醫(yī)患的內(nèi)在沖突

葉竹盛

近年來(lái)中國(guó)的醫(yī)患沖突愈演愈烈。糾紛的雙方當(dāng)事人各有各的抱怨—病人抱怨看病難、醫(yī)院亂、收費(fèi)高、態(tài)度差；醫(yī)生則抱怨工作累、病人多、收入少、保障差。雙方都滿腹委屈，出路到底在哪里？

職業(yè)社會(huì)學(xué)的創(chuàng)始人弗雷德森揭示了醫(yī)患沖突的根源。他認(rèn)為所有職業(yè)的從業(yè)者與普通人之間都存在難以避免的潛在沖突。醫(yī)生診治病人實(shí)質(zhì)上是將醫(yī)學(xué)的普遍規(guī)則適用于個(gè)體病人，病人被看作醫(yī)學(xué)規(guī)則適用的對(duì)象。但對(duì)于病人來(lái)說(shuō)，畢竟身體是自己的，健康與否也是冷暖自知，因此必然不愿被動(dòng)受制于醫(yī)生，總想著發(fā)揮一點(diǎn)主見(jiàn)。假如治療結(jié)果良好，則雙方皆大歡喜；假使出了問(wèn)題，病人潛在的抵觸心理就可能會(huì)爆發(fā)出來(lái)，將氣撒在醫(yī)生頭上。

耶魯大學(xué)法學(xué)院教授伯特寫過(guò)一本《照料陌生人：醫(yī)患關(guān)系的法治》。他比弗雷德森更“腹黑”—他幾乎將政治學(xué)上的“壞人推定”適用于醫(yī)生。他認(rèn)為，就像英語(yǔ)中“照料”這個(gè)詞組“take care of”（也指“打發(fā)處理掉”的意思）有雙重含義一樣，醫(yī)生面對(duì)無(wú)助的患者時(shí)，潛意識(shí)中存在兩面，一面是真心關(guān)懷，另一面卻想著法子怎樣傷害和蒙蔽病人。

英語(yǔ)中，看醫(yī)生是“consult a doctor”，也就是找醫(yī)生咨詢或是找醫(yī)生商量的意思。既然是咨詢，就存在一種雙向性，你把問(wèn)題拋給我，我根據(jù)自己的專業(yè)知識(shí)提出建議，你再提出疑問(wèn)，我再解答，最后共同達(dá)成一個(gè)你能接受，我在專業(yè)上也說(shuō)得過(guò)去的方案。這種醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)被醫(yī)療制度發(fā)達(dá)的國(guó)家視為醫(yī)生執(zhí)業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)模式，也就是說(shuō)看病不是醫(yī)生簡(jiǎn)單地告訴病人要吃什么藥動(dòng)什么手術(shù)，而是雙方在充分溝通之后，共同做出判斷。溝通是否充分也成為這些國(guó)家在審理醫(yī)療糾紛案件時(shí)判斷誰(shuí)應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任時(shí)的重要依據(jù)。

按照?？碌睦碚摚R(shí)也是一種權(quán)力，因此伯特對(duì)醫(yī)生的“惡意推定”并非沒(méi)有道理。畢竟擁有專業(yè)知識(shí)的醫(yī)生在病人面前更具優(yōu)勢(shì)，享有知識(shí)權(quán)威，而根據(jù)“絕對(duì)權(quán)力導(dǎo)致絕對(duì)腐敗”的規(guī)律，既然集權(quán)和隱秘的政治都難免遭受批評(píng)，未能和病人充分溝通的醫(yī)生，也難免招致懷疑、怨恨乃至襲擊。醫(yī)生的診斷和處置經(jīng)過(guò)充分的溝通后，獲得病人的知情同意，這樣自然能夠抑制醫(yī)生潛意識(shí)中壞的一面。

顯而易見(jiàn)，醫(yī)患充分溝通也可以緩和弗雷德森指出的問(wèn)題，因?yàn)檫@既讓醫(yī)生發(fā)揮了專業(yè)性，也照顧到了病人的主見(jiàn)，不至于使病人感到憋屈。

當(dāng)然，這并不是說(shuō)醫(yī)生得承擔(dān)溝通失敗導(dǎo)致糾紛的所有責(zé)任。就像我們經(jīng)常從制度層面追究官員貪腐的根源一樣，醫(yī)生作為特定醫(yī)療體制下的工作者，未必有足夠的意識(shí)、精力和動(dòng)機(jī)去實(shí)現(xiàn)與患者的充分溝通。在目前相對(duì)低水平的醫(yī)院管理之下，就醫(yī)流程、醫(yī)生的工作量等方面的不當(dāng)安排都成為阻礙醫(yī)患溝通的因素。而在目前的醫(yī)療衛(wèi)生行政體制之下，醫(yī)藥市場(chǎng)化了，而醫(yī)院和醫(yī)生卻處于半市場(chǎng)化半行政化的階段，無(wú)法建立正常的利益分配機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)生在診治時(shí)還得考慮專業(yè)以外的其他因素。

就像在設(shè)計(jì)政治制度時(shí)必須謹(jǐn)記“絕對(duì)權(quán)力導(dǎo)致絕對(duì)腐敗”一樣，“醫(yī)患之間存在內(nèi)在沖突”也應(yīng)該成為改革醫(yī)療制度時(shí)謹(jǐn)記的一個(gè)規(guī)律。和諧的醫(yī)患關(guān)系和清明的政治一樣，都不是依靠道德教育或是高壓手段就能夠?qū)崿F(xiàn)的，而是得落實(shí)到具體的制度安排之上。