趴位分娩對(duì)產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響

范紅芳 蔡銀素 張霞 馬文格

·論著·

趴位分娩對(duì)產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響

范紅芳 蔡銀素 張霞 馬文格

目的探討孕婦趴位分娩對(duì)分娩結(jié)局的影響。方法2013年8～12月分娩的200例產(chǎn)婦隨機(jī)分為研究組及對(duì)照組，每組100例。觀察組在第二產(chǎn)程及分娩時(shí)采取趴位，床頭抬高50°～80°，分娩時(shí)采取同樣體位。對(duì)照組第二產(chǎn)程及分娩時(shí)采取常規(guī)的膀胱截石位。比較分娩結(jié)局。結(jié)果觀察組在第二、三產(chǎn)程時(shí)間，產(chǎn)后2 h出血量，新生兒窒息率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論趴位分娩可以減少產(chǎn)后出血，縮短產(chǎn)程、減少新生兒窒息的發(fā)生，有推廣價(jià)值。

趴位分娩;分娩結(jié)局;影響

降低居高不下的剖宮產(chǎn)率，減少非醫(yī)學(xué)指征的干預(yù)，促進(jìn)自然分娩，轉(zhuǎn)變產(chǎn)科服務(wù)及管理模式是我國(guó)產(chǎn)科界近幾年的主題，我們逐漸開拓思維，多方尋求方法。1996年《正常分娩監(jiān)護(hù)手冊(cè)》中提出了自由體位分娩的概念，自此以后偶有工作者使用此體位，但實(shí)際上僅限于一二產(chǎn)程待產(chǎn)過(guò)程中，而在產(chǎn)時(shí)，中外產(chǎn)科界均采用產(chǎn)婦膀胱截石位分娩。在遇到臍帶受壓胎兒宮內(nèi)窘迫或肩難產(chǎn)時(shí)，偶有采取趴位分娩。但是，趴位分娩產(chǎn)婦聞所未聞，危機(jī)時(shí)產(chǎn)婦不會(huì)翻轉(zhuǎn)體位，甚至俯臥于床上的情況屢屢發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員會(huì)有“轉(zhuǎn)向”的感覺(jué)，常常在胎兒娩出時(shí)不知所措，手忙腳亂，既然在急救時(shí)可以采取，我們把趴位分娩推廣到接產(chǎn)過(guò)程中，旨在探討趴位分娩對(duì)分娩結(jié)局的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年8月至12月在我院分娩的初產(chǎn)婦200例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組100例。觀察組，年齡25～35歲，平均年齡(28±4)歲；孕周37～41周，平均(39.2±1.2)周；對(duì)照組，年齡24～35歲，平均年齡(28±3)歲；孕周38～41周，平均(39.3±1.4)周。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 初產(chǎn)婦，頭位，單胎，無(wú)妊娠合并癥，NST有反應(yīng)型，S/D值正常范圍，無(wú)臍帶纏繞，羊水指數(shù)5～18 cm，符合陰道分娩條件，全程導(dǎo)樂(lè)及家屬陪伴分娩，采用非藥物鎮(zhèn)痛，助產(chǎn)士取坐位接產(chǎn)密切觀察正常范圍產(chǎn)程。

1.3 方法 產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程均采取自由體位，第二產(chǎn)程及接產(chǎn)過(guò)程中，觀察組采用趴位，此時(shí)產(chǎn)婦的產(chǎn)床頭部可以升高50°～80°，產(chǎn)婦頭支于床背上面，雙膝跪在床上，為防止久跪膝蓋受傷，可以采取雙足踩在產(chǎn)床上或兩種體位交替進(jìn)行，雙手扒在床頭用力，高低以產(chǎn)婦舒適為準(zhǔn)，自由調(diào)節(jié)，對(duì)照組第二產(chǎn)程及接產(chǎn)過(guò)程中，采用傳統(tǒng)膀胱截石位分娩。

1.4 觀察指標(biāo) 第二、三產(chǎn)程時(shí)間(min)，產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量(ml，自胎兒娩出后開始計(jì)量)，產(chǎn)后出血的計(jì)量方法采用容積法(標(biāo)準(zhǔn)接血盤收集，收集血液放于量杯測(cè)量失血量)，>800 ml結(jié)合休克指數(shù)法(SI)校對(duì)，休克指數(shù)=脈率/收縮壓，SI=0.5為正常，SI=1～1.5時(shí)失血量為全身血容量的20%～30%，1.5～2.0時(shí)為30%～50%，若2.0以上為50%[1],成人總血容量按體重8%計(jì)。新生兒娩出后采用阿氏評(píng)分記錄產(chǎn)后1 min評(píng)分情況，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括呼吸、心率、肌張力、喉反射、膚色共計(jì)五項(xiàng)。

2 結(jié)果

2.1 2組陰道分娩第二、三產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量比較 第二、三產(chǎn)程時(shí)間比較，觀察組明顯縮短(P<0.05)。產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組陰道分娩第二、三產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量比較

組別第二產(chǎn)程時(shí)間(min)第三產(chǎn)程時(shí)間(min)產(chǎn)后出血量(ml)觀察組43±367±15185±36對(duì)照組55±268±25210±44P值<0.01<0.01<0.01

2.2 2組新生兒窒息率比較 觀察組與對(duì)照組新生兒窒息率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組在新生兒窒息率方面的比較 n=100，例

注：與觀察組比較，*P<0.05

3 討論

分娩機(jī)制包括先露銜接、下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)等，而影響分娩過(guò)程的重要因素是胎頭的位置要與母親的骨盆相適應(yīng)。四肢著床上身直立可減少骨盆傾斜度，有利于胎頭在骨盆內(nèi)順產(chǎn)軸下降，從而順利完成分娩機(jī)制[2]，此體位有利于校正胎軸，使胎軸與骨盆入口一致，與側(cè)臥位仰臥位或作為比，更能增大骨盆入口，容易接受骨盆按摩，與手膝位比，能減輕手和腕關(guān)節(jié)的勞累，產(chǎn)婦易于搖擺或晃動(dòng)[3]產(chǎn)婦趴位時(shí)，子宮離開脊柱，趨向于腹壁，胎兒縱軸與產(chǎn)軸一致，借助于胎兒自身的重力作用和地心引力作用，使胎先露對(duì)宮頸的壓力增加，反射性引起有效宮縮，促進(jìn)宮口擴(kuò)張，胎先露下降，加快產(chǎn)程[4]。仰臥位分娩使胎頭下降阻力增加，且宮縮效率較低，繼發(fā)引起產(chǎn)力減弱，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，從而增加難產(chǎn)機(jī)會(huì)，也增加產(chǎn)婦的不安和產(chǎn)痛[5]。

在此體位下，胎盤由于重力作用在剝離后會(huì)很快娩出，不用人為牽拉，縮短了第三產(chǎn)程，不會(huì)引起胎盤滯留和宮腔積血，減少了產(chǎn)后出血機(jī)會(huì)。Odent[6]是正常分娩的觀察者與研究者，在20世紀(jì)60年代早期他提出假設(shè)產(chǎn)婦若以“哺乳動(dòng)物的方式”(即本能)分娩，產(chǎn)程進(jìn)展可能會(huì)更順利。他假設(shè)人大腦皮層，即人大腦獨(dú)有部分(理性思維區(qū))受到過(guò)度刺激后抑制產(chǎn)程進(jìn)展，因?yàn)楫a(chǎn)程涉及內(nèi)分泌系統(tǒng)與人大腦的古老部分，即人類與動(dòng)物共有部分的活動(dòng)和調(diào)節(jié)，Odent[6]主張改變現(xiàn)代產(chǎn)科設(shè)施和護(hù)理方式，盡量減少大腦新皮層的刺激。他指出其他哺乳動(dòng)物即將分娩時(shí)會(huì)尋求舒適安全隱秘的空間，這種環(huán)境能減少大腦新皮層的活動(dòng)，使中腦和腦干活動(dòng)起來(lái)參與產(chǎn)程，前列腺素等激素的調(diào)節(jié)會(huì)使產(chǎn)程進(jìn)展順利而平順，還指出，今天的產(chǎn)科設(shè)施頻繁的刺激著大腦新皮層，原始大腦最佳運(yùn)作功能受到抑制而導(dǎo)致難產(chǎn)[6]。在傳統(tǒng)體位，產(chǎn)婦進(jìn)食困難，常常需要幫助，且有隱私被暴露的感覺(jué)，這使她們感到不安。趴位有利于進(jìn)食食物水分、聽(tīng)音樂(lè)看電視、和家人及醫(yī)務(wù)人員交流互動(dòng)、有被尊重感、有益于發(fā)揮主觀能動(dòng)性、促進(jìn)分娩進(jìn)程。由于解剖所致，在平臥時(shí)增大的子宮容易壓迫腹主動(dòng)脈，影響子宮血液供應(yīng)，引起胎兒缺血缺氧，造成胎兒宮內(nèi)窘迫，新生兒窒息，而在此體位下，避免了危機(jī)時(shí)的體位翻轉(zhuǎn)，尤其對(duì)于肩難產(chǎn)無(wú)法娩出胎肩和臍帶受壓胎心突然下降時(shí)可獲得極為寶貴的搶救時(shí)間。

分娩過(guò)程中，由于子宮的壓迫，許多產(chǎn)婦感到腰背部疼痛難忍，趴位可以減輕產(chǎn)婦的脊背痛，減少由于害怕疼痛而引起的社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率。目前仰臥位仍然是第二產(chǎn)程普遍采用的建議性體位，實(shí)際上如果給予產(chǎn)婦足夠的選擇權(quán)，盡管她們可以采用各種體位，許多產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程都會(huì)處于仰臥位或半臥位。雖然仰臥位有助于觀察，有助于進(jìn)行陰道檢查會(huì)陰切開、負(fù)壓吸引和產(chǎn)鉗術(shù)，但會(huì)產(chǎn)生一些與此體位相關(guān)的問(wèn)題，產(chǎn)婦仰臥時(shí)，自身在重量會(huì)對(duì)骶骨尾骨產(chǎn)生壓力，這樣會(huì)使骨盆前后徑變小。在仰臥位和任何斜躺體位，會(huì)使重力促進(jìn)胎兒的下降的促進(jìn)效應(yīng)消失。產(chǎn)婦仰臥位低血壓是由于子宮重量壓迫下腔靜脈和主動(dòng)脈，導(dǎo)致靜脈回流和心輸出量減少所致，由于胎盤血流量減少和胎兒血樣供應(yīng)減少，胎兒可能會(huì)缺氧，尤其伴有長(zhǎng)時(shí)間屏氣和最大程度用力時(shí)。除仰臥位低血壓外，沿著脊柱的子宮重量會(huì)減少子宮與脊柱之間的角度，導(dǎo)致胎軸與骨盆軸不一致[3]綜上所述，趴位分娩可以加速產(chǎn)程，減少出血、降低新生兒窒息率，增加搶救機(jī)會(huì)、易于被產(chǎn)婦接受，方法簡(jiǎn)便易行，在任何醫(yī)院都能實(shí)施,是值得推廣的一種分娩方法。

1 謝幸，茍文麗主編.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.212.

2 高燕，楊惠英，唐曉惠.骨盆傾斜度與難產(chǎn)的關(guān)系.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16:49.

3 陳改婷，張宏玉譯.產(chǎn)程進(jìn)展手冊(cè).第1版.北京：世界圖書出版社，2011.193-195.

4 孫平.實(shí)施產(chǎn)時(shí)體位護(hù)理促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展.實(shí)用護(hù)理雜志，1996,12：30-31.

5 張惜陰主編.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.130-131.

6 Odent M.(1992)The Nature of Birth and Breastfeeding.Bergin&Gavey,Westport,conn.Odent,M.(1999) Birth reborn,chapter 6.In:The Scientification of love.Free Association Books London.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.15.031

項(xiàng)目來(lái)源：石家莊市科學(xué)研究與發(fā)展支撐計(jì)劃(編號(hào)：131462783)

050081 河北省石家莊市婦幼保健院

R 741.3

A

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2014-01-20)