輸卵管插管聯(lián)合肌肉注射甲氨喋呤治療異位妊娠的臨床療效觀察

徐雅琴, 陳靈芝

(河北省霸州市廊坊第四人民醫(yī)院 婦產科, 河北 廊坊, 065700)

異位妊娠是孕卵在子宮體腔以外著床并生長發(fā)育的一種異常妊娠過程和現(xiàn)象[1], 是婦產科常見的急腹癥，其發(fā)病與輸卵管炎癥、輸卵管手術、宮內節(jié)育器放置、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、受精卵游走及輸卵管周圍腫瘤壓迫等有關。近年由于盆腔感染的增多，輔助生育技術及宮內節(jié)育器(IUD) 的廣泛應用，異位妊娠的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,嚴重危及孕婦生命及生殖健康[2-4]。

隨著血β-HCG放免測定敏感性的提高及陰道超聲的廣泛應用，大大提高了異位妊娠的早期診斷率，為保守治療異位妊娠、保存患者生育能力創(chuàng)造了條件。其中藥物治療可以作用于滋養(yǎng)細胞,抑制其生長發(fā)育,促使妊娠物的吸收,避免手術造成的創(chuàng)傷、痛苦及瘢痕，減少盆腔的黏連，尤其適合有生育需求的婦女[5-6]。因此提高藥物治療效果以及減少毒副反應發(fā)生率是臨床研究的重要課題。本研究通過輸卵管插管聯(lián)合肌肉注射甲氨喋呤應用于異位妊娠的治療,探討局部用藥聯(lián)合全身用藥的臨床療效,為臨床藥物保守治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2011年7月—2013年7月收治的 96 例要求行藥物保守治療的異位妊娠患者為研究對象，所有患者經血β-HCG 檢查、超聲檢查、診刮術確診為輸卵管妊娠未破裂型和流產型，為住院病例并符合藥物治療條件[7]: ① 停經史、腹痛、陰道流血、附件區(qū)可捫及包塊; ② 血β-HCG 值升高, 較宮內妊娠低; ③ 超聲未見胚胎原始心管搏動; ④ 后穹隆穿刺抽出不凝血; ⑤ 必要時行診斷性刮宮，子宮內膜病理學檢查, 見蛻膜未見絨毛; ⑥ 肝腎功能和血常規(guī)正常; ⑦ 接受保守治療方案，有再孕要求和定期隨訪條件。將上述對象隨機分為對照A組、對照B組和觀察組，3組在年齡、停經時間、包塊直徑、治療前血HCG值等方面無顯著差異(P>0.05), 組間具有可比性，見表1。

表1 3組一般資料的比較

1.2 治療方法

1.2.1 給藥方法: 對照A組：米非司酮50 mg, 2次/d口服，連續(xù)3 d。若血HCG下降<15%，則給予第2個療程。對照B組：甲氨蝶呤50 mg/m2單次肌內注射, 治療5 d后，若血β-HCG下降<15%, 給予重復劑量治療。觀察組：患者取膀胱截石位,適度充盈膀胱,以B超定位輸卵管妊娠，顯示輸卵管患部。將輸卵管插管鏡置入宮腔,充分顯露雙側輸卵管開口。將塑料導管插入患側輸卵管間質部，將含有30 mg甲氨蝶呤注射液緩慢推入患側輸卵管,留置導管3 min后取出,同時給予肌肉注射甲氨蝶呤50 mg。若血HCG下降<15%，則給予第2個療程。

1.2.2 臨床觀察：治療期間嚴密觀察患者血壓、脈搏等體征及腹痛和陰道出血情況。每隔3 d復查血常規(guī)及肝腎功能。如患者無明顯腹痛，血β-HCG下降并<100 IU/L, 包塊縮小或無增大，可考慮出院，但要定期復查，直至β-HCG或超聲檢查正常。

1.2.3 療效判定標準: ① 全部符合以下標準為治愈：血β-HCG恢復正常；異位妊娠包塊縮小或消失；腹痛和陰道出血癥狀消失; ② 符合以下標準之一者為治療失?。貉?HCG不降或上升; 異位妊娠包塊不縮小或增大; 腹痛加劇，出現(xiàn)內出血征象。

2 結 果

2.1 3種方式治療成功率的比較

對照A組成功率為81.3%(26/32), 對照B組成功率為82.8%(24/29), 觀察組成功率為85.7%(30/35)。3組治療成功率比較差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 治療成功患者的恢復情況及副反應情況

觀察組治療后血β-HCG濃度恢復正常時間及住院時間較兩對照組明顯縮短, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 3組副反應率比較差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 治療成功患者的恢復情況和副反應

2.3 隨防情況

對有生育需求的患者于治療后進行輸卵管造影，輸卵管復通率對照A組為71.4%(15/21)、對照B組為68.8%(12/16)、觀察組為73.9%(17/23), 3組的輸卵管復通率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

異位妊娠的危險在于異位的胚胎或滋養(yǎng)細胞存活，種植于輸卵管黏膜，直接侵蝕或穿透輸卵管壁致輸卵管妊娠破裂，或與輸卵管壁剝離，掉入管腔刺激輸卵管逆蠕動而發(fā)生輸卵管妊娠流產，造成腹腔內急性出血，引起休克[8]。藥物治療異位妊娠的關鍵是殺死異位存活胚胎和滋養(yǎng)細胞。由于藥物治療具有免除手術創(chuàng)傷、保留患側輸卵管且不損傷其現(xiàn)有生育功能的優(yōu)點，因此不斷地應用于臨床婦產科實踐中。

主要治療藥物為米非司酮和甲氨喋呤。米非司酮為孕酮拮抗劑,可取代內源性激素并抑制孕酮活性,引起絨毛組織退行性變和蛻膜組織萎縮壞死,導致胚胎死亡及體內β-HCG水平下降。既往研究[9]表明，輸卵管內孕酮受體的含量較低, 只有高濃度的米非司酮才能與體內的孕酮競爭輸卵管上的孕酮受體, 使異位妊娠失去孕酮的支持而發(fā)生壞死, 用宮內早孕藥物流產的劑量難以達到理想的治療效果。甲氨喋呤則通過與細胞內二氫葉酸還原酶的結合,阻斷二氫葉酸轉化為具有生物活性的四氫葉酸,導致嘌呤和嘧啶的合成被抑制,干擾DNA、RNA及蛋白質合成和胚胎滋養(yǎng)細胞分裂,從而導致胚胎死亡。甲氨喋呤治療異位妊娠產生的副反應多于米非司酮，主要為胃腸道反應、骨髓抑制、口腔潰瘍、肝腎功能損害等，一般停藥后可恢復正常[10]。但新近研究[11]顯示，甲氨喋呤治療異位妊娠時起效慢，體內β-HCG水平下降緩慢，妊娠包快縮小緩慢，陰道流血時間長。

本研究通過將甲氨喋呤直接注入患側輸卵管內,使藥物迅速到達異位妊娠包塊附近與滋養(yǎng)細胞直接接觸, 局部藥物濃度高, 充分發(fā)揮其殺胚作用，以防止滋養(yǎng)細胞繼續(xù)生長穿破輸卵管壁引起內出血。此外，由于液壓的機械作用, 藥液能有效地滲入輸卵管壁和滋養(yǎng)層之間, 促進滋養(yǎng)層的剝離、細胞壞死和胚胎死亡[12]。本研究顯示，輸卵管插管聯(lián)合肌肉注射甲氨喋呤治療異位妊娠，包塊消失時間及血β-HCG下降至正常時間均較短,證實局部用藥提高了病灶藥物濃度,增強了殺傷滋養(yǎng)細胞的速度及效果,使胚胎著床部位血栓形成,血運停止,早期死亡、脫落并吸收。本研究提示：輸卵管插管聯(lián)合肌肉注射甲氨喋呤治療異位妊娠在宮腔鏡直視下進行，可較順利地進入妊娠部位；手術操作要輕柔，注藥速度要緩慢，因輸卵管壁充血變軟, 操作不當易發(fā)生穿孔；最好在超聲監(jiān)視下插管和注藥, 以免發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥。

[1] 王艷麗. 甲氨蝶呤與米非司酮在異位妊娠中的聯(lián)合應用研究[J]. 中國醫(yī)藥導刊, 2012, 14(8): 1373.

[2] 羅丹, 鐘玲, 趙騰飛. 甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮與單用甲氨蝶呤治療異位妊娠的療效評價[J]. 解放軍醫(yī)學雜志, 2011, 36(2): 184.

[3] 羅宇迪. 米非司酮配伍中藥治療異位妊娠的療效觀察[J]. 重慶醫(yī)學, 2009, 12(8): 33.

[4] 裘雅芬, 任立新, 裘琳. 3種異位妊娠保守治療方法的療效觀察[J]. 實用醫(yī)學雜志, 2008, 24(13): 2303.

[5] 董春蓮, 張雯. 中藥在保守治療異位妊娠的臨床觀察[J]. 中外醫(yī)學研究, 2012, 7(2): 31.

[6] 張艷環(huán). 甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠的臨床療效分析[J]. 中華全科醫(yī)學, 2013, 11(1): 12.

[7] 樂杰. 婦產科學[M]. 6版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2004: 110.

[8] 朱芬芳, 彭美麗. 米非司酮聯(lián)合中藥保守治療異位妊娠51例療效觀察[J]. 全科醫(yī)學臨床與教育, 2009, 7(3): 308.

[9] 蘇放明. 米非司酮治療未破裂型異位妊娠劑量的探討[J]. 中國誤診學雜志, 2003, 11(3): 1629.

[10] 江慶霖, 劉德順, 周輝. 甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮或中藥治療異位妊娠的療效觀察[J]. 實用婦產科雜志, 2006, 22(4): 213.

[11] 劉嘉琦. 甲氨蝶呤不同給藥方式治療異位妊娠的療效觀察[J]. 中國實用婦科與產科雜志, 2009, 20(4): 181.

[12] 李詠, 趙丹梅, 馬文琴, 等. 宮腔鏡下插管注入不同劑量MTX治療輸卵管妊娠[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2007, 1(24): 28.