treatment were selected from 2006 to 2009.We summarized the clinical experiences.Results：60 cases of surgical patients were followed up for 1 to 5 years.39 cases were excellent；16 cases were good；3 cases were general；2 cases were bad；the rate of excellent and good cases was 91.6%.Conclusion：The surgery of tibial plateau fracture tries to realize function restoration，sufficient bone grafting，the best fixation，restoring joint structure and function to the greatest extent，which are the important factors to ensure the smoothness and stabilization of articular surface.Early period of reasonable functional exercise in postoperation can significantly reduce the occurrence of complications.

Key words Trauma；Tibial plateau fracture；Surgery

脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，同時脛骨平臺分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶，平臺中央的脛骨粗隆，有交叉韌帶附著，當脛骨平臺因外傷發(fā)生骨折時，膝關(guān)節(jié)的受力結(jié)構(gòu)變化，使內(nèi)、外平臺受力不均，易產(chǎn)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及因韌帶及半月板的損傷致活動功能障礙。2006-2009年收治脛骨平臺骨折患者60例，按Schatzker分型[1]，根據(jù)骨折類型、受傷情況、病情變化分類進行手術(shù)，術(shù)后效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者60例，男51例，女9例，年齡17～56歲。左側(cè)38例，右側(cè)22例。致傷原因：高處墜落傷25例，車禍傷31例，砸傷4例。開放性骨折16例，閉合性骨折44例。合并韌帶損傷28例，半月板損傷10例，伴有血管、神經(jīng)損傷11例，伴有骨筋膜室綜合征5例。按Schatzker分型[1]，其中Ⅰ型15例，Ⅱ型10例，Ⅲ型13例，Ⅳ型8例，Ⅴ型9例，Ⅵ型5例。合并冠心病6例，高血壓8例，糖尿病3例。

方法：①手術(shù)體位：仰臥位。②手術(shù)切口：根據(jù)骨折類型選用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口或膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口[1]，切口既要有良好的顯露又要避免影響皮膚血運，切口要有足夠的長度以緩解牽張力。③手術(shù)方式：為切開復位內(nèi)固定術(shù)或單純螺絲釘內(nèi)固定術(shù)，有壓縮性和塌陷骨折均采用自體髂骨移植。開放性骨折患者及有血管、神經(jīng)損傷或室筋膜綜合征的患者均采用急診手術(shù)，其他患者在牽引、石膏托外固定及治療原發(fā)病的同時分別于入院后3～14天進行手術(shù)治療。④手術(shù)程序：切開皮膚、皮下組織，保護脛動脈、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)，發(fā)現(xiàn)肌肉和骨折塊相連不要離斷，保證骨折塊的血運，仔細清理骨折碎屑，為移植填充做準備[2]。探查膝關(guān)節(jié)損傷情況，清除關(guān)節(jié)囊血腫及碎骨屑，仔細檢查關(guān)節(jié)面的情況，有關(guān)節(jié)面塌陷的，用骨膜剝離器細心抬起塌陷的關(guān)節(jié)面，填充植骨，使關(guān)節(jié)平整，有關(guān)節(jié)面分離的，用螺釘固定，使其復位，有撕脫骨折的用鋼絲或螺釘固定，在保證復位成功后，擠壓緊密，堅強內(nèi)固定，術(shù)中根據(jù)實際情況，規(guī)范操作，減少術(shù)后并發(fā)癥。⑤固定方式：對Ⅰ型骨折，采用松質(zhì)骨螺釘固定，適當加壓保證骨折部位的緊密，防止移位。對于Ⅱ型骨折，在半月板的下面橫行切口關(guān)節(jié)囊及髂脛束，看到壓縮區(qū)，于干骺端皮質(zhì)處開骨窗，抬起壓縮部位，使之復位，植入骨折骨塊和骨折碎屑，缺損較多的取髂骨植入，并填充實在，使用螺絲和支撐鋼板固定，加固穩(wěn)定植骨部位的，保持修復關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定。對于Ⅲ型骨折，充分暴露脛骨平臺壓縮骨折部位，直視下復位，填充植骨后在復位劈裂骨折，以螺釘、骨栓、塑性鋼板加壓固定，減少骨質(zhì)破壞，防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生。對于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，在脛骨內(nèi)側(cè)緣關(guān)節(jié)切口顯露復位后，采用螺釘、塑形鋼板、T型鋼板、L型鋼板及高爾夫鋼板固定，固定鋼板一定要緊貼骨折受力部位，保證穩(wěn)定可靠。脛骨關(guān)節(jié)面骨折塊復位后，其下面少量的骨質(zhì)破損區(qū)可取脛骨的皮質(zhì)骨及股骨髁的松質(zhì)骨充填。大塊骨缺損者宜取髂骨骨塊移植，充足植骨避免術(shù)后關(guān)節(jié)面再度塌陷，固定穩(wěn)妥后，沖洗關(guān)節(jié)腔和手術(shù)區(qū)域。常規(guī)探查關(guān)節(jié)面，半月板及韌帶損傷情況，重建修復半月板及損傷的韌帶。手術(shù)結(jié)束前，常規(guī)透視、再次置管沖洗。依次縫合關(guān)閉切口，術(shù)后密切觀察病情變化，1周后開始鍛煉股四頭肌的舒縮運動。

結(jié) 果

本組患者60例，隨訪1～5年，平均2年。Ⅰ期愈合51例，Ⅱ期愈合9例，出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)2例，骨質(zhì)疏松3例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例。

參照馬元璋評分標準評分[3]，優(yōu)39例，良16例，一般3例，差2例。優(yōu)良率91.6%。

主要并發(fā)癥為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直、關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

討 論

手術(shù)要求：維持關(guān)節(jié)面對位和平臺高度，減少血管、神經(jīng)、韌帶半月板的損傷，預防并發(fā)癥的發(fā)生。外傷致脛骨平臺骨折時常伴有膝關(guān)節(jié)腫脹、活動障礙、劇烈疼痛、關(guān)節(jié)內(nèi)積血等癥狀，因此，仔細詢問病史及受傷經(jīng)過、受傷體位，有無明顯血管損傷等情況。監(jiān)測生命體征，行膝關(guān)節(jié)X線，CT或MRI檢查，明確骨折程度、性質(zhì)及神經(jīng)、血管肌肉的損傷情況，認真檢查受傷關(guān)節(jié)的活動情況，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，是外翻或內(nèi)翻損傷，有無側(cè)副韌帶損傷非常重要。對于開放性脛骨平臺骨折，伴有血管神經(jīng)損傷及骨筋膜綜合征的患者均需急診手術(shù)。對于脛骨平臺骨折無移位或者骨折塌陷<2 mm，劈裂移位<5 mm，無血管神經(jīng)損傷，軟組織損傷不嚴重的患者，經(jīng)術(shù)前準備，盡快手術(shù)。對于脛骨平臺骨折移位>5 mm，骨折塌陷>5 mm，平臺斜角>50°，采用石膏臨時固定及跟骨牽引待患肢腫脹消除后，擇期手術(shù)。

注意事項：①認真詢問病史、查體，及X線、CT、MRI協(xié)助確定骨折類型和手術(shù)方式。②關(guān)注傷者的原發(fā)病和鑒別創(chuàng)傷后的復合傷情，穩(wěn)定生命體征。③手術(shù)要求解剖復位，堅強內(nèi)固定，避免損傷脛動脈、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)等重要的血管神經(jīng)，縮短手術(shù)時間。④術(shù)中暴露充分，確保關(guān)節(jié)面的解剖復位，保證皮瓣的供血供氧，塌陷或移位的關(guān)節(jié)面以下植骨要充足，并固定實在，防止松動移位。⑤術(shù)中鋼板要塑形，緊貼骨面穩(wěn)定關(guān)節(jié)，維持關(guān)節(jié)面對位和平臺高度極為重要。⑥手術(shù)結(jié)束前，常規(guī)透視，拍片，再次確定關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)并防止術(shù)中異物遺留體內(nèi)。⑦術(shù)畢縫合切口注意張力，防止皮膚壞死。⑧術(shù)后盡早開始合理功能鍛煉。

并發(fā)癥的防治[4]：①膝關(guān)節(jié)僵直：外傷致平臺骨折常常伴有交叉韌帶、半月板及周圍肌肉損傷，術(shù)中應仔細修復，力求達到最佳復位，同時術(shù)后盡早開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，加強股四頭肌肉的屈伸鍛煉，減少膝關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生率。②創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：創(chuàng)傷后引起的以關(guān)節(jié)變形、半月板損傷、關(guān)節(jié)退行性變性和繼發(fā)的軟骨增生，因此，科學的功能鍛煉及避免早期下床活動及關(guān)節(jié)負重可減少發(fā)生。③關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：正常的膝關(guān)節(jié)有生理外翻角度9～10°，術(shù)中利用器械準確測量后，行內(nèi)固定術(shù)并充足緊密植骨，以免術(shù)后因骨面塌陷或內(nèi)外踝受力不均勻，引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

參考文獻

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