口服與靜脈注射嗎啡滴定治療重度癌痛的療效比較

陳耀成, 李黎波, 管 靜, 廖亞勇

(1. 廣東省江門市人民醫(yī)院 腫瘤科, 廣東 江門, 529200; 2. 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 腫瘤科, 廣東 廣州, 520000)

癌性疼痛是影響癌癥患者生活質(zhì)量的最主要因素[1]。隨著緩釋劑型阿片藥物的廣泛應(yīng)用，癌痛治療取得了一定的成效，對于輕中度癌痛的治療療效非常確切，但是對于重度癌痛，緩釋制劑的阿片藥物往往無法快速止痛，使得部分患者在疼痛治療的初始階段仍然需要遭受癌痛的折磨。近年來，應(yīng)用短效阿片類藥物進(jìn)行滴定的治療方案逐漸在國內(nèi)興起，在中重度癌痛的初始治療中，應(yīng)用快速起效的阿片類制劑能快速提高血藥濃度，大大縮短止痛時(shí)間。本研究應(yīng)用短效阿片類制劑對癌痛進(jìn)行口服及靜脈滴定，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月—2012年12月本科住院的重度癌痛患者35例，參照WHO數(shù)字評價(jià)量表(NRS疼痛評分法)將疼痛程度用0～10這11個(gè)數(shù)字表示，0表示無痛，10表示最痛[3]。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 確診惡性腫瘤; ② 疼痛與癌癥相關(guān); ③ 疼痛程度根據(jù)NRS評分標(biāo)準(zhǔn)為重度癌痛(7～10分); ④ 阿片類藥物未耐受[2]; ⑤ 肝腎功能正常; ⑥ Kanorfsky評分大于50分。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 腫瘤急癥如腫瘤引起的胃腸梗阻或胃腸穿孔、病理性骨折引起的情況需要外科介入者; ② 治療相關(guān)性疼痛(術(shù)后疼痛、神經(jīng)損傷、幻覺性疼痛、放化療引起的疼痛)或腫瘤非直接相關(guān)性疼痛(副瘤綜合征、急性帶狀皰疹疼痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、侵襲性真菌感染、脈管血栓); ③ 典型神經(jīng)病理性疼痛; ④ 顱內(nèi)高壓患者; ⑤ 呼吸衰竭患者; ⑥ Kanorfsky評分小于50分。隨機(jī)分為口服組16例和靜脈組19例。2組患者性別、疼痛評分及疼痛類型等比較均無顯著差異(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 研究方法

鹽酸嗎啡注射液10 mg/支，鹽酸嗎啡片10 mg/片，靜脈應(yīng)用嗎啡的制備方法：9 mL生理鹽水+10 mg鹽酸嗎啡注射液配成10 mL溶液, 1 mL溶液含1 mg嗎啡。靜脈組進(jìn)行滴定的全程均予以心電監(jiān)護(hù)。首先留置靜脈通道，首次靜脈推注嗎啡的劑量為2～3 mg, 用藥后每15 min評估NRS，如果評分大于7，疼痛程度無減輕或加重，劑量增加50%～100%; 如評分減少，按照原劑量再用藥，至NRS<3；若注射周期超過4～5次(60～75 min)NRS仍>7，需重新全面評估疼痛，再進(jìn)行滴定或根據(jù)情況更改治療方案。NRS<3后每15 min觀察1次，共4次(60 min)，如果疼痛穩(wěn)定，每60 min進(jìn)行NRS評分1次，觀察期內(nèi)根據(jù)患者疼痛癥狀按需給藥，如果疼痛超過3分再次靜脈推注嗎啡，給藥劑量與最后一次劑量相同，如果最后一次給藥>5 mg，給予5 mg。整個(gè)滴定過程持續(xù)24 h。口服組患者首次劑量為5～10 mg，以后1 h根據(jù)疼痛的評分調(diào)整劑量再次給藥，直至NRS評分<3分。首次用藥后每15 min評估NRS。如果60 min的評分>7，疼痛程度無減輕或加重，劑量增加50%～100%，如評分減少按照原來劑量再用藥，如此類推；如果滴定的周期超過4～5 h而NRS仍>7，需全面重新評估疼痛，再進(jìn)行滴定或根據(jù)情況更改治療方案。NRS<3后每60 min觀察1次，觀察期內(nèi)根據(jù)患者疼痛癥狀按需給藥，如果疼痛超過3分再次給予鹽酸嗎啡片，給藥劑量根據(jù)患者最后一次劑量給予5 mg或10 mg。根據(jù)疼痛的性質(zhì)適當(dāng)選用相關(guān)的輔助治療藥物，如解痙藥物、NSAIDs類藥物、抗抑郁藥物或抗焦慮藥物。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：疼痛完全緩解或消失為顯效(CR)；疼痛明顯緩解且NRS≤3，能正常生活、休息為有效(PR); 疼痛減輕但NRS>3為輕度緩解(MR)、沒有明顯緩解為無效(NR)。總有效率=CR+PR[4]。記錄患者用藥后24 h內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)(主要為短期的副反應(yīng))，包括頭暈、惡心、嘔吐、尿潴留、嗜睡、呼吸抑制。2組患者滴定前與滴定后24 h進(jìn)行生活質(zhì)量的評估，評估內(nèi)容包括日常生活、情緒、行走能力、與他人交往、睡眠，評分標(biāo)準(zhǔn)采取數(shù)字評分方法[2], 分級0～10共11級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類資料應(yīng)用率的標(biāo)準(zhǔn)化方法；兩樣本均數(shù)比較，若總體方差齊，應(yīng)用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；若總體方差不齊，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩樣本率的檢驗(yàn)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組不同時(shí)點(diǎn)止痛療效比較

60 min時(shí)，口服組有1例(6.25%)患者疼痛緩解，150 min有15例(93.75%)患者疼痛緩解。靜脈組15 min有2例(10.52%)患者疼痛緩解，60 min有18例(94.74%)患者疼痛緩解?？梢婌o脈注射嗎啡的起效時(shí)間比口服嗎啡短，2組患者150 min以后的疼痛控制率均達(dá)到90%以上，在隨后的滴定過程中，無論口服用藥或靜脈用藥，兩種治療方法均未表現(xiàn)出療效差異。見表2。

表2 2組滴定后不同時(shí)間點(diǎn)止痛有效率比較[n(%)]

2.2 2組患者NRS評分下降情況比較

口服組15 min的NRS評分降低平均值(0.00±1.21), 靜脈組為(2.21±2.10), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001); 150 min內(nèi)的所有時(shí)間點(diǎn)，2組療效比較均有顯著差異(P<0.05)，150 min時(shí)2組比較無顯著差異，表明在滴定開始后至150 min前所有時(shí)間點(diǎn)靜脈組的療效均優(yōu)于口服組。見表3。

表3 2組滴定后NRS評分下降情況比較

2.3 2組滴定至CR/PR的時(shí)間及所需嗎啡量比較

口服組疼痛達(dá)到CR/PR的平均時(shí)間為(92.81±32.50) min, 顯著長于靜脈組疼痛達(dá)到CR/PR的平均時(shí)間(36.32±11.53) min, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？诜M疼痛達(dá)到CR/PR所需口服嗎啡劑量(21.25±6.45) mg, 靜脈組為(7.15±2.50) mg。因靜脈嗎啡與口服嗎啡的等效劑量為1∶3, 所以靜脈患者所需嗎啡劑量換算為口服嗎啡的劑量為(21.47±6.65) mg, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示口服組與靜脈組在達(dá)到緩解時(shí)所應(yīng)用的嗎啡劑量基本等效。

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

靜脈組發(fā)生頭暈5例，惡心嘔吐7例，排尿困難1例；口服組發(fā)生頭暈5例，惡心嘔吐5例，排尿困難0例。2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較無顯著差異(P>0.05)。2組均無患者發(fā)生嗜睡、呼吸抑制、便秘等不良反應(yīng)。

2.5 2組生活質(zhì)量改善情況比較

2組患者用藥前后的日?；顒?dòng)、情緒、行走能力、精神狀態(tài)、人際交往和睡眠的評分均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 表明靜脈或口服嗎啡治療癌痛的患者，其生活質(zhì)量均得到明顯改善。見表4。

表4 2組生活質(zhì)量改善情況比較

3 討 論

因靜脈推注嗎啡后15 min就能達(dá)到血藥濃度高峰，而口服需要60 min, 故口服嗎啡起效一般需要15～20 min，靜脈推注只需3～5 min。本研究結(jié)果顯示，靜脈組起效較口服組快，止痛快速性明顯優(yōu)于口服組。滴定至CR/PR的時(shí)間方面，靜脈組較口服組需要的時(shí)間明顯減少，顯示出靜脈組在快速止痛中的優(yōu)越性。Harris[5]報(bào)道靜脈嗎啡治療在第1小時(shí)就非常明顯，Elsner[6]報(bào)道靜脈應(yīng)用嗎啡53 min就取得良好的效果，與本研究結(jié)果基本一致。在整個(gè)滴定過程中，口服組24 h內(nèi)應(yīng)用嗎啡的總劑量為(48.75±12.58) mg, 靜脈組為(18.21±5.04) mg, 按照靜脈與口服劑量轉(zhuǎn)換的系數(shù)1∶3轉(zhuǎn)換為口服劑量為(54.63±15.11) mg, 2組無顯著差異。對24 h滴定后所有患者嗎啡劑量進(jìn)行等效劑量換算后均改為緩釋制劑奧施康定或美施康定口服，轉(zhuǎn)換后部分患者仍有爆發(fā)性疼痛，仍然需要臨時(shí)靜脈或口服嗎啡進(jìn)行解救，但癌痛的總體控制是良好的。日?；顒?dòng)、情緒、行走能力、精神狀態(tài)、人際交往和睡眠這些測評的指標(biāo)在治療后均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明兩種治療方法對生活質(zhì)量的改善是顯著的。從治療安全性來看，在所有的患者中，常見的毒副反應(yīng)在2組中均有發(fā)生，其中頭暈的發(fā)生率為28.57%，惡心、嘔吐的發(fā)生率為34.29%，2組比較無顯著差異，與既往的文獻(xiàn)的報(bào)道基本相同[7-9]。2組均無呼吸抑制或嗜睡不良反應(yīng)發(fā)生，其臨床的安全性可靠，而且所產(chǎn)生頭暈、惡心、嘔吐的毒副反應(yīng)均逐漸減輕至消失，毒副反應(yīng)的消失需要1～3 d, 表明患者對上述的不良反應(yīng)有較良好的耐受性。

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