181例給藥近似錯(cuò)誤的分析與對(duì)策

張彩梅　章雪蓮　葛爭(zhēng)麗

[摘要] 目的 找出給藥近似錯(cuò)誤的影響因素，從根本上降低給藥近似錯(cuò)誤的發(fā)生率。方法 對(duì)某三級(jí)醫(yī)院給藥近似錯(cuò)誤的181例案例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 給藥近似錯(cuò)誤發(fā)生率在調(diào)查期內(nèi)逐年下降；藥物錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤在給藥近似錯(cuò)誤中的比例占60%以上；藥物準(zhǔn)備階段發(fā)生近似錯(cuò)誤的比例占60%以上；90%以上給藥近似錯(cuò)誤發(fā)生在白天；職稱、工作年限和系統(tǒng)設(shè)備對(duì)降低給藥近似錯(cuò)誤有重要影響；不遵守工作流程、違反操作規(guī)程、因干擾工作連續(xù)性中斷、溝通缺乏、粗心疏忽、記憶錯(cuò)誤、藥品相似性、信息系統(tǒng)信號(hào)差等因素是造成給藥近似錯(cuò)誤的主要原因。結(jié)論 規(guī)范給藥管理制度，將給藥管理視為整體，實(shí)行全員的“Five Rights”管理。

[關(guān)鍵詞] 給藥管理；給藥近似錯(cuò)誤；給藥錯(cuò)誤；影響因素

[中圖分類號(hào)] R192.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）23-0096-04

[Abstract] Objective To find the approximate error factors influence of dosing， fundamentally reduce the administration of approximate error. Methods According to the three level of hospital administration approximation error of 181 cases were retrospectively analyzed. Results The following factors were caused drug similar mistakes.Administration of the approximation error incidence decreased year by year during the investigation. Medication errors and errors in the approximation， error dose administered in the proportion accounted for more than 60%. More than 90% administration of the approximation error occurs during the day. The title， length of service and equipment have important effects on reducing drug approximation error， do not comply with the work flow， violating the operating rules， because of interference interrupts the continuity， the lack of communication， carelessness， memory errors， drug similarity， difference signal information system. Conclusion Specification for dug management system， the administration management as a whole， the full implementation of the "Five Rights" management.

[Key words] Administration management； Administration of the approximation error； Medication errors； Influencing factors

給藥近似錯(cuò)誤是指在藥品采購(gòu)、供應(yīng)、醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄、調(diào)配和發(fā)放流程中一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的錯(cuò)誤，但該錯(cuò)誤被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以糾正，患者最終沒有接受錯(cuò)誤的藥物治療。隨著社會(huì)的發(fā)展，越來越多的患者日益重視他們所接受的醫(yī)療服務(wù)的安全和質(zhì)量，但基于醫(yī)院常規(guī)的給藥過程難免會(huì)出現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，常規(guī)的給藥是通過醫(yī)生開具醫(yī)囑-醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄-藥物配置-給藥這幾個(gè)過程實(shí)現(xiàn)。給藥差錯(cuò)可發(fā)生在藥品流通的各個(gè)環(huán)節(jié)，如處方、調(diào)配和給藥、藥物監(jiān)測(cè)階段[1]。以上任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)誤未被及時(shí)糾正，患者就得不到安全有效的治療，有可能承受痛苦及經(jīng)濟(jì)損失，重者傷殘甚至死亡[2]。因此醫(yī)院給藥安全已成為保護(hù)患者核心利益的重要措施之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以某三級(jí)醫(yī)院為例，收集2011年1月～2013年3月18個(gè)住院病區(qū)、輸液室、急診科、門診診區(qū)、手術(shù)室、藥房及靜脈配置中心等部門非懲罰性上報(bào)的給藥近似錯(cuò)誤事件181例。調(diào)查對(duì)象包括醫(yī)生、護(hù)士、患者及其家屬?？苾?nèi)人員發(fā)現(xiàn)給藥近似錯(cuò)誤時(shí)，及時(shí)登陸不安全事件報(bào)告系統(tǒng)上報(bào)。回顧性分析包括給藥近似錯(cuò)誤發(fā)生的時(shí)間、科室、人員及發(fā)現(xiàn)人員類別、近似錯(cuò)誤的分類、發(fā)生環(huán)節(jié)、原因等。

1.2 研究工具

不安全事件報(bào)告系統(tǒng)分為三部分：第一部分為事件發(fā)生的日期及報(bào)告日期；第二部分為給藥近似錯(cuò)誤發(fā)生的經(jīng)過、主要因素（個(gè)人原因、組織系統(tǒng)原因、設(shè)備原因等）、環(huán)節(jié)（包括醫(yī)囑、轉(zhuǎn)錄、配置、給藥等環(huán)節(jié)）和給藥近似錯(cuò)誤的分類（藥品錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、途徑錯(cuò)誤、時(shí)間錯(cuò)誤、患者錯(cuò)誤等）；最后一部分為給藥近似錯(cuò)誤發(fā)生人員的基線資料，包括科室、姓名、職稱、工作年限及上報(bào)人員的姓名、科室等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)給藥近似錯(cuò)誤的發(fā)生情況進(jìn)行描述，利用因果圖對(duì)給藥近似錯(cuò)誤的原因進(jìn)行分析，通過SPSS 17.0軟件對(duì)人為因素、設(shè)備因素、藥品和組織系統(tǒng)因素中的部分子因素進(jìn)行Logistic回歸分析，從而找出給藥近似錯(cuò)誤的相關(guān)因素。endprint

2 結(jié)果

2.1 給藥近似錯(cuò)誤的各年度發(fā)生情況

2.3 給藥近似錯(cuò)誤的分類

表2顯示，從近似錯(cuò)誤類別上看，藥物錯(cuò)誤所占比例最高，為35.4%；其次為劑量錯(cuò)誤，占26.5%。從給藥流程上看，給藥階段發(fā)生近似錯(cuò)誤的比例為15.0%（27/181）；開立醫(yī)囑階段發(fā)生近似錯(cuò)誤的比例為13.3%（24/181）；處理醫(yī)囑階段發(fā)生近似錯(cuò)誤的比例為8.2%（15/181）；藥物準(zhǔn)備階段發(fā)生近似錯(cuò)誤的比例最高，達(dá)63.5%（115/181）。

2.4 給藥近似錯(cuò)誤的原因

采用“魚骨圖”，從人為因素、系統(tǒng)因素、藥品因素、設(shè)備因素分析給藥近似錯(cuò)誤的相關(guān)原因，見圖3。

2.5 給藥近似錯(cuò)誤原因的Logistic回歸分析

本文變量采用逐步回歸法（α入=0.05，α出=0.10），經(jīng)SPSS17.0分析得出。見表3、4。表4顯示職稱、工作年限和組織系統(tǒng)是給藥近似錯(cuò)誤的保護(hù)因素（B<0）；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（X4的顯著性檢驗(yàn)接近0.05，故按有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義處理）。X1（藥品名稱相似）、X2（藥品外觀相似）、X5（設(shè)備）等是給藥近似錯(cuò)誤的危險(xiǎn)因素（OR值分別為1.022、0.956、1.069）。

3 討論

3.1 給藥近似錯(cuò)誤的報(bào)告系統(tǒng)

收集2011年1月～2013年3月18個(gè)住院病區(qū)、輸液室、急診科、門診診區(qū)、手術(shù)室、藥房及靜脈配置中心等部門非懲罰性上報(bào)的給藥近似錯(cuò)誤事件181例。其中2011年104例，2012年70例，2013年第一季度7例。科內(nèi)人員發(fā)現(xiàn)給藥近似錯(cuò)誤時(shí)，自覺登陸不安全事件報(bào)告系統(tǒng)上報(bào)。這種方式存在一定的弊端，如發(fā)現(xiàn)給藥近似錯(cuò)誤的報(bào)告人擔(dān)心如實(shí)上報(bào)會(huì)給他們帶來不必要的麻煩，因此他們發(fā)現(xiàn)涉及給藥近似錯(cuò)誤的醫(yī)務(wù)人員后，不報(bào)或者少報(bào)[3]，對(duì)此很多醫(yī)務(wù)人員建議實(shí)行匿名制[4]。另外美國(guó)給藥錯(cuò)誤報(bào)告和預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)在2002年曾發(fā)表聲明稱“沒有不能接受的給藥錯(cuò)誤”，因?yàn)槊總€(gè)醫(yī)院的目的是持續(xù)改善系統(tǒng)，進(jìn)而增強(qiáng)臨床用藥安全；而且由于不同的醫(yī)院有不同的文化，調(diào)查和比較不同醫(yī)院的給藥近似錯(cuò)誤發(fā)生率也存在著差異。因此醫(yī)院應(yīng)該重點(diǎn)在完善給藥系統(tǒng)、改善給藥過程上下功夫，構(gòu)建有效的醫(yī)院上報(bào)文化，將工作中潛在的系統(tǒng)缺陷和未遂事件主動(dòng)上報(bào)是十分有必要的[5]。

3.2 給藥近似錯(cuò)誤的分類

本調(diào)查顯示，藥物錯(cuò)誤和劑量錯(cuò)誤在給藥近似錯(cuò)誤中的比例最高，分別為35.4%和26.5%，當(dāng)然不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)給藥近似錯(cuò)誤的分類也存在差異，這主要是服務(wù)人群差異和不同醫(yī)院管理方面的差異，如ICU給藥近似錯(cuò)誤的前瞻性研究顯示藥物錯(cuò)誤占23%[6]；陸秀文等[7]對(duì)醫(yī)院128起給藥錯(cuò)誤調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，給藥錯(cuò)誤的分類中劑量錯(cuò)誤為34.5%，其次為藥物錯(cuò)誤，為19.4%。從臨床給藥的整個(gè)過程來看，藥劑人員和護(hù)士所占的比例最高，分別55.12%和36.61%。造成這種情況的原因：給藥過程容易出現(xiàn)差錯(cuò)的環(huán)節(jié)包括藥物選擇、采購(gòu)和存儲(chǔ)；醫(yī)生開醫(yī)囑、轉(zhuǎn)錄；藥品準(zhǔn)備、配置；給藥、監(jiān)測(cè)。藥師配藥差錯(cuò)常見的類型有藥品調(diào)配差錯(cuò)；藥品標(biāo)簽錯(cuò)誤；發(fā)放過期或者失效的藥品；未對(duì)特殊藥品的使用方法、劑量、配伍禁忌等作詳細(xì)的說明[8]。另外，醫(yī)生藥品名稱縮寫或者誤寫也導(dǎo)致了藥劑人員配藥錯(cuò)誤的發(fā)生，如果在這個(gè)過程中，藥劑人員不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生開錯(cuò)醫(yī)囑，常導(dǎo)致藥劑人員配藥差錯(cuò)。護(hù)士如果在處理醫(yī)囑階段不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生開錯(cuò)醫(yī)囑、在藥物準(zhǔn)備階段不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)錄錯(cuò)誤以及藥劑人員配藥錯(cuò)誤等情況，則會(huì)直接導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤發(fā)生，由于實(shí)際的給藥過程是護(hù)士完成的，所以護(hù)士發(fā)生和發(fā)現(xiàn)給藥近似錯(cuò)誤的比例也比較高。護(hù)士是給藥過程的關(guān)鍵，他們是患者用藥安全的最后把關(guān)者[7]。

3.3 給藥近似錯(cuò)誤發(fā)生的原因分析

3.3.1 自身因素 自身因素是指醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度、知識(shí)水平和勝任力等[9]。由于醫(yī)生疏忽、缺乏責(zé)任感導(dǎo)致開具醫(yī)囑不合理，如未詢問藥物過敏史、使用不合理的藥物、劑量以及不合理聯(lián)合用藥等；未及時(shí)掌握最新藥物的用法用量、藥理學(xué)作用、不良反應(yīng)、禁忌證信息等。護(hù)士不嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、交接班制度，不遵守工作流程，使用不正確的身份確認(rèn)方式，導(dǎo)致患者、用法、劑量等錯(cuò)誤的發(fā)生[10]。藥劑人員未嚴(yán)格依照“四查十對(duì)”的的流程調(diào)配及發(fā)放藥物，導(dǎo)致配藥差錯(cuò)[8]。

3.3.2 外部因素 ①溝通問題 溝通不良已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一[11]。如對(duì)口頭醫(yī)囑理解錯(cuò)誤，由于醫(yī)生醫(yī)囑字跡潦草造成轉(zhuǎn)錄時(shí)的書面理解錯(cuò)誤，醫(yī)生開立醫(yī)囑后未及時(shí)通知護(hù)士造成醫(yī)囑漏執(zhí)行等[12]。②藥物問題 藥名名稱或外觀相似[13]，既容易造成藥物配送錯(cuò)誤又容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)錄錯(cuò)誤，同時(shí)可能出現(xiàn)發(fā)藥錯(cuò)誤。例如哌拉西林舒巴坦鈉針劑與哌拉西林他巴唑鈉針劑、長(zhǎng)春瑞濱針劑與長(zhǎng)春新堿針劑、丹參酮膠囊與丹參膠囊等。③系統(tǒng)問題 系統(tǒng)因素是指醫(yī)院布局、設(shè)備、流程、物資和環(huán)境等[14]。造成給藥近似錯(cuò)誤的系統(tǒng)因素包括護(hù)理人力資源短缺、工作連續(xù)性中斷、PDA數(shù)量配備不足、條碼質(zhì)量問題、信息系統(tǒng)信號(hào)差、醫(yī)院環(huán)境嘈雜、光線照明不佳、醫(yī)院文化、醫(yī)院溝通的渠道等。

3.4 建議

針對(duì)上述情況，我們認(rèn)為，要按照J(rèn)CI認(rèn)證及等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要制訂相似藥品管理的制度，對(duì)外觀相似、名稱相似、一品多規(guī)或多劑型藥物，全院有統(tǒng)一的“警示標(biāo)識(shí)”[15]，防止因藥品相似而出現(xiàn)給藥近似錯(cuò)誤的情況；提倡在靜脈配置中心完善之前成立藥物準(zhǔn)備中心，藥物準(zhǔn)備中心的人員由高年資護(hù)士組成，歸屬藥劑科管理，病區(qū)藥房把藥物先發(fā)至藥物準(zhǔn)備中心，再由藥物準(zhǔn)備中心把藥物送至各病區(qū)；在組織管理系統(tǒng)中提倡“Five Rights”。通常所講的“Five Rights”是指護(hù)士在護(hù)理過程中要做到“正確的病人、正確的藥物、正確的劑量、正確的方法以及正確的時(shí)間”，我們建議在整個(gè)給藥的組織系統(tǒng)中，同樣也要提倡“Five Rights”， 將醫(yī)院給藥過程視為整體，實(shí)行全員的“Five Rights”管理。定期開展用藥管理質(zhì)控小組討論，對(duì)給藥近似錯(cuò)誤過程中出現(xiàn)的問題及時(shí)解決[16]；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)[17]；對(duì)醫(yī)院儀器設(shè)備的使用加強(qiáng)管理和常規(guī)維護(hù)和檢測(cè)；做好對(duì)患者的用藥宣教，鼓勵(lì)患者參與用藥安全管理。給藥近似錯(cuò)誤的發(fā)生是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，涉及醫(yī)生、藥劑人員、護(hù)士等眾多人員及多個(gè)環(huán)節(jié)，其潛在的危險(xiǎn)因素很多，包括不遵守工作流程、違反操作規(guī)程、因干擾工作連續(xù)性中斷、溝通缺乏、粗心疏忽、記憶錯(cuò)誤、藥品相似性、信息系統(tǒng)信號(hào)差以及組織系統(tǒng)不完善等。藥劑人員和護(hù)士最容易發(fā)生給藥近似錯(cuò)誤。要徹底降低給藥近似錯(cuò)誤的發(fā)生率需要全員參與、各部門配合，需要完善的給藥管理流程及不斷的探索。endprint

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（收稿日期：2014-01-24）endprint

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（收稿日期：2014-01-24）endprint

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（收稿日期：2014-01-24）endprint