經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入過程中小劑量芬太尼聯(lián)合咪唑安定預(yù)防橈動脈痙攣的臨床效果

李銘輝,白 元,譚洪文,陳 翔,張志剛,秦永文

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 心血管內(nèi)科,上海,200433)

經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影或介入干預(yù)，由于具有血管并發(fā)癥少、減少住院時間及降低醫(yī)療費用等優(yōu)點[1]，尤其在高?；颊呋蚣毙怨诿}綜合征患者中優(yōu)勢更明顯[2]，已經(jīng)成為目前行冠心病介入治療主要徑路。由于橈動脈細(xì)小，在交換導(dǎo)管/導(dǎo)絲過程中，橈動脈容易痙攣，目前預(yù)防痙攣的方法主要是鞘管內(nèi)給予硝酸酯類或鈣拮抗劑如維拉帕米等。本研究探討經(jīng)橈動脈途徑行心臟介入手術(shù)(PCI)過程中靜脈給予小劑量芬太尼聯(lián)合咪唑安定預(yù)防橈動脈痙攣的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海長海醫(yī)院2010年09月—2011年09月行冠狀動脈造影或介入干預(yù)患者1 806例，術(shù)前隨機分為藥物組904例與對照組902例。排除標(biāo)準(zhǔn)：2周內(nèi)的急性心肌梗死、心源性休克、終末期腎功能不全及長期使用阿片類或苯二氮卓類藥物者；嚴(yán)重肝功能不全，外周血管病變，已經(jīng)行冠狀動脈搭橋及對阿片類或苯二氮卓類藥物有嚴(yán)重副作用患者。2組患者一般資料無顯著差異，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 研究方法

藥物組在監(jiān)測脈搏氧飽和度的情況下，常規(guī)靜脈給予芬太尼1 μg/kg及咪唑安定20 μg/kg，注射速度緩慢且必須在3 min以上，如手術(shù)時間較長，一般在首次給藥后60 min左右追加一次。PCI必須由每年完成100例以上經(jīng)驗豐富術(shù)者完成，所有導(dǎo)絲及導(dǎo)管由術(shù)者自己選擇。術(shù)前常規(guī)選擇右側(cè)橈動脈，2%利多卡因局部麻醉，使用泰爾茂橈動脈穿刺鞘，常規(guī)使用6F動脈鞘(Terumo,Inc,Tokyo,Japan)，所有患者穿刺成功后均從鞘管內(nèi)給予100 μg硝酸甘油和2.5 mg維拉帕米，同時給予40 u/kg的肝素。如患者病變復(fù)雜，需使用7F動脈鞘患者均排除。手術(shù)結(jié)束后，使用泰爾茂公司(TR Band,Terumo Medical Corporation)橈動脈手腕壓迫器壓迫180～240 min。

1.3 觀察指標(biāo)

橈動脈痙攣診斷主要是過程中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管在進入過程中有阻力，同時橈動脈造影發(fā)現(xiàn)橈動脈血流嚴(yán)重減少。采用視覺模擬評分(VAS)評估患者的舒適程度，0分為沒有不舒服，10分為非常不舒適或劇烈疼痛。術(shù)后1月(包括住院時間)以電話或門診隨訪，主要包括患者死亡率、再住院率。

2 結(jié) 果

藥物組橈動脈痙攣發(fā)生率為2.5%,顯著低于對照組的8.8%(P<0.001)。藥物組患者VAS評分為(1.9±1.3)分，顯著低于對照組的(2.8±1.7)分(P<0.001)。藥物組患者30 d內(nèi)死亡率或再住院率為4.6%,與對照組4.8%比較無顯著差異(P>0.05)。多因素分析結(jié)果顯示，影響橈動脈痙攣因素主要與性別、身高、肥胖、吸煙、導(dǎo)管使用數(shù)量、手術(shù)方式及手術(shù)復(fù)雜程度相關(guān)，見表2。

表2 橈動脈痙攣相關(guān)因素分析

3 討 論

隨著介入器械及介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈造影及PCI術(shù)，無論在急診還是擇期手術(shù)都逐漸取代股動脈途徑，其優(yōu)點主要有穿刺途徑并發(fā)癥低、住院平均時間短、患者舒適度高等。有文獻[3]報道，目前橈動脈途徑中，橈動脈痙攣的發(fā)生率報道差距很大，最低的不到4%，最高的卻超過20%。目前，經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈造影及PCI術(shù)過程中預(yù)防橈動脈痙攣的方法主要是"雞尾酒"法，其成分包括維拉帕米及硝酸酯類衍生物[4]，還有別的方法也在探索中如鞘管內(nèi)注射利多卡因或術(shù)前口服鎮(zhèn)靜藥物，各家結(jié)論報道不一[5]。

橈動脈痙攣是介入過程中一種嚴(yán)重并發(fā)癥，因為一旦發(fā)生橈動脈痙攣，不僅是局部血管并發(fā)癥增加，而且影響手術(shù)徑路、手術(shù)成功率，最終可能影響患者預(yù)后。一般認(rèn)為橈動脈痙攣與患者精神壓力及疼痛有很大關(guān)系，盡管有些常規(guī)心導(dǎo)管檢查，為了降低橈動脈痙攣的發(fā)生率，術(shù)前給予一些口服的苯二氮卓類藥物，但是目前國內(nèi)還沒有系統(tǒng)報道咪唑安定聯(lián)合芬太尼降低橈動脈痙攣發(fā)生率的研究。

咪唑安定是水溶性苯二氮卓類藥，其不僅鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用確切、可靠，而且有直接的血管效應(yīng)，咪唑安定的血管效應(yīng)并不是產(chǎn)生類硝酸酯類藥物效應(yīng)，而是可能通過鉀通道導(dǎo)致血管平滑肌的松弛，抑制腎上腺受體的分泌[6]。芬太尼是阿片類止痛藥，不僅可以減輕患者精神壓力及疼痛，而且其藥理作用有直接的血管效應(yīng)。Gursy等[7]研究幾種阿片類藥物血管效應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)主要與藥物濃度及非內(nèi)皮依賴效應(yīng)相關(guān)，同時還發(fā)現(xiàn)哌替啶及芬太尼效果比嗎啡及雷米芬太尼效果好。

本研究局限性主要表現(xiàn)在以下方面: ① 橈動脈痙攣目前沒有統(tǒng)一的定義，因而雖然通過橈動脈造影判斷橈動脈痙攣，但由于不同專家把握尺度不同，影響橈動脈發(fā)生率報道; ② 患者入選標(biāo)準(zhǔn)基本為擇期手術(shù)患者，且病變不是很復(fù)雜，且術(shù)者都是經(jīng)驗豐富專家，因而可能影響患者死亡率及再住院率報道; ③ 對小劑量麻醉藥及鎮(zhèn)靜藥不良反應(yīng)沒有認(rèn)真觀察。

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