慢性阻塞性肺疾病急性加重合并菌陽(yáng)肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)及易感因素分析

陳銀松, 陳曉蛟, 朱慕云, 張 設(shè)

(1.江蘇省揚(yáng)州市第三人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225002; 2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)和肺結(jié)核都是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)多發(fā)病，由于二者臨床癥狀均表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、氣急及低熱乏力，在COPD急性加重時(shí)，極易掩蓋肺結(jié)核病的臨床表現(xiàn)，造成肺結(jié)核的誤診、漏診，成為潛在的傳染源。本研究探討COPD急性加重合并菌陽(yáng)肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)及易感因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共納入COPD急性加重合并菌陽(yáng)肺結(jié)核患者76例，其中男63例，女13例；年齡48～82歲，平均年齡66.3歲; COPD病程6～36年，平均22年；有肺結(jié)核病史者62例，合并Ⅱ型糖尿病患者54例，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療者52例；全部病例符合COPD急性加重的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并均由痰檢查(涂片或集菌法)及抗酸桿菌確診；肺結(jié)核分型包括Ⅱ型(粟粒性肺結(jié)核)3例，Ⅲ型(繼發(fā)型肺結(jié)核)71例，Ⅳ型(結(jié)核性胸膜炎)2例；確診時(shí)間≤1周 73例，>1周 3例。所有患者均有不同程度的咳嗽、咳痰及氣喘，其中咯血(血痰或血絲痰)70例，發(fā)熱40例，盜汗32例。

1.2 臨床檢查

影像學(xué)檢查：X線(xiàn)胸片或CT結(jié)果：多病灶混合存在68例，粟粒樣結(jié)節(jié)3例，纖維索條狀陰影伴空洞5例，胸腔積液雙肺中下野浸潤(rùn)2例；實(shí)驗(yàn)室檢查：低蛋白血癥61例，血沉增快73例；結(jié)核菌純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)陽(yáng)性47例。

1.3 臨床特點(diǎn)及易感因素分析

76例COPD急性加重合并菌陽(yáng)肺結(jié)核患者的臨床特點(diǎn)及易感因素見(jiàn)表1。結(jié)果提示，咯血、血沉增快及影像學(xué)上多病灶混合存在最具鑒別診斷價(jià)值(P<0.01); 低蛋白血癥、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、合并糖尿病、既往有肺結(jié)核史，可能是肺結(jié)核活動(dòng)的主要誘發(fā)因素(P<0.05)。

表1 COPD急性加重合并菌陽(yáng)肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)及易感因素

2 討 論

COPD是呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病之一，患者病程遷延伴肺組織結(jié)構(gòu)的破壞，表現(xiàn)為慢性、進(jìn)行性加重的病程。近年來(lái)的人群研究[1]結(jié)果證實(shí)，除了吸煙和感染以外，在結(jié)核病高發(fā)的國(guó)家和地區(qū)，肺結(jié)核病也是COPD的重要危險(xiǎn)因素。COPD患者常表現(xiàn)有如下特點(diǎn): ① 肺及支氣管結(jié)構(gòu)性病變使肺功能持續(xù)下降，能量消耗增加導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良；同時(shí)因機(jī)體退行性改變、反復(fù)感染或合并糖尿病，導(dǎo)致免疫功能進(jìn)一步下降，成為肺結(jié)核的易感人群; ② 在COPD的長(zhǎng)期治療的過(guò)程中，部分患者長(zhǎng)期使用了糖皮質(zhì)激素治療，使肺結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高。近來(lái)的研究[2]顯示，長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素將增加慢性呼吸道疾病患者合并結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn), 吸入糖皮質(zhì)激素是X線(xiàn)胸片尚正常的患者發(fā)生肺結(jié)核的獨(dú)立危險(xiǎn)因子; ③ 結(jié)核病既是COPD的鑒別診斷之一，又是其潛在的并發(fā)癥[3-4], 部分患者曾有感染肺TB史，由于COPD患者肺及支氣管結(jié)構(gòu)性病變及血管床的減少，引流不良，導(dǎo)致治療效果不良，致病菌難以被殺滅，成為將來(lái)復(fù)發(fā)及傳染的根源。COPD合并陳舊性肺結(jié)核病變，會(huì)使患肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，既往肺結(jié)核病史也是COPD患者發(fā)生活動(dòng)性肺結(jié)核的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]; ④ COPD患者易反復(fù)繼發(fā)肺部感染，致使肺部原有病變廣泛，在影像學(xué)檢查常表現(xiàn)為多發(fā)的混合病灶[6], 往往掩蓋肺結(jié)核病灶，加之臨床表現(xiàn)不典型，極易造成誤診、漏診，延誤早期治療。本文總結(jié)76例COPD急性加重合并菌陽(yáng)肺結(jié)核的患者的臨床特點(diǎn)及易感因素如下: ① 主要為男性患者，可能與男性患者長(zhǎng)期吸煙，慢支及肺氣腫高發(fā)有關(guān)?？┭?0例(占92.3%, 血痰或血絲痰)是最常見(jiàn)的臨床癥狀，而低熱及盜汗卻不典型，可能被COPD所固有的胸悶氣促及感染的癥狀所掩蓋; ② 76例患者中低白蛋白血癥61例(80.3%)、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素52例(68.4%)、合并糖尿病54例(71.1%)、既往有肺結(jié)核史62例(81.6%)，上述因素考慮為感染或誘發(fā)肺結(jié)核活動(dòng)的主要因素; ③ 影像學(xué)無(wú)明顯特征性, 76例患者中多病灶混合68例(89.5%), 血沉大于20 mm/hr者73例(96.1%), 這兩項(xiàng)指標(biāo)雖無(wú)特征性，但具有重要的鑒別診斷價(jià)值。而PPD檢查無(wú)顯著差異，考慮與老年患者免疫力低下有關(guān)。COPD急性加重患者,特別是有營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療、合并糖尿病及既往有結(jié)核病史者，需高度警惕合并活動(dòng)性肺結(jié)核的可能性。應(yīng)在治療COPD急性加重癥狀的同時(shí)，反復(fù)痰(涂片或集菌法)找抗酸桿菌，及時(shí)檢查胸部CT、血沉等，必要時(shí)行支氣管鏡或活組織病理檢查，盡快明確診斷，給予及時(shí)治療。

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