血液灌流聯(lián)合血液透析治療慢性心腎綜合征維持性透析患者頑固性低血壓的臨床療效

董文霞, 彭俊瓊, 俞婭芬, 儲臘萍, 周麗芳

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 無錫, 214062)

隨著社會人口老齡化的發(fā)展，各種因慢性心臟病所致慢性心腎綜合征而行維持性透析的患者也逐漸增多。由于心、腎功能衰竭同存的特殊病理生理學(xué)特點(diǎn)，心血管相關(guān)并發(fā)癥較其他終末期腎臟病患者多且嚴(yán)重，尤其是頑固性低血壓，嚴(yán)重影響患者透析及生存質(zhì)量，死亡率顯著增加。作者采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療慢性心腎綜合征維持性透析頑固性低血壓患者，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院血液凈化中心慢性心腎綜合征維持性透析治療合并頑固性低血壓患者14例，其中男9例，女5例，年齡55～72歲；原發(fā)病為冠心病5例，擴(kuò)張型心肌病6例，高血壓病3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：在本院血液凈化中心維持性透析6個(gè)月以上；血液透析中低血壓發(fā)生率100%; 透析間期收縮壓低于100 mmHg; 透析間期體質(zhì)量增長0.5～2.0 kg, 血紅蛋白≥85 g/L, 透析頻率3次/周, 3.5～4.0 h/次。慢性心腎綜合征即2型心腎綜合征，是指慢性心功能異常引起進(jìn)行性的腎功能不全[1]。透析相關(guān)性低血壓[2]是指血液透析過程中收縮壓低于90 mmHg或舒張壓低于60 mmHg, 或在原有血壓基礎(chǔ)上下降超過30%, 伴有頭昏、發(fā)力、出汗、惡心嘔吐、胸悶等癥狀。頑固性低血壓指常規(guī)血液透析時(shí)低血壓發(fā)生率100%。

1.2 治療方法

14例患者應(yīng)用費(fèi)森尤斯4008B透析機(jī),費(fèi)森尤斯F7透析器(面積1.6 m2),一次性血液灌流器(HA230、珠海健帆生物科技公司)，商品化桶裝A液、B液(上海和亭商貿(mào)公司)，透析液流量500 mL/min, 溫度37 ℃，鈉濃度140 mmol/L, 血流量160～200 mL/min, 低分子肝素鈣(速碧林)4 100 U抗凝，血液灌流器串聯(lián)于透析器前，治療2.5 h后撤下血液灌流器，繼續(xù)行血液透析治療。血液灌流聯(lián)合血液透析治療1次/周，連續(xù)3周后改為1次/2周，共13周，每例患者均為8次聯(lián)合、31次非聯(lián)合治療(即單純血液透析)。測量并記錄每次聯(lián)合治療患者透析開始、透析結(jié)束的血壓數(shù)據(jù)；記錄觀察開始后14名患者每周聯(lián)合治療低血壓發(fā)生的例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。均數(shù)間比較用配對t檢驗(yàn)，百分率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

14例患者經(jīng)血液灌流聯(lián)合血液透析治療后，隨著周次的增加，其低血壓發(fā)生率逐漸下降，第1、2、3、5、7、9、11、13周低血壓發(fā)生率分別為85.71%、78.57% 、78.57%、64.29%、50.00% 、42.86%、28.57%、21.43%。第13周低血壓發(fā)生率較第1周時(shí)顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。14例患者經(jīng)血液灌流聯(lián)合血液透析治療后，隨著周次的增加，患者透析始末的平均血壓均逐漸升高，與第1周比較，第13周平均血壓顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同周次治療前后患者平均血壓比較 mmHg

3 討 論

冠狀動脈疾病、高血壓病、瓣膜性心臟病和心肌病是引起慢性心腎綜合征的常見病因。美國約25% CHF患者出現(xiàn)腎功能不全，約36%透析患者有CHF病史[3]。慢性心腎綜合征維持性透析患者由于心衰和腎衰同存且相互影響，其低血壓多為慢性持續(xù)性，發(fā)生率為5%～10%, 與心輸量下降及全身血管阻力下降有關(guān)，其中與內(nèi)源性血管活性物質(zhì)產(chǎn)生及功能失衡、交感神經(jīng)功能障礙明顯相關(guān)[4-7]。透析中低血壓的發(fā)生不僅增加患者的痛苦，影響單次透析的充分性，還加重患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。透析中低血壓誘發(fā)心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)同樣增高，甚至引起心肌抑頓，還可增加內(nèi)瘺栓塞的危險(xiǎn)；而透析中頑固性低血壓的發(fā)生可促進(jìn)腦萎縮的發(fā)生及進(jìn)展，增加患者死亡率[8-9]。本組14例患者由于冠心病、擴(kuò)張型心肌病及高血壓導(dǎo)致慢性心功能衰竭，進(jìn)而引起慢性心腎綜合征，最終進(jìn)入尿毒癥需血液透析治療。此類患者突出特點(diǎn)是心血管功能障礙嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為透析過程中低血壓發(fā)生率高，尤其是頑固性低血壓，其中9例患者透析間期平均血壓在90 mmHg/60 mmHg以下，往往因血壓進(jìn)一步下降難以完成透析治療。同時(shí)，因長期心、腎衰竭也可導(dǎo)致肝功能不良、黃疸、皮膚瘙癢、胸悶、活動量下降及食欲減退，患者生存質(zhì)量很差。低溫透析、調(diào)鈉透析、序貫透析及使用藥物鹽酸米多君是臨床常見的處理透析相關(guān)性低血壓的方法，但效果并不肯定。常規(guī)血液透析可精確控制容量超濾，對小分子毒素物質(zhì)清除能力佳；而血液灌流器中的樹脂具有特定的孔徑、孔分布和較高的比表面積，可發(fā)揮強(qiáng)大的選擇性吸附作用，對部分內(nèi)源性血管活性物質(zhì)如NO合酶限速酶、血管緊張素、兒茶酚胺、腺苷等進(jìn)行吸附清除、調(diào)節(jié)其平衡狀態(tài)以維持血壓的穩(wěn)定，同時(shí)樹脂灌流器對中大分子物質(zhì)如心臟抑制因子、β2-M G、PTH、炎癥因子等可有效清除，調(diào)節(jié)以上諸多中大分子物質(zhì)對心血管穩(wěn)定性的影響。利用優(yōu)勢互補(bǔ)的血液透析聯(lián)合血液灌流可有效平衡終末期腎病患者內(nèi)環(huán)境，尤其是心血管穩(wěn)定性，對提高尿毒癥患者生活質(zhì)量，減少病死率可能有重要意義[10]。本研究結(jié)果顯示，隨著聯(lián)合治療次數(shù)的增多，患者低血壓發(fā)生率明顯降低，且平均血壓逐步升高，透析耐受性增強(qiáng)，患者的主觀感受也明顯好轉(zhuǎn)，均提示血液灌流聯(lián)合血液透析治療可有效改善慢性心腎綜合征維持性透析頑固性低血壓患者血壓水平，保證了心血管穩(wěn)定性和透析治療質(zhì)量，生存質(zhì)量得到明顯提高，值得臨床應(yīng)用。

[1] Ronco C, Haapio M, House A A, et al. Cardiorenal syndrome[J]. Am Coll Cardiol, 2008, 52(19): 1527.

[2] 葉任高, 沈清瑞. 腎臟病診斷與治療學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1994: 629.

[3] Fonarow G C, Adams K F Jn, Abraham W T, et al. Risk stratifilation for in-hospital mortality in acutely decompensated heart failure classification and regression tree anaylsis[J]. JAMA, 2005, 293: 572.

[4] 夢雅平. 血液透析相關(guān)低血壓的預(yù)防和治療[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志, 2010, 11(11): 943.

[5] 馬欣,高春妮, 鄧愛英,等.血液透析中低血壓的原因及防治[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2010, 6(16): 1753.

[6] 蔡廣研. 血管活性物質(zhì)與低血壓[J]. 國外醫(yī)學(xué)·泌尿系統(tǒng)分冊, 1998, 18(2): 74.

[7] 陳丁, 孫巖, 孫波, 等. 血液透析中低血壓發(fā)生的易感因素及防治措施[J]. 中國血液凈化, 2012, 11(6): 336.

[8] Burton J O, Jefferies H J, Selby N M, et al. Hemodialysis-induced cardiac injury:determinants and associated outcomes[J]. Clin Am Soc Nephrol, 2009, 4: 914.

[9] Puskar D, Pasini J, Savic I, et al.Survival of primary arteriovenous fistula in 463 patients on chronic hemodialysis[J]. Croat Med J, 2002, 43: 306.

[10] 李洪, 黃烈誠. 尿毒癥毒素研究進(jìn)展與血液吸附的再應(yīng)用[J]. 中國血液凈化, 2004, 3(8): 454.