保護動機理論在糖尿病高危足患者護理干預(yù)中的應(yīng)用

周娜，侯愛和，劉麗，高旭東

(1.南華大學 護理學院，湖南 衡陽 421001； 2.南華大學附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科；3.南華大學附屬第一醫(yī)院 護理部)

保護動機理論在糖尿病高危足患者護理干預(yù)中的應(yīng)用

周娜1，侯愛和2，劉麗3，高旭東1

(1.南華大學 護理學院，湖南 衡陽 421001； 2.南華大學附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科；3.南華大學附屬第一醫(yī)院 護理部)

目的探討基于保護動機理論的護理干預(yù)提高糖尿病高危足患者的生活質(zhì)量及預(yù)防糖尿病足的效果。方法2011年3月至2012年3月，采用便利抽樣法選取衡陽市某三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科的糖尿病高危足患者80例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組及干預(yù)組各40例，兩組患者均予糖尿病足常規(guī)健康教育及護理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予基于保護動機理論的綜合護理干預(yù)，干預(yù)時間為6個月。比較兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量、自我效能、血糖及血脂等實驗室指標和踝-肱血壓比值(ankle brachial index，ABI)。結(jié)果干預(yù)組患者自我效能及生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、高密度脂蛋白和ABI也較對照組有明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。結(jié)論運用保護動機理論的綜合護理干預(yù)能有效提高糖尿病高危足患者的生活質(zhì)量和自我效能、預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。

保護動機理論；護理干預(yù)；糖尿病高危足；生活質(zhì)量

[Nurs J Chin PLA,2014，31(4)：6-10]

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)最常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為足部潰瘍、感染和壞疽[1]。DF不僅造成醫(yī)療費用增加，因其所致的截肢更導致患者住院時間延長、家庭護理和社會服務(wù)增加，以及生活能力缺乏、生活質(zhì)量下降[2]。國際糖尿病聯(lián)盟(The International Diabetes Federation，IDF)提出：糖尿病的治療目標不僅局限于控制血糖水平，還要將提高患者的生活質(zhì)量作為重要目標[2]。糖尿病高危足(糖尿病足0級)是指糖尿病患者足部并發(fā)有嚴重的周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變和周圍血管病變，有發(fā)生足潰瘍的危險，但無破潰的糖尿病足[1]。糖尿病足的預(yù)防重于治療，且早期預(yù)防切實有效[3]。因此，及早了解糖尿病足的高危因素，并對高危人群給予恰當治療和有效的護理干預(yù)可以有效防止糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展[4]。保護動機理論(protection motivation theory，PMT)是由美國學者在健康信念模式(health belief model)理論和期望理論基礎(chǔ)上提出并發(fā)展起來的，目的是為了更好地解釋健康相關(guān)行為。PMT認為保護動機(人們對潛在威脅是否采取保護性行為)是人們通過威脅評估和應(yīng)對評估兩個方面的綜合評估而形成的決策[5]，其重點是依據(jù)干預(yù)對象7個PMT核心變量的特征，設(shè)計干預(yù)方案，指導干預(yù)對象產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)(如改變不良健康行為)。本研究旨在探討基于PMT的綜合護理干預(yù)對提高糖尿病高危足患者的生活質(zhì)量及預(yù)防糖尿病足的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年3月至2012年3月，采用便利抽樣法選取衡陽市某三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科的糖尿病患者80例作為研究對象，其中男41例、女39例，年齡39～77歲，平均(57.6±10.3)歲。納入標準：符合WHO糖尿病診斷標準；根據(jù)Gavin糖尿病足危險因素加權(quán)積分法[5]診斷為中重度高危足；簽署知情同意書。排除標準：糖尿病合并嚴重心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病患者；有神經(jīng)、精神疾病病史或智力障礙患者；妊娠期、哺乳期婦女。采取隨機數(shù)字表法將80例患者隨機分為干預(yù)組和對照組各40例，兩組患者在性別、年齡、病程、文化程度、治療方法、糖尿病足相關(guān)檢查等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者按常規(guī)方法進行健康宣教與護理；干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，以PMT為指導，全面分析患者7個PMT核心變量(嚴重性、易感性、內(nèi)部回報、外部回報、反應(yīng)效能、自我效能、反應(yīng)代價)所處的實際情況，制定并形成保護動機護理干預(yù)模式，實施綜合護理干預(yù)6個月。干預(yù)方案見表1。

表1 保護動機綜合護理干預(yù)方案

1.3 觀察指標 分別于干預(yù)前后測量兩組患者的生活質(zhì)量、自我效能量及血糖、血脂等實驗室指標和踝-肱血壓比值(ankle brachial index，ABI)。

1.3.1 生活質(zhì)量 采用2型糖尿病患者生活質(zhì)量評定量表(quality of life scale for patients with type 2 diabetes mellitus，DMQLS)修訂版[6]，該量表包括5個維度(疾病、生理、心理、社會、滿意度)39個條目。每個條目按 5 級(1～5分)評分，分值越高表明研究對象的生活質(zhì)量越低。由于各維度的總分不同，故以每一項目的平均分除以條目數(shù)的均分進行比較，得分越高表明生活質(zhì)量越差。本次調(diào)查中DMQLS修訂版的Cronbach α系數(shù)為0.936。

1.3.2 自我效能 采用糖尿病足患者自我效能量表(diabetes self-efficacy scale，DSES)[7]：包括飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵囑服藥、血糖監(jiān)測、足部護理和高血糖/低血糖預(yù)防及處理等6個部分，共26個條目，本研究引用DSES量表中鞋襪正確選擇、定期足部檢查、足部趾甲修剪、外出問題和足部問題的應(yīng)對等5個足部保護條目。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.83。

1.3.3 實驗室指標 包括空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、餐后2 h血糖(PBG 2 h)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、高密度脂蛋白(HDL-CH)、低密度脂蛋白(LDI-CH)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)。

1.3.4 踝-肱血壓比值 患者取仰臥位休息10 min，用5 MHz和8 MHz血管多普勒超聲探頭分別檢查和記錄患者左右上肢肱動脈收縮壓、左右下肢足背動脈和脛后動脈收縮壓，以足背動脈和脛后動脈壓較高的測量值除以左右肱動脈壓較高一側(cè)的測量值，所得的商即ABI。ABI≤0.90為陽性，提示下肢動脈有狹窄。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的依從性 研究過程中失訪人數(shù)共計11例(13.8%)，其中4例對照組患者因干預(yù)時間較長而退出研究；2例干預(yù)組患者因病情嚴重而無法完成研究；5例患者(對照組3例，干預(yù)組2例)因問卷填寫不合格而予以剔除。最終完成了對69例MHD患者的干預(yù)和評價，其中對照組33例，干預(yù)組36例。

2.2 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量得分的比較 從表2可見，干預(yù)6個月后，干預(yù)組患者的生活質(zhì)量總分及各維度得分均低于干預(yù)前及對照組同期，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量得分的比較分)

a:與干預(yù)前比較，P<0.05；b:與對照組干預(yù)后比較，P<0.05

2.3 干預(yù)前后兩組患者自我效能得分的比較 從表3可見，干預(yù)6個月后，干預(yù)組患者的自我效能總分及各條目得分均高于干預(yù)前及對照組同期，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 干預(yù)前后兩組患者自我效能得分的比較分)

a:與干預(yù)前比較，P<0.05；b:與對照組比較，P<0.05

2.4 干預(yù)前后兩組患者各項檢驗指標的比較 從表4可見，干預(yù)6個月后，干預(yù)組患者的FBG、PBG 2 h、HbA1c、HDL-CH、TC、ABI均優(yōu)于干預(yù)前及對照組同期，對照組PBG 2 h及HbA1c也優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 基于PMT的綜合護理干預(yù)對糖尿病高危足患者生活質(zhì)量的影響 PMT在保留健康信念模式認知因素的基礎(chǔ)上，更綜合、深入地分析了行為轉(zhuǎn)變的內(nèi)在機制和過程。其理論框架包括3個部分，即信息源、認知中介過程及應(yīng)對模式。其中認知中介過程是其核心部分，包括威脅評估和應(yīng)對評估兩個過程[8]。個體依據(jù)威脅評估和應(yīng)對評估的結(jié)果，決定是否產(chǎn)生保護動機，最終產(chǎn)生行為的變化。保護動機最終歸結(jié)為應(yīng)對模式，包括適應(yīng)性反應(yīng)(如改變不健康行為)和適應(yīng)不良性反應(yīng)(繼續(xù)維持不健康行為)。

表4 干預(yù)前后兩組患者各項化驗指標得分的比較分)

a:與干預(yù)前比較，P<0.05；b:與對照組比較，P<0.05

威脅評估(對不健康行為的評估)=(嚴重性+易感性)-(內(nèi)部回報+外部回報)。本研究中通過集體講座介紹糖尿病足發(fā)生原因、發(fā)生率、治療措施、高危因素、嚴重后果等相關(guān)知識以增加嚴重性和易感性理論因素；通過個性化指導，了解干預(yù)對象為什么會有自我滿足(內(nèi)部回報)，如食用非糖尿病飲食的滿足感，并開展糖尿病家屬病友會(外部回報)，對家屬同步實施健康教育，與其進行有效溝通及交流指導，取得其理解和配合，讓他們參與整個治療護理過程，從而使患者保持情緒穩(wěn)定，感受到他人的尊重與關(guān)心，并能以積極的心態(tài)面對各種問題，使患者的情緒功能、角色功能明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高，從而弱化內(nèi)部回報和外部回報。

應(yīng)對評估(評價個體應(yīng)對和避免危險的能力)=(反應(yīng)效能+自我效能)-(反應(yīng)代價)。通過電話隨訪，隨時了解干預(yù)對象遵從PMT綜合護理干預(yù)后各個方面的感受(反應(yīng)效能)，如對生活的滿意度等，并組織病友會分享預(yù)防糖尿病足的成功事例和公布各項檢查指標，以提高患者的反應(yīng)效能和自我效能。由于PMT綜合護理干預(yù)有各項要求(反應(yīng)代價)，如減少相互發(fā)煙、敬酒和酒席應(yīng)酬，降低工作強度，增加鍛煉等，都會導致社交的不便和收入的減少。研究過程中，我們通過有效的心理干預(yù)建立良好的護患關(guān)系，滿足患者的心理需要；調(diào)整患者的社會角色，緩解患者心理社會應(yīng)激矛盾；幫助患者提高應(yīng)激能力，從而有效降低患者的反應(yīng)代價。從表2可見，干預(yù)組患者生活質(zhì)量的各個維度均有顯著改善。

因此，PMT綜合護理干預(yù)模式在系統(tǒng)分析PMT 7個核心變量的基礎(chǔ)上，增強威脅評估和應(yīng)對評估，使干預(yù)對象產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)(改變不利于糖尿病足預(yù)防的相關(guān)行為)，能有效改善糖尿病高危足患者的生活質(zhì)量。

3.2 基于PMT的綜合護理干預(yù)對糖尿病高危足患者自我效能的影響 自我效能是指個體對自己采取某種保護性行為能力的知覺，即個體對采取健康促進行為的信心。個體感知到的效能期望越強，就會越努力地采取措施去解決問題，因此，自我效能是良好的行為預(yù)測因子[9]。PMT主要是通過組織病友會、分享其他患者成功預(yù)防糖尿病足的事例，并以文檔的形式記錄、公布干預(yù)前后患者糖尿病足相關(guān)療效指標，從而增強干預(yù)對象積極參與綜合干預(yù)的信心。從表3可見，干預(yù)前患者“我認為我有能力做到每天足部檢查，必要時涂潤膚膏”的平均分最低。PMT綜合干預(yù)要求患者每天堅持糖尿病足預(yù)防護理“五步曲”(溫水洗足、檢查足部、涂擦潤膚膏、足部按摩、下肢運動)[10]，對改善足部皮膚起到了明顯的效果。足底潰瘍的好發(fā)部位在足底的最大承重區(qū)域，減壓是糖尿病足潰瘍防治的最重要手段[11]。預(yù)防性糖尿病鞋墊具有改善腳底受力狀態(tài)的功能，包括防止腳掌在鞋內(nèi)滑動、提高步伐穩(wěn)定性、吸震以及提供特殊功能(如矯正步態(tài)及站立姿勢)等。干預(yù)第1個月，我們通過集體示教的方式讓干預(yù)對象掌握足部護理“五步曲”，同時發(fā)放《足部保健知識手冊》和糖尿病足治療鞋墊；干預(yù)第2～6個月，要求干預(yù)對象每日嚴格遵從“五步曲”和保健手冊護理足部，并堅持穿著糖尿病足治療鞋墊。結(jié)果表明，干預(yù)組患者的自我效能明顯增高。可見，PMT綜合護理干預(yù)能有效提高干預(yù)對象的自我效能。

3.3 基于PMT的綜合護理干預(yù)對預(yù)防糖尿病足的效果 糖尿病足的主要發(fā)病機制是由于血糖控制不良，導致下肢血管神經(jīng)病變，出現(xiàn)動態(tài)足底壓力異常增高和局部感染[12]。良好的血糖控制是減少糖尿病并發(fā)癥的最有力措施。高血糖是合成糖蛋白的原料之一，血糖控制不良，血液中的HbA1c增加，使微血管基底膜增厚，血管腔狹窄或阻塞，導致糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展。而血糖的穩(wěn)定有賴于患者良好的心態(tài)、正確的治療，以及患者對飲食控制、運動、服藥等依從性的提高[13]。病友會中，由病友以現(xiàn)場教學的方式介紹自己治療糖尿病的經(jīng)驗和教訓，這種方式比醫(yī)護人員的講課更生動有效，能使患者以積極的心態(tài)接受干預(yù)，并使他們學到更多的糖尿病知識，從而自覺遵守治療行為，使血糖、血脂得以改善。這與梁月英[14]等開展的互助治療應(yīng)用于糖尿病足患者的研究結(jié)果一致。從表4可見，干預(yù)組患者的FBG、PBG 2 h、HbA1c和HDL-CH均有明顯改善，而TG和LDL-CH較干預(yù)前沒有統(tǒng)計學差異。這與潘長玉等[15]提出的下肢血管病變與TG、LDL水平不相關(guān)、僅與HDL呈負相關(guān)的研究結(jié)論相符合。對照組患者的PBG 2 h和HbA1c也有所改善，這說明常規(guī)護理在一定程度上也能改善患者的血糖水平。

文獻[16]報道，ABI與糖尿病足的發(fā)生存在明顯的相關(guān)性，ABI降低或異常升高可早期預(yù)測糖尿病足的發(fā)生。因此，對有ABI異常的高危糖尿病患者采取積極有效的干預(yù)意義重大。2006年初，美國心臟病學學會/美國心臟學會(American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA)推薦將ABI<0.9作為診斷下肢動脈病變(peripheral arterial disease,PAD)的標準。汪必會等[17]研究報道，患者行ABI檢測后能增強其對糖尿病足健康教育知識的依從性。從表4可見，干預(yù)組患者的ABI明顯升高(均值為0.97)，發(fā)生糖尿病足的風險明顯降低。

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(本文編輯：仇瑤琴)

臺歷式用藥知識冊在擺藥室中的應(yīng)用

由于護理工作的特殊性，臨床護士需經(jīng)常接觸口服藥及靜脈用藥；但相對于藥師、醫(yī)師而言，護士的藥學知識較為欠缺。為了彌補這一缺憾，加強護士藥學知識再教育，我們利用中心擺藥室這一特定環(huán)境，設(shè)計制作出臺歷式用藥知識冊，收到很好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1制作與使用(1)準備任意紙質(zhì)立式臺歷1本，膠水1瓶、剪刀1把，收集的藥學常識備份好。(2)把收集的藥學知識打印出來，并將打印紙裁剪出與臺歷相應(yīng)的形狀，然后貼在臺歷上，每周更換1次，每次12頁。(3)將臺歷放在擺藥室醒目的位置，供科室護士來取藥、對藥間隙隨時翻閱，一年52周共可翻閱624條藥學知識。

2優(yōu)點(1)臺歷時尚、新穎的裝幀和掌心悅目的色彩使閱讀者心靜舒暢，護士愿意主動翻閱臺歷式用藥知識冊。(2)取材方便，制作簡單，使用便捷，價格低廉，易推廣。(3)為臨床護士對常用藥品及新藥知識的了解提供了新途徑，有助于提高臨床用藥安全性。

(作者和單位：譚莉.解放軍廣州療養(yǎng)院 理療科,廣東 廣州 510515)

ApplicationPracticeofNursingInterventionbasedontheProtectionMotivationTheorytotheHigh-riskDiabeticFootPatients

Zhou Na1，Hou Aihe2，Liu Li3，Gao Xudong1

(1.School of Nursing of Nanhua University,Hengyang 421001，Hunan Provice,China; 2.Endocrinology Department of First Affiliated Hospital of Nanhua University; 3.Nursing Department of First Affiliated Hospital of Nanhua University)

author:Hou Aihe,E-mail:houaihe2009@sina.com

ObjectiveTo explore the application effects of nursing intervention based on the protection motivation theory in improving life quality of the patients with high-risk diabetic foot patientsMethodsBy using convenience sampling，totally 80 high-risk diabetic foot patients were randomly selected and equally divided into control group(40) and intervention group(40).Two groups of patients with diabetic foot are given normal health education and care，whice the intervention group was given comprehensive nursing intervention on the basis of protection motivation theory and the intervention time lasted six months.To compare the quality of life，self-efficacy，glucose，blood lipid and other laboratory index，as well as the ankle brachial blood pressure ratio(ankle brachial index，ABI) of patients before and after the intervention.ResultsCompared with control group，self efficacy and life quality scores were obviously higher in intervention group.Scores of FBG，PBG2h，HbA1c，HDL-CH，TG and ABI in experimental group were significantly better than which in control group(P<0.05).ConclusionNursing intervention based on the protection motivation theory can improve the quality of life，the self efficacy and the effect of preventing diabetic foot to the high-risk diabetic foot patients.

protection motivation theory;nursing intervention;diabetic high-risk foot;quality of life

2013-04-20

2013-09-28

周娜，碩士在讀，護師，主要從事臨床護理研究

候愛和，E-mail:houaihe2009@sina.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.04.002

R587.2

A

1008-9993(2014)04-0006-05