止血帶分次放氣對股骨內(nèi)固定術(shù)患者缺血再灌注損傷保護(hù)的效果

曹鳳，劉憶菁，李燕玲，楊禮燕，許燕，劉佩蓉

(上海市第七人民醫(yī)院 康復(fù)一科，上海 200137)

·技術(shù)與方法·

止血帶分次放氣對股骨內(nèi)固定術(shù)患者缺血再灌注損傷保護(hù)的效果

曹鳳，劉憶菁，李燕玲，楊禮燕，許燕，劉佩蓉

(上海市第七人民醫(yī)院 康復(fù)一科，上海 200137)

目的觀察止血帶分次放氣對股骨內(nèi)固定術(shù)患者缺血再灌注損傷的保護(hù)效果。方法便利抽樣選擇2010年10月至2012年10月在上海市第七人民醫(yī)院接受股骨下段骨折行限期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者90例，采用信封法將其隨機(jī)分為觀察A組、B組和對照組各30例，觀察A組采用5 min內(nèi)三段式分次放氣的方法，觀察B組采用10 min內(nèi)三段式分次放氣的方法，對照組采用傳統(tǒng)方法設(shè)定一次性放氣。分別于再灌注后1 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、30 min(T4)測定患者血漿丙二醛(malondialdehyde,MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)的濃度。結(jié)果觀察A組及觀察B組與對照組相比，T1至T4各時(shí)間點(diǎn)血漿MDA與SOD含量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；觀察B組T1至T4四個(gè)時(shí)間段的血漿MDA濃度均低于觀察A組、血漿SOD含量均高于觀察A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。結(jié)論止血帶分次放氣的方法對止血帶誘發(fā)的肢體缺血再灌注損傷具有一定的保護(hù)作用。

止血帶；分次放氣；股骨手術(shù)；缺血再灌注損傷

[Nurs J Chin PLA,2014，31(3)：69-71]

肢體內(nèi)固定術(shù)時(shí)長時(shí)間使用電動止血帶可引起機(jī)體缺血再灌注損傷[1]。近年來有研究[2-3]表明，肢體的缺血再灌注損傷還可引起遠(yuǎn)隔器官如心、肺、腎的損傷，也是血栓形成的危險(xiǎn)因素。目前，已有一些藥物方面的應(yīng)用[4]以及缺血預(yù)處理、缺血后處理[5]等一系列干預(yù)手段來減輕機(jī)體的缺血再灌注損傷。本次研究通過血氧監(jiān)測儀監(jiān)測股骨下段內(nèi)固定術(shù)患者患肢血流恢復(fù)情況下采用止血帶分三次放氣的方式，檢測患者血漿中血漿丙二醛(malondialdehyde,MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)的濃度，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選擇2010年10月至2012年10月在上海市第七人民醫(yī)院接受股骨下段骨折行限期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者90例，其中男45例、女45例，年齡18～50歲，平均(37.5±14.8)歲。采用信封法將90例患者隨機(jī)分為三組，觀察A組、觀察B組和對照組各30例，三組患者均為單側(cè)肢體手術(shù)，手術(shù)需要使用氣囊止血帶。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查凝血功能、肝功能正常；無下肢嚴(yán)重感染和大面積軟組織損傷；無其他影響肢體血液循環(huán)的系統(tǒng)疾??；無認(rèn)知障礙。三組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、文化程度及基礎(chǔ)血壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者對本研究均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 三組患者均采用硬膜外麻醉，入室后監(jiān)測心電圖、血壓和SpO2。下肢驅(qū)血后應(yīng)用電動止血帶(美國Zimmer公司生產(chǎn)的A.T.S.750)，止血帶壓力設(shè)定為患者術(shù)前收縮壓的2倍，止血效果須達(dá)到手術(shù)部位無出血或滲血狀態(tài)，術(shù)中補(bǔ)液量為800～1000 ml，常規(guī)麻醉用藥，若術(shù)中出現(xiàn)難控性血壓異?；驖B血量超過200 ml則剔除該病例。對照組30例患者，術(shù)畢傷口用敷料包扎后按電動止血帶設(shè)定的相應(yīng)按鍵一次放氣完畢，放氣時(shí)間需10 s左右。觀察A組和觀察B組采用血流三分法松放電動止血帶，術(shù)前將SpO2傳感探頭消毒后連接于患者患肢第二趾趾端，術(shù)畢傷口用敷料包扎后在SpO2探頭監(jiān)測下電動止血帶開始緩慢放氣，分3次全部放完。第1次放氣至SpO2顯示動脈波形開始出現(xiàn)，相當(dāng)于患者收縮壓水平，提示患肢被阻斷部位開始有少量血液循環(huán)；第2次放氣至SpO2顯示動脈波形最高峰，相當(dāng)于患者舒張壓水平，提示患肢被阻斷部位血循環(huán)雖已恢復(fù)正常，但患肢阻斷壓力未完全解除，這樣可以逐漸增加患肢的恢復(fù)性適應(yīng)能力；第3次全部放氣至0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。觀察A組放氣時(shí)間共5 min，第1次放氣后在此壓力上停留1 min 40 s，第2次放氣后在此壓力上停留3 min 20 s，第3次放完全部氣體至0 mmHg，解除止血帶。觀察B組放氣時(shí)間共10 min，第1次放氣后在此壓力上停留3 min 20 s，第2次放氣后在此壓力上停留6 min 40 s，第3次全部放完至0 mmHg，解除止血帶。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于采用止血帶前(T0)、松止血帶后1 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、30 min(T4)5個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)抽取患者的上臂肘正中靜脈血，并測定血漿MDA、SOD濃度。所有生化指標(biāo)均委托上海舜田生物科技有限公司化驗(yàn)并分析。

2 結(jié)果

三組患者不同時(shí)間點(diǎn)MDA和SOD的濃度比較，見表1、2。結(jié)果顯示，觀察A組及觀察B組與對照組相比，T1至T4各時(shí)間點(diǎn)血漿MDA與SOD含量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察B組與觀察A組相比，T1至T4四個(gè)時(shí)間段的血漿MDA濃度均低于觀察A組，血漿SOD含量均高于觀察A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

表1 三組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)MDA濃度的比較

a:與觀察組比較，P<0.01；b:與觀察A組比較，P<0.01

表2 三組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)SOD濃度的比較

a:與觀察組比較，P<0.01；b:與觀察A組比較，P<0.01

3 討論

3.1 術(shù)中使用止血帶可引起機(jī)體缺血再灌注損傷 為防止股骨內(nèi)固定患者術(shù)中大量出血，術(shù)中常規(guī)使用電動止血帶，且使用時(shí)間均較長。然而，有研究[6]發(fā)現(xiàn)，撤除止血帶恢復(fù)血液再灌注后，部分患者的細(xì)胞功能代謝障礙及結(jié)構(gòu)破壞沒有減輕反而加重，因而將這種血液再灌注使缺血性損傷進(jìn)一步加重的現(xiàn)象稱為缺血再灌注損傷。骨骼肌是下肢的重要組織之一，對缺血也十分敏感[6]。骨骼肌組織缺血時(shí)產(chǎn)生大量代謝產(chǎn)物，復(fù)灌產(chǎn)生后隨著大量氧分子進(jìn)入缺血骨骼肌，會產(chǎn)生大量的氧自由基。氧自由基產(chǎn)生過量和抗氧化系統(tǒng)受損可導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，造成細(xì)胞膜、線粒體、溶酶體等生物膜損傷，最終導(dǎo)致細(xì)胞腫脹變形、壞死，使用止血帶后臨床常見的肢體腫脹即與此病理過程密切相關(guān)。MDA是氧自由基引起的細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的終末產(chǎn)物，可反映氧自由基損傷過程。本次研究結(jié)果顯示，對照組在松止血帶后1 min與松止血帶前相比，MDA大量增高，至松止血帶5 min時(shí)達(dá)到高峰，松止血帶10 min開始緩慢回落，與已有文獻(xiàn)[7]的研究結(jié)果相一致。

3.2 采用止血帶分次放氣對保護(hù)缺血再灌注損傷具有一定意義 缺血后處理就是通過再灌注早期反復(fù)短時(shí)間阻斷供血以減少局部血流，從而產(chǎn)生多種積極的保護(hù)效果，但是缺血后處理的臨床操作性、實(shí)施時(shí)間、可控性及有效性目前臨床研究各有不同。傳統(tǒng)的止血帶放氣都是機(jī)器設(shè)定的一次性方法。但臨床研究[8]發(fā)現(xiàn)，機(jī)器設(shè)定的止血帶放氣可在10 s之內(nèi)將止血帶內(nèi)的壓力全部放掉。作者在前期研究[8]中已證明了機(jī)器設(shè)定的放氣方式在術(shù)后1 min對患者的心率及血壓影響較大，對患者手術(shù)部位滲血、綁止血帶部位及周圍皮膚的受壓也有較大的影響。當(dāng)機(jī)體發(fā)生再灌注損傷時(shí)，SOD作為體內(nèi)自由基的防御系統(tǒng)，能有效地清除氧自由基，可反映體內(nèi)自由基水平。本次研究中，經(jīng)單因素方差分析，觀察A組、觀察B組與對照組T1到T4各個(gè)時(shí)間點(diǎn)機(jī)體生成SOD的含量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，結(jié)果說明，使用三段式止血帶分次放氣的方法可減少M(fèi)DA的生成，刺激SOD生成的增加，因此對股骨內(nèi)固定手術(shù)后骨骼肌的缺血再灌注損傷具有一定的保護(hù)意義。

3.3 合適的放氣時(shí)長可更好地保護(hù)止血帶引起的缺血再灌注損傷 有研究[9]顯示，再灌注1 min內(nèi)就有一個(gè)顯著的氧自由基升高過程，3～7 min就達(dá)到高峰，再灌注5 min后應(yīng)用缺血后處理方法，由于氧自由基已經(jīng)升高到高峰，失去了再灌注早期抑制氧自由基升高的作用，因此應(yīng)于骨骼肌缺血后再灌注開始前立刻進(jìn)行缺血后處理。本次研究采用再灌注即刻三段式分次放氣的方法來分次阻斷血流，阻止再灌注早期氧自由基的暴發(fā)，放氣的壓力分別選擇在收縮壓、舒張壓及最大血流量這3個(gè)壓力點(diǎn)，在確認(rèn)缺血后處理時(shí)機(jī)和放氣壓力點(diǎn)后，研究小組對止血帶放氣的時(shí)長對缺血再灌注損傷的影響作用進(jìn)行了進(jìn)一步研究。在經(jīng)過前期預(yù)試驗(yàn)后，研究最終確定了各壓力點(diǎn)的停留時(shí)間，結(jié)果顯示，觀察B組T1到T4時(shí)間段血漿中的MDA含量總體趨勢較平穩(wěn)，SOD含量增加明顯，反映了機(jī)體體內(nèi)自由基水平總體較平穩(wěn)；觀察A組血漿中MDA含量雖與對照組相比T1到T4時(shí)間段均較少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01),但各時(shí)間段血漿中MDA含量與T0相比仍有較高的增長趨勢，SOD含量與觀察B組相比增長差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。因此，研究結(jié)果證明，10 min時(shí)長的血流三分法放氣方式比5 min時(shí)長的血流三分法放氣方式對止血帶使用后的缺血再灌注損傷保護(hù)作用更強(qiáng)。

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(本文編輯：沈園園)

EffectofFractionalDeflationoftheTourniquetIschemiaFixedOperationinPatientswithReperfusionInjuryProtection

Cao Feng,Liu Yijing,Li Yanling,Yang Liyan,Xu Yan,Liu Peirong

(No.7 People’s Hospital of Shanghai，Shanghai 200137,China)

author:Liu Yijing,E-mail:lplxx@sohu.com

ObjectiveTo observe the protective effects of fractional deflation of the tourniquet on internal fixation.MethodsNinety patients in ASA Ⅰ～Ⅱ who would receive lower limb surgery with tourniquet were randomly divided into experimental group A, experimental group B and control group according to their sequences of getting into the operating room, with 30 patients in each group.After surgery, the tourniquets were loosed three times in 5 minutes in experimental group A, in 10 minutes in experimental group B and once in control group.MDA and SOD were decapitated 1(T1), 5(T2), 10(T3), and 30(T4)minutes after reperfusion.ResultsThere were significant differences in MDA and SOD between the two groups at T1, T2 and T3, T4 (P<0.01).The expression of MDA were significantly lower in experimental group B than that in experimental group A(P<0.01).The expression of SOD were higher in experimental group A than which in experimental group B at T1,T2 and T3,T4(P<0.01).ConclusionFractional deflation of lower limb can effectively increase the tissue tolerance to secondary severe ischemia.

tourniquet;fractional deflation;femur operation;ischemia reperfusion

2013-04-17 【

】 2013-10-26

上海市浦東新區(qū)科委科技創(chuàng)新基金資助(PKJ2010-Y15)

曹鳳，本科，主管護(hù)師，主要從事康復(fù)護(hù)理工作

劉憶菁，E-mail:lplxx@sohu.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.03.024

R472.9

A

1008-9993(2014)03-0069-03