產(chǎn)科里還有不少兇險(xiǎn)意外

黃祺

正在湖南湘潭產(chǎn)婦死亡事件尚無定論時(shí)，上海第一婦嬰保健院8月16日也上演了一場(chǎng)驚心動(dòng)魄的羊水栓塞病人搶救記。經(jīng)過來自上海各家醫(yī)院的近40名醫(yī)務(wù)人員一天一夜的搶救，產(chǎn)婦目前已經(jīng)蘇醒，在整個(gè)搶救過程中，產(chǎn)婦接受了53袋血漿并切除了子宮。

羊水栓塞是目前湖南湘潭縣衛(wèi)生局給出的導(dǎo)致產(chǎn)婦不幸死亡的病因。因?yàn)檫@個(gè)事件，原本冷僻的疾病名稱得到了普及，很多人因此才意識(shí)到，盡管醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，女性生育的過程，仍然存在風(fēng)險(xiǎn)，有的風(fēng)險(xiǎn)甚至?xí)＜吧?/p>

生孩子就像一腳踏進(jìn)鬼門關(guān)——這是中國(guó)一句老話，講的是在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)普及之前，女性生育的過程充滿風(fēng)險(xiǎn)，特別是過去，生育多在家中，生孩子就像是一場(chǎng)賭博，一旦遇到危急情況，接生的人幾乎束手無策，產(chǎn)婦死亡率很高。有數(shù)據(jù)顯示，1949年以前，中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率為1500 /10萬。

產(chǎn)婦死亡的情況直到幾十年前仍然不少見。老舍小說《駱駝祥子》里，祥子的妻子虎妞就死于難產(chǎn)，祥子一家生活在北平這樣一個(gè)大城市里，生育也還是只能“聽天由命”。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和中國(guó)人生活水平的提高，孕產(chǎn)婦死亡率在最近的幾十年間快速降低， 2013年全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率下降至23.2/10萬。

上海市衛(wèi)生及計(jì)劃生育委員會(huì)官方網(wǎng)站數(shù)據(jù)顯示，2013年上海市孕產(chǎn)婦死亡率為7.08/10萬（戶籍人口為7.74/10萬，非戶籍人口為6.46/10萬），已達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家水平，但仍然不可能達(dá)到0。從事醫(yī)療工作的人都知道，產(chǎn)科始終被認(rèn)為是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)、高糾紛的科室，在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家也是如此。究其原因還是和起病急、病情變化和發(fā)展快、涉及母嬰兩條性命、家屬?zèng)]有足夠的心理準(zhǔn)備等因素息息相關(guān)。

生育是一個(gè)自然的過程，在醫(yī)生的幫助下，絕大多數(shù)家庭可以順利地迎來新生命。但同時(shí)，生育也是一個(gè)特殊的過程。在產(chǎn)科，可以最終導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的兇險(xiǎn)并發(fā)癥還不止羊水栓塞這一個(gè)，肺栓塞、兇險(xiǎn)性前置胎盤、妊娠期急性脂肪肝、暴發(fā)性Ⅰ型糖尿病、急性胰腺炎、子癇、腦血管意外……這些產(chǎn)科并發(fā)癥雖然少見，一旦發(fā)生，卻可能會(huì)危及產(chǎn)婦的生命。

為了降低這些危重并發(fā)癥產(chǎn)生的危害，醫(yī)療技術(shù)一次又一次被突破，一次又一次得到改良和完善，但在這個(gè)過程中，孕產(chǎn)婦及家屬的配合也尤為重要。

很可能來不及搶救

一夜之間，羊水栓塞這樣一個(gè)過去只有醫(yī)生才知道的名詞，被公眾熟知，它面目可憎，會(huì)在很短的時(shí)間內(nèi)奪取產(chǎn)婦的性命。

胎兒是在“水”中長(zhǎng)大的，這個(gè)“水”指的就是羊水。羊水是懷孕時(shí)母親子宮羊膜腔內(nèi)的液體，它是維持胎兒生命所不可缺少的重要成分。有了羊水的保護(hù)，胎兒可以生活在一個(gè)相對(duì)平穩(wěn)、溫度恒定的環(huán)境中，分娩時(shí)，羊水也可以幫助胎兒娩出產(chǎn)道。羊水的成分98%是水，另有少量無機(jī)鹽類、有機(jī)物荷爾蒙和脫落的胎兒細(xì)胞。

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱紅房子醫(yī)院）產(chǎn)科主任程海東解釋說，羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞，過敏性休克，彌散性血管內(nèi)凝血，腎功能衰竭或猝死的嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥。她介紹，血液是一種純凈的物質(zhì)，混入異物，就會(huì)給生命安全帶來威脅。如果血液里進(jìn)入細(xì)菌，就可能繼發(fā)敗血癥，如果血液里進(jìn)入空氣，就可能形成空氣栓塞。同樣，如果羊水進(jìn)入母體血循環(huán)也可造成嚴(yán)重的后果。由于羊水中有胎脂、上皮細(xì)胞等有形物質(zhì)，既可以直接阻塞血管，又可以作為強(qiáng)凝物質(zhì)，引起肺栓塞，嚴(yán)重的休克及血液不凝固的情況，使產(chǎn)婦發(fā)生不可控制的大出血，最終走向全身臟器的衰竭。

羊水栓塞是產(chǎn)科非常少見的并發(fā)癥，發(fā)病率大約在1/2萬。但這個(gè)疾病一旦發(fā)生，死亡率非常高?！斑^去羊水栓塞死亡率是100%，也就是說一旦發(fā)生羊水栓塞的情況，就真的救不回來了，但隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，隨著我們對(duì)這個(gè)疾病認(rèn)識(shí)的提高，也有搶救回來的情況，所以目前羊水栓塞的死亡率大概在80%左右。”程海東主任如是說。

羊水栓塞發(fā)展速度非?？欤械漠a(chǎn)婦在半小時(shí)內(nèi)就會(huì)死亡。一旦產(chǎn)婦出現(xiàn)羊水栓塞，對(duì)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療資源是一個(gè)巨大的考驗(yàn)，有時(shí)甚至要調(diào)用全市的醫(yī)療力量和資源。“一旦發(fā)生就是一個(gè)非常非常緊急的情況，除了醫(yī)務(wù)人員搶救，醫(yī)患之間的信任和配合也很重要，要救活產(chǎn)婦，要?jiǎng)訂T所有的醫(yī)療資源，這個(gè)病來勢(shì)兇猛，有時(shí)候甚至連搶救措施都還來不及上病人就死亡了。”程海東主任說。

對(duì)于羊水栓塞是否需要切除子宮這一熱議的問題，程海東主任介紹，如有難以控制的產(chǎn)后出血不止且血液不凝者，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行子宮切除術(shù)，以控制胎盤剝離面血竇出血，并阻斷羊水及其他有形物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入血循環(huán)，使病情加重。在采訪過程中，程海東主任強(qiáng)調(diào)，羊水栓塞的救治中，切不切子宮要根據(jù)病情的演變來決定。

湖南產(chǎn)婦死亡的新聞被報(bào)道后，很多人關(guān)心，像羊水栓塞這樣的產(chǎn)科并發(fā)癥是否能夠預(yù)防，對(duì)此，程海東主任也做了一些解釋：羊水栓塞有一些高危因素，比如巨大兒、分娩中有過頻過強(qiáng)的子宮收縮，或者產(chǎn)道損傷、胎膜破裂等，這些都有可能發(fā)生羊水栓塞。程海東主任提醒，到醫(yī)院生產(chǎn)仍然是目前最安全的分娩方式。同時(shí)，懷孕期的定期產(chǎn)檢，可以提前預(yù)知高危因素，制定規(guī)避的措施，產(chǎn)婦在分娩過程中要配合醫(yī)護(hù)人員。

一些風(fēng)險(xiǎn)可以預(yù)防

生育中可能危急生命的并發(fā)癥不僅僅是羊水栓塞這一種，紅房子醫(yī)院產(chǎn)科副主任李桂英，一口氣向記者列出了一串名稱。在這些并發(fā)癥中，有一些可以通過預(yù)防減少發(fā)生的幾率，而這樣的預(yù)防必須依靠孕產(chǎn)婦的配合。

肺栓塞是與羊水栓塞同樣危險(xiǎn)的并發(fā)癥，50%以上的肺栓塞患者在半小時(shí)內(nèi)死亡，李桂英介紹說，以往曾經(jīng)認(rèn)為孕產(chǎn)婦很少發(fā)生肺栓塞，但事實(shí)并非如此，主要與以往診斷水平不高，誤診或漏診率高有關(guān)。近年來的臨床資料表明，孕產(chǎn)婦是肺栓塞的高危對(duì)象之一。國(guó)外報(bào)道，孕產(chǎn)婦在妊娠和分娩階段發(fā)生肺栓塞的幾率是同樣年齡非孕產(chǎn)婦的5倍之多，而在產(chǎn)后發(fā)生肺栓塞的幾率更高，往往超過妊娠期和分娩期。因此，無論是孕期還是產(chǎn)后都要警惕肺栓塞的發(fā)生與發(fā)展。endprint

李桂英告訴記者，孕婦孕期生理的變化，本身就容易形成下肢靜脈血栓，再加上一些孕產(chǎn)婦不愿意活動(dòng)，如長(zhǎng)期臥床保胎，或剖宮產(chǎn)后怕痛不活動(dòng)等，下肢靜脈血栓的可能性就會(huì)增加，這會(huì)給肺栓塞制造條件。李醫(yī)生最近就遇到這樣的孕婦，這位孕婦前一次懷孕失敗，這次懷孕后特別擔(dān)心，整天臥床不動(dòng)?！拔以趺唇o她解釋她都不相信，最后我只能說，你實(shí)在不肯起床，至少要讓家人每天給你按摩下肢，預(yù)防靜脈血栓。”面對(duì)這樣的孕婦，李醫(yī)生頗感無奈。

肺栓塞的發(fā)生率在7/10萬左右，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出現(xiàn)肺栓塞的幾率比順產(chǎn)高20倍以上，因此，李醫(yī)生提醒說，減少?zèng)]有必要的剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)后盡早下床活動(dòng)，也可以降低肺栓塞發(fā)生的幾率。

另一個(gè)與剖宮產(chǎn)相關(guān)的并發(fā)癥，被稱為兇險(xiǎn)性前置胎盤，指的是既有前置胎盤又有胎盤植入兩種癥狀的特殊情況。單純的前置胎盤或胎盤植入，已經(jīng)是兩種有大出血風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)科合并癥，如果兩種情況出現(xiàn)在同一位產(chǎn)婦身上，那么大出血的危險(xiǎn)性將大大地增加。

所幸現(xiàn)代的檢查手段可以提前發(fā)現(xiàn)兇險(xiǎn)性前置胎盤。李桂英醫(yī)生告訴記者，通過B超檢查發(fā)現(xiàn)前置胎盤后，醫(yī)生會(huì)建議孕婦進(jìn)一步做核磁共振檢查，以排除胎盤植入的可能性。如果兩者合并存在，那么就需要做大量的術(shù)前準(zhǔn)備來預(yù)防危急情況的發(fā)生，有時(shí)需要在手術(shù)臺(tái)上當(dāng)機(jī)立斷切除子宮以保障產(chǎn)婦的生命安全。李醫(yī)生說，因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)很高，只有高年資的醫(yī)生才允許做這樣的手術(shù)。往往術(shù)中出血速度非常快，一般而言，手術(shù)室至少備血1000ml以保證能夠快速輸注，醫(yī)院血庫(kù)備血1000-2000毫升后才會(huì)開展此類手術(shù)。她所知道的一次手術(shù)，患者用了8000毫升血并切除了子宮后才保證了產(chǎn)婦的安全。李醫(yī)生介紹，兇險(xiǎn)性前置胎盤出現(xiàn)的幾率不高，但醫(yī)院里需要切除子宮的產(chǎn)科手術(shù)中，大部分是這一類病人。

兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生的很大原因，是胚胎著床在上一次剖宮產(chǎn)疤痕部位。要預(yù)防兇險(xiǎn)性前置胎盤的出現(xiàn)，減少不必要的剖宮產(chǎn)是最重要的預(yù)防方法。李桂英醫(yī)生說，中國(guó)剖宮產(chǎn)率很高，隨著生育二胎孕產(chǎn)婦的增加，臨床上遇到兇險(xiǎn)性前置胎盤的情況肯定會(huì)越來越多。

還有一種名為“子癇”的疾病也是威脅產(chǎn)婦生命的危重病之一，發(fā)病率大約是1/2000次分娩，子癇患者的死亡率約1%。子癇是妊娠期高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，通過產(chǎn)前檢查，可以發(fā)現(xiàn)這一隱患并且通過藥物控制病情。因?yàn)樽影B是由妊娠引起的特有疾病，如病情保守治療無法控制或預(yù)計(jì)繼續(xù)妊娠可能會(huì)危及產(chǎn)婦生命，為了緩解病情，醫(yī)生會(huì)建議終止妊娠，有時(shí)會(huì)帶來流產(chǎn)或者早產(chǎn)等家屬難以接受的情況，但凡遇到這種情況，孕產(chǎn)婦和家屬的理解和配合就尤為重要。

難以預(yù)知的意外

發(fā)生在產(chǎn)科的危急情況中，還有很大一部分難以預(yù)知。

李桂英醫(yī)生不久前參加了一次搶救，一名外地病人夜間被緊急送到紅房子醫(yī)院。來院時(shí)患者已經(jīng)出現(xiàn)肝腎功能衰竭、嚴(yán)重的凝血功能障礙以及胎兒宮內(nèi)嚴(yán)重缺氧，醫(yī)生們給予患者輸注凝血物質(zhì)和保肝藥物后馬上實(shí)施了剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后患者轉(zhuǎn)入另一家綜合性三甲醫(yī)院繼續(xù)接受搶救，可是患者還是于三天后不幸死亡。

導(dǎo)致這名產(chǎn)婦死亡的原因是妊娠期急性脂肪肝，一般發(fā)生在孕28-40周，大多數(shù)病人會(huì)在孕35周以后出現(xiàn)癥狀。李桂英醫(yī)生介紹，妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期特有的致命性少見疾病。該病起病急驟，病情變化迅速，起病初期僅有持續(xù)性惡心、嘔吐、乏力、上腹痛或頭痛。 數(shù)天至1周后孕婦出現(xiàn)黃疸，且進(jìn)行性加深，如不分娩病情繼續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)凝血功能障礙，低血糖、意識(shí)障礙、精神癥狀及肝性腦病和腎功能衰竭，常于短期內(nèi)死亡。

急性胰腺炎也可能危及產(chǎn)婦生命。孕婦在孕期本身就容易出現(xiàn)血脂代謝混亂、血脂升高，再加上現(xiàn)在孕婦們的飲食結(jié)構(gòu)變化，吃得太“好”，血脂高的情況比較多見。“有些孕婦產(chǎn)檢抽出來的血，上面漂著半管油脂?！崩钺t(yī)生說。

有膽囊炎、膽結(jié)石的孕婦更容易出現(xiàn)胰腺炎。如果發(fā)生出血壞死性胰腺炎，得不到及時(shí)的搶救，患者很快就會(huì)出現(xiàn)多臟器的衰竭，最終導(dǎo)致死亡。

由于孕期不適宜用降血脂的藥物，如果發(fā)現(xiàn)孕婦血脂高，醫(yī)生一般只能要求孕婦清淡飲食，對(duì)于像李桂英這樣的婦產(chǎn)科醫(yī)生來說，很多精力要用來向孕婦和家屬宣教，讓他們學(xué)會(huì)有利于健康的孕期飲食方式。

順產(chǎn)的過程中，有一種意外情況也會(huì)讓醫(yī)護(hù)人員猝不及防——腦血管意外。李醫(yī)生告訴記者，一些產(chǎn)婦有腦血管畸形的情況，但這種畸形產(chǎn)婦事先并不知道。分娩的時(shí)候，產(chǎn)婦屏氣，腹壓突然的升高，讓腦血管原來就存在卻不為所知的隱患發(fā)生了出血，產(chǎn)婦會(huì)突然昏迷甚至死亡。由于腦血管意外的表現(xiàn)很容易與子癇混淆，所以產(chǎn)婦也可能面臨很大的危險(xiǎn)。

上面談到的產(chǎn)科危急情況，是多年來醫(yī)療界已經(jīng)有所認(rèn)識(shí)的各種妊娠并發(fā)癥，但顯然，還有更多未知的新的情況等待醫(yī)生們的發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)。李桂英醫(yī)生告訴記者， 2000年日本率先報(bào)道了暴發(fā)性Ⅰ型糖尿病的病例，這給產(chǎn)科醫(yī)生也提供了新的參考。

暴發(fā)性Ⅰ型糖尿病的危險(xiǎn)在于，產(chǎn)婦之前血糖指標(biāo)一直是正常的，發(fā)病時(shí)血糖突然升高，很快出現(xiàn)酮癥酸中毒癥狀。暴發(fā)性Ⅰ型糖尿病起病急、預(yù)后差，尤其是女性妊娠期發(fā)病者，發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是女性妊娠期發(fā)病。這種突發(fā)疾病一旦發(fā)生，胎兒和母親的死亡率都很高。如果產(chǎn)科醫(yī)生能夠判斷產(chǎn)婦出現(xiàn)這種情況，需要及時(shí)使用胰島素進(jìn)行搶救。李醫(yī)生提醒，就算搶救成功，由于胰島功能被嚴(yán)重破壞，且這種破壞是不可逆的，患者需要終生接受胰島素治療。

產(chǎn)科，曾被形容是醫(yī)院里愁容最少、歡笑最多的科室，準(zhǔn)媽媽們滿懷期待地走進(jìn)產(chǎn)科，絕大多數(shù)可以幸福地懷抱著自己的孩子平安出院。但只有產(chǎn)科醫(yī)生們才最明白，產(chǎn)科的危急情況難以預(yù)料，而醫(yī)患之間的共同進(jìn)退以及信任和尊重非常重要。endprint