TR Band壓迫器在減少經(jīng)橈動(dòng)脈徑路行冠脈介入治療并發(fā)癥的研究

秦淑輝 王碧瑩 陳靜 陳柯

·論著·

TR Band壓迫器在減少經(jīng)橈動(dòng)脈徑路行冠脈介入治療并發(fā)癥的研究

秦淑輝 王碧瑩 陳靜 陳柯

目的探討經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入治療后，TR Band止血器壓迫止血適宜的壓迫時(shí)間，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。方法300例患者按壓迫止血時(shí)間不同隨機(jī)分成A、B、C組，每組100例。觀察3組術(shù)后壓迫止血效果及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果B組止血效果優(yōu)于A組，并發(fā)癥少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與C組比較止血效果好(P>0.05)，并發(fā)癥少于C組(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入治療后，TR Band壓迫止血，2 h后開(kāi)始放氣減壓，每次放氣2 ml，共放3次氣，8 h后解除壓迫器，止血效果確切，并發(fā)癥少。

冠脈介入治療；橈動(dòng)脈；壓迫器；止血

隨著介入技術(shù)操作水平的提高，越來(lái)越多的醫(yī)生和患者傾向采用經(jīng)橈動(dòng)脈徑路進(jìn)行心血管疾病的介入診療。與股動(dòng)脈穿刺相比，橈動(dòng)脈穿刺具有創(chuàng)傷小、局部包扎方便、并發(fā)癥少、患者痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。但由于患者行冠狀動(dòng)脈造影(coronary arteriography,CAG)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均需要應(yīng)用抗凝和抗血小板藥物，對(duì)穿刺處止血措施仍有很多要求。早期采用繃帶局部加壓包扎止血，對(duì)操作者而言，需要徒手壓迫20～30 min再加壓包扎，費(fèi)時(shí)費(fèi)力；對(duì)患者而言易出現(xiàn)包扎遠(yuǎn)端手部麻木、腫脹、局部出血、血腫等并發(fā)癥，發(fā)生率較高且不易被發(fā)現(xiàn)[2]。應(yīng)運(yùn)而生的新型TR Band橈動(dòng)脈壓迫器廣泛應(yīng)用于臨床。做為橈動(dòng)脈創(chuàng)口止血工具，其具有應(yīng)用方便，易于觀察等優(yōu)點(diǎn)。但如果壓迫時(shí)間及護(hù)理不當(dāng)，會(huì)影響止血效果及出現(xiàn)并發(fā)癥。目前，沒(méi)有統(tǒng)一使用標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過(guò)對(duì)TR Band橈動(dòng)脈壓迫止血器開(kāi)始減壓放氣時(shí)間、放氣減壓量、解除壓迫的適宜時(shí)間的觀察分析，尋找一種止血效果好且并發(fā)癥少的使用方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月至2013年5月在我科經(jīng)橈動(dòng)脈徑路行冠脈介入治療的冠心病患者300例。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前Allen試驗(yàn)均為陰性，說(shuō)明橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈形成的掌深弓與掌淺弓通暢；既往無(wú)經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI史；均無(wú)凝血功能障礙；術(shù)前、術(shù)中抗凝措施一致；并簽署知情同意書(shū)；術(shù)中均用6F橈動(dòng)脈鞘，術(shù)后即刻拔除鞘管。應(yīng)用TR Band壓迫止血裝置(TERUMO醫(yī)療公司，日本)對(duì)橈動(dòng)脈穿刺部位壓迫止血。按開(kāi)始減壓放氣時(shí)間、放氣減壓量、解除壓迫的時(shí)間不同分為A、B、C 3組，每組100例。A組：男52例，女48例；年齡(58±12)歲；合并高血壓15例，糖尿病18例。B組：男55例，女45例；年齡(56±15)歲；合并高血壓20例，糖尿病16例。C組：男50例，女50例；年齡(58±13)歲；合并高血壓19例，糖尿病20例。3組患者年齡、性別比、基礎(chǔ)疾病等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 操作方法：術(shù)畢先退出動(dòng)脈鞘管3～4 cm，使位于止血裝置壓縮球囊中心的綠色標(biāo)記對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)近端約0.5 cm處。并把可調(diào)節(jié)的粘帶子固定在手腕上，松緊適度。確保泰爾茂商標(biāo)靠近尺側(cè)，用配套的專用注射器通過(guò)Air的附帶導(dǎo)管注入13～15 ml空氣使氣囊膨脹(標(biāo)準(zhǔn)空氣容積13 ml，最大容積18 ml)，囑患者深吸氣，同時(shí)拔出全部鞘管，觀察是否出血，如有出血再注入少量氣體，直至不再出血為準(zhǔn)。腕部周徑大者,為防止腕帶崩開(kāi)，可在腕帶外用膠布加固。

1.2.2 減壓方法：A組：術(shù)后壓迫2 h開(kāi)始減壓，每隔2 h放氣2 ml，共3次，若出現(xiàn)出血再回注少量氣體至止血為準(zhǔn)，6 h后撤出壓迫止血器。B組：術(shù)后壓迫2 h開(kāi)始減壓，每隔2 h放氣2 ml，共3次，若出現(xiàn)出血再回注少量氣體至止血為準(zhǔn)，8 h后撤出壓迫止血器。C組：術(shù)后壓迫1 h開(kāi)始減壓，每隔1 h減壓放氣1 ml，共6次，若出現(xiàn)出血再回注少量氣體至止血為準(zhǔn)，12 h后撤除壓迫止血器。3組撤除壓迫止血器后，均消毒穿刺點(diǎn)，待干后，用無(wú)菌輸液貼覆蓋。囑患者勿用力。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后24 h內(nèi)觀察、記錄患者有無(wú)肢端腫脹、麻木、發(fā)紺，穿刺部位有無(wú)滲血、血腫、瘀斑，橈動(dòng)脈有無(wú)閉塞，皮膚有無(wú)水泡。

2 結(jié)果

肢端腫脹、麻木、發(fā)紺、水泡、橈動(dòng)脈閉塞A、B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但穿刺部位出血、血腫、瘀斑比較，A組明顯多于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0001)；A、C組比較，A組出血率高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0001),C組腫脹、麻木、水泡、橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率高于A組(P<0.05)；B、C組比較，腫脹、麻木、水泡、橈動(dòng)脈閉塞C組多于B組(P<0.01)，穿刺部位出血、血腫、瘀斑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.2483)。見(jiàn)表1。

表1 3組術(shù)后穿刺點(diǎn)并發(fā)癥比較 n=100，例(%)

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

3 討論

近年來(lái)經(jīng)橈動(dòng)脈徑路行冠狀動(dòng)脈造影和血管成形已成為一種很有價(jià)值的選擇[3]。但無(wú)論是哪種徑路方法，穿刺點(diǎn)止血都是冠脈介入術(shù)后重要內(nèi)容，關(guān)系到整個(gè)手術(shù)質(zhì)量。傳統(tǒng)的經(jīng)股動(dòng)脈徑路患者需嚴(yán)格臥床24 h，忍受腰痛、排尿困難等痛苦，極大影響了患者的休息及心理，并且術(shù)后需監(jiān)測(cè)ACT或APTT值，在要求范圍內(nèi)才可拔出動(dòng)脈鞘管。而經(jīng)橈動(dòng)脈途徑，不管術(shù)中術(shù)后是否應(yīng)用肝素或者血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，也不管鞘管大小如何，術(shù)后都能即刻拔出鞘管，而且也容易止血[4]，并且避免了以上缺點(diǎn)。特別是新型的橈動(dòng)脈止血裝置的應(yīng)用使得經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)后的鞘管拔除變得更加簡(jiǎn)單和容易[5，6]。TR Band壓迫止血裝置已廣泛應(yīng)用于大多數(shù)心臟介入中心。與傳統(tǒng)包扎法相比有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)操作方法簡(jiǎn)便，無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間人工加壓，節(jié)約時(shí)間，節(jié)省人力，減輕患者痛苦；(2)止血安全有效，材質(zhì)柔軟透明，便于觀察局部情況[7]；(3)球囊的著力點(diǎn)可選擇性壓迫穿刺部位，減少對(duì)周圍組織的壓迫，不影響對(duì)遠(yuǎn)端組織的血運(yùn)；(4)加壓充分，能夠量化壓力，可以隨情況及時(shí)改變壓迫力度；(5)其獨(dú)特設(shè)計(jì)的環(huán)繞支撐板，無(wú)彈性，不壓迫尺動(dòng)脈和靜脈。

雖然橈動(dòng)脈氣囊壓迫裝置有諸多優(yōu)點(diǎn)，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8，9]，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)也可能導(dǎo)致血管及其它并發(fā)癥，因此應(yīng)注意：(1)做好術(shù)前宣教工作，給患者講解手術(shù)大致過(guò)程及注意事項(xiàng)，解答患者疑問(wèn)，做好交流、溝通，消除患者恐懼緊張心理，使患者獲得最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)，避免因精神緊張而出現(xiàn)的橈動(dòng)脈痙攣，影響穿刺成功率及避免穿刺并發(fā)癥。(2)術(shù)后密切觀察生命體征、患者的不適癥狀、穿刺部位止血情況及術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，肢端皮膚顏色、溫度、感覺(jué)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)介入術(shù)后并發(fā)癥及穿刺局部引起的橈動(dòng)脈痙攣和橈動(dòng)脈閉塞，并做及時(shí)處理。(3)加壓壓力不宜過(guò)大，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)及過(guò)短，過(guò)短達(dá)不到滿意的止血效果，過(guò)長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥。(4)穿刺點(diǎn)位置不要太低，否則壓迫器不易壓住穿刺點(diǎn)，可導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血甚至造成不同程度的皮下血腫[8]。本研究中有2例發(fā)生皮下血腫的原因就是穿刺點(diǎn)位置太低，以至于橈動(dòng)脈壓迫器不能平坦地放于穿刺肢體，壓力不均造成出血。(5)勿給與穿刺肢體壓力，避免在術(shù)側(cè)肢體測(cè)量血壓，輸入液體。

本研究中有2例發(fā)生了橈動(dòng)脈急性閉塞并發(fā)癥，這可能是由于在短時(shí)間內(nèi)給的壓力過(guò)大且未及時(shí)減壓造成。橈動(dòng)脈血流恢復(fù)越早，狹窄和閉塞發(fā)生率越低。8例發(fā)生水泡，是由于壓迫時(shí)間長(zhǎng)而引發(fā)的張力性水泡，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，傷口無(wú)感染，痊愈出院。發(fā)生出血、血腫、瘀斑情況最多，主要是過(guò)早減壓放氣、過(guò)早撤除壓迫器、抗凝藥物的應(yīng)用、壓迫位置不準(zhǔn)確、穿刺損傷引起，給予重新壓迫避免繼續(xù)出血。肢端麻木、腫脹、發(fā)紺是由于壓迫壓力太大引起血液回流不暢造成，適當(dāng)減壓可減輕此癥狀。

本研究結(jié)果表明：B組相比A組，出血率要低很多，與C組相比，患者不適癥狀(麻木、腫脹)、水泡、橈動(dòng)脈閉塞并發(fā)癥要少很多。而A組、C組在其他方面與B組相當(dāng)，因此B組即：2 h后開(kāi)始放氣減壓，每次放氣2 ml，放3次氣，8 h后解除壓迫器，是理想的壓迫器減壓方法，不但有效止血還減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

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A

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2013-12-11)