中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南(草案)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)臨床應(yīng)用的普及，越來越多的患者在內(nèi)鏡檢查前需要進(jìn)行良好的腸道準(zhǔn)備，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量將直接影響消化內(nèi)鏡的診療效果。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)于2013年7月組織國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，制訂了我?guó)首部“中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南(草案)”，為消化道疾病患者消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備提供臨床指導(dǎo)。

腸道準(zhǔn)備是指口服或灌腸清潔腸道的方法，廣泛應(yīng)用于腸道外科手術(shù)前以及結(jié)腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡診療和影像學(xué)(如腸道CT等)檢查前。本指南以結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備為基礎(chǔ)，對(duì)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備的實(shí)施提供指導(dǎo)性建議，供臨床醫(yī)師參考。

一、腸道準(zhǔn)備的目的和要求

結(jié)腸鏡是診斷和篩查結(jié)腸病變的重要手段，其診斷準(zhǔn)確性和治療安全性很大程度上取決于腸道清潔質(zhì)量。理想的結(jié)腸鏡腸道準(zhǔn)備方法應(yīng)具備以下特點(diǎn)[1-2]：①能在短時(shí)間內(nèi)排空結(jié)腸內(nèi)糞便；②不引起結(jié)腸黏膜改變；③不會(huì)引起患者不適，依從性好；④不導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂；⑤價(jià)格適中。

腸道準(zhǔn)備的效果評(píng)價(jià)目前多采用國(guó)際上公認(rèn)的波士頓或渥太華腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表[3]，二者均將結(jié)腸分成3段(直腸-乙狀結(jié)腸，橫結(jié)腸-降結(jié)腸，升結(jié)腸-盲腸)進(jìn)行評(píng)分。波士頓評(píng)分按最差～清潔分為 4級(jí)(0～3分)，總分0～9分；渥太華評(píng)分按清潔～ 最差分為5級(jí)(0～4分)，并加入全結(jié)腸內(nèi)液體量評(píng)分(少量、中量、大量分別為0、1、2分)，總分0～14分。

二、常用腸道清潔劑的選擇和用法

目前臨床上常用的腸道清潔劑各具特點(diǎn)，口服腸道清潔劑的選擇需綜合考慮患者的基礎(chǔ)疾病、接受程度、診療目的、制劑優(yōu)缺點(diǎn)以及用藥史等因素，并予針對(duì)性的指導(dǎo)。理想的清潔腸道時(shí)間不應(yīng)超過24 h，內(nèi)鏡診療最好于口服清潔劑結(jié)束后4 h內(nèi)進(jìn)行(無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查建議在6 h后進(jìn)行)[4]。

1. 聚乙二醇電解質(zhì)散：目前國(guó)內(nèi)常用制劑商品名包括舒泰清、和爽、恒康正清、福靜清等。聚乙二醇是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最為普遍的腸道清潔劑，作為容積性瀉劑，通過大量排空消化液以清洗腸道，不影響腸道的吸收和分泌，因此不會(huì)導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡紊亂[5]。用法為在內(nèi)鏡檢查前4～6 h服用聚乙二醇 等滲溶液2 000～3 000 mL，每10 min服用250 mL，2 h內(nèi)服完。如有嚴(yán)重腹脹或不適，可減慢服用速度或暫停服用，待癥狀消失后再繼續(xù)服用，直至排出清水樣便，方可不再繼續(xù)服用[6]。對(duì)于無(wú)法耐受一次性大劑量聚乙二醇清腸的患者，可考慮采用分次服用方法，即一半劑量在腸道檢查前一日晚上服用，另一半劑量在腸道檢查當(dāng)日提前4～6 h服用。聚乙二醇的口感對(duì)于患者的依從性尤為重要，近年國(guó)內(nèi)研發(fā)了聚乙二醇的新劑型，如不含硫酸鈉的聚乙二醇，由于鉀含量降低以及完全去除硫酸鈉而改善了聚乙二醇的氣味和口味，患者耐受性和安全性更好，適用人群更廣泛；亦有新劑型對(duì)聚乙二醇的口味進(jìn)行了改良，改良后的溶液口感好，更好地提高了患者的依從性[7]。聚乙二醇的常見不良反應(yīng)是腹脹、惡心和嘔吐，罕見過敏性反應(yīng)如蕁麻疹。特殊人群(如電解質(zhì)紊亂、晚期肝病、充血性心力衰竭和腎功能衰竭患者)服用該溶液是安全的，孕婦和嬰幼兒腸道準(zhǔn)備亦首選聚乙二醇[1](具體用量由專科醫(yī)師決定)。

2. 硫酸鎂：硫酸鎂是傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備清潔劑，因其服用水量少，可隨后增加飲水量，患者依從性好，價(jià)格低廉，國(guó)內(nèi)應(yīng)用較為普遍。高滲的硫酸鎂溶液將水分從腸道組織吸收至腸腔中，刺激腸蠕動(dòng)而排空腸內(nèi)容物。用法為在內(nèi)鏡檢查前4～6 h，將硫 酸鎂50 g稀釋后一次性服用，同時(shí)飲水約2 000 mL，大多數(shù)患者可完成充分的腸道準(zhǔn)備。由于鎂鹽有引起腸黏膜炎癥反應(yīng)和潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，有造成黏膜形態(tài)改變的可能性，故不推薦確診以及可疑的炎癥性腸病患者服用，慢性腎臟疾病患者亦不宜使用。

3. 磷酸鈉鹽：國(guó)內(nèi)現(xiàn)有制劑商品名為輝靈，主要成分為磷酸氫二鈉和磷酸二氫鈉。高滲的磷酸鈉溶液將水分從腸道組織吸收至腸腔中，與聚乙二醇相比，腸道清洗效果相似[8]，但口服磷酸鈉溶液飲水量少(1 500 mL)，患者依從性好，腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)少，在鎂鹽、聚乙二醇無(wú)效或不可耐受的情況下可以選用。建議分2次服用，每次間隔12 h，可在內(nèi)鏡檢查前一日晚6:00和內(nèi)鏡檢查 當(dāng)日晨6:00各服用一次。每次標(biāo)準(zhǔn)劑量為45 mL，以750 mL水稀釋，建議在可耐受的情況下多飲水，直至出現(xiàn)清水樣便。磷酸鈉鹽制劑是高滲性溶液，在腸道準(zhǔn)備過程中可伴有體液和電解質(zhì)紊亂，因此在老年人群、慢性腎病、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、肝硬化或服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的患者中慎用[9]。

4. 中草藥：國(guó)內(nèi)常用制劑為番瀉葉、蓖麻油，在某些醫(yī)院仍作為結(jié)腸鏡前的腸道清潔藥物。番瀉葉常引起腹痛、腹脹等不良反應(yīng)，且有時(shí)會(huì)導(dǎo)致腸黏 膜炎性改變?？捎诮Y(jié)腸鏡檢查前一日晚以400 mL開水+番瀉葉20 g浸泡30 min飲用，亦可加20倍于番瀉葉的水量，80 ℃水溫浸泡1 h飲用。蓖麻油一般于檢查前6～8 h服用，一般在服藥后0.5～1 h開始腹瀉，持續(xù)2～3 h。

5. 其他腸道清潔劑：復(fù)方匹可硫酸鈉(吡苯氧磺鈉)屬刺激性瀉劑，直接作用于腸黏膜而促進(jìn)腸道平滑肌收縮，并增加腸腔內(nèi)液體分泌，產(chǎn)生溫和的緩瀉效果，與鎂鹽組成復(fù)方制劑可用于腸道準(zhǔn)備，國(guó)內(nèi)即將上市。甘露醇溶液屬高滲性瀉劑，既往亦用于結(jié)腸鏡前的腸道準(zhǔn)備。可于30 min內(nèi)口服10%甘露醇溶液1 000 mL，但因結(jié)腸鏡下電凝或電切時(shí)有引起氣體爆炸的風(fēng)險(xiǎn)，目前已不建議用于結(jié)腸鏡治療。包含氯化鈉、氯化鉀和硫酸鎂的復(fù)方電解質(zhì)溶液亦可用于腸道準(zhǔn)備。

目前臨床常用的腸道清潔劑及其特點(diǎn)見表1。

三、口服腸道清潔劑的禁忌證[9]

1. 絕對(duì)禁忌證：消化道梗阻或穿孔，嚴(yán)重的急性腸道感染，中毒性巨結(jié)腸，意識(shí)障礙，對(duì)其中的藥物成分過敏，無(wú)法自主吞咽(此種情況下鼻飼胃管可能有用)，回腸造口術(shù)。

表1 臨床常用內(nèi)鏡檢查腸道清潔劑的特點(diǎn)

+～+++依次為清潔效果差～好，耐受性差～好，安全性差～好，費(fèi)用便宜～較貴；/為藥品未上市定價(jià)

2. 相對(duì)禁忌證：慢性腎臟疾病建議使用聚乙二醇制劑；血液透析患者建議使用聚乙二醇或鎂鹽；腹膜透析患者建議使用聚乙二醇制劑；腎移植受者不應(yīng)選擇磷酸鈉鹽；充血性心力衰竭患者建議使用聚乙二醇制劑，禁止使用磷酸鈉鹽；肝硬化患者首選聚乙二醇制劑。建議服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的患者在口服腸道清潔劑當(dāng)日和之后的72 h內(nèi)不應(yīng)繼續(xù)服藥；利尿劑應(yīng)在口服腸道清潔劑時(shí)暫停1 d；在口服腸道清潔劑當(dāng)日和之后的72 h，建議停止使用非甾體消炎藥(NSAIDs)；使用胰島素、口服降糖藥控制血糖的患者，應(yīng)避免在檢查前一日服用腸道清潔劑。嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎患者慎用腸道清潔劑；有腸道狹窄或便秘等腸內(nèi)容物潴留的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎給藥，以免引起腸內(nèi)壓升高；冠狀動(dòng)脈性心臟病、陳舊性心肌梗死或腎功能障礙的患者慎用腸道清潔劑。

四、腸道準(zhǔn)備的輔助措施[1-2]

1. 飲食限制：建議患者在內(nèi)鏡檢查前1 d開始低纖維飲食，以提高腸道準(zhǔn)備的清潔度。但對(duì)于飲食限制的時(shí)間不建議超過內(nèi)鏡檢查前24 h。

2. 促胃腸動(dòng)力藥：甲氧氯普胺、多潘立酮等促胃腸動(dòng)力藥不能改善腸道準(zhǔn)備的耐受性或腸道清潔程度，因此并不推薦常規(guī)使用促動(dòng)力藥輔助腸道準(zhǔn)備。

3. 祛泡劑：內(nèi)鏡檢查時(shí)黏膜附著的泡沫會(huì)影響?zhàn)つび^察，據(jù)報(bào)道32%～57%的患者在結(jié)腸鏡檢查中會(huì)遇到泡沫。二甲基硅油(西甲硅油)能有效消除腸道準(zhǔn)備過程中氣泡的產(chǎn)生，建議可輔助使用，尤其是在膠囊內(nèi)鏡等對(duì)腸道清晰度要求較高的檢查 準(zhǔn)備中。二甲基硅油最常用的劑量為120～240 mg(西甲硅油3～6 mL)或30%溶液45 mL，可于瀉劑給藥時(shí)一起服用。

4. 聯(lián)合灌腸：內(nèi)鏡診療前聯(lián)合灌腸并不能提高口服腸道清潔劑的腸道準(zhǔn)備效果，故不推薦常規(guī)使用。對(duì)于不能獲得充分腸道清潔的患者，可行清潔灌腸或第2 d再次進(jìn)行加強(qiáng)的腸道準(zhǔn)備。

5. 慢性便秘患者的腸道準(zhǔn)備：伴有長(zhǎng)期便秘的患者腸道準(zhǔn)備效果差，可采用分次服用、預(yù)先使用緩瀉劑或聯(lián)合使用促胃腸動(dòng)力藥的方法提高效果。聚乙二醇清潔劑建議分2次口服，在正式腸道準(zhǔn)備前2～3 d服用緩瀉劑(如比沙可啶、番瀉葉、酚酞等)，或在聚乙二醇服用前30 min加服莫沙必利10～15 mg，可提高聚乙二醇腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量。高齡或慢性疾病患者在腸道準(zhǔn)備期間可予靜脈補(bǔ)液等措施以維持水電解質(zhì)平衡。

6. 患者告知和宣教：由于腸道準(zhǔn)備過程較為復(fù)雜，因此對(duì)患者的指導(dǎo)顯得尤為重要。腸道準(zhǔn)備前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分的口頭和書面告知，告知腸道準(zhǔn)備的目的和方法，從而提高患者服用腸道清潔劑的依從性。

五、小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡的腸道準(zhǔn)備

氣囊輔助式小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡的主要檢查目的為小腸，因此對(duì)結(jié)腸的清潔程度要求不高。經(jīng)口小腸鏡的腸道準(zhǔn)備禁食12 h即可，經(jīng)肛小腸鏡的腸道準(zhǔn)備要求同結(jié)腸鏡。聚乙二醇同樣適用于膠囊內(nèi)鏡的腸道準(zhǔn)備[10]，聚乙二醇聯(lián)合祛泡劑可提高小腸圖像質(zhì)量，但促胃腸動(dòng)力藥不能提高圖像質(zhì)量和全小腸檢查成功率。

執(zhí)筆和整理者：杜奕奇，汪鵬，王邦茂，智發(fā)朝

參與指南制訂者(以姓名漢語(yǔ)拼音為序)：柏愚，杜奕奇，戈之錚，郭強(qiáng)，郭學(xué)剛，姜泊，李汛，李兆申，厲有名，廖專，劉俊，汪鵬，王邦茂，王洛偉，吳云林，項(xiàng)平，徐肇敏，虞朝暉，袁耀宗，張澍田，趙曉晏，智發(fā)朝

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