醫(yī)院－社區(qū)－家庭一體化管理在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人中的應(yīng)用1）

孫 紅，李 晨，廖偉華，黃偉芳

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種臨床常見的退行性骨關(guān)節(jié)疾病，多見于中老年人，臨床以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動受限，上、下樓梯時明顯，以下樓更突出為主要特征。我國膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率2．2%～3．5%，據(jù)統(tǒng)計(jì)40歲～49歲與50歲～59歲人群發(fā)病率為27%和62%［1］。隨著現(xiàn)代社會人口老齡化，該病病人越來越多，嚴(yán)重危害老年人的健康。本病致病因素復(fù)雜，病情反復(fù)，單純依賴藥物或手術(shù)治療難以有效控制病情發(fā)展，重點(diǎn)在于鼓勵病人減輕體重并將體重維持在較低水平、開展肌力鍛煉并有規(guī)律地堅(jiān)持進(jìn)行［2］，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)出院后病人按要求完成康復(fù)計(jì)劃較困難，部分病人不能持之以恒或由于膝關(guān)節(jié)疼痛不能堅(jiān)持合理的運(yùn)動訓(xùn)練，導(dǎo)致治療和康復(fù)效果欠佳。2010年1月—2013年6月我院在系統(tǒng)嚴(yán)格培訓(xùn)社區(qū)護(hù)理人員的基礎(chǔ)上，建立醫(yī)院－社區(qū)－家庭一體化管理模式，以期提高膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人的生活自理能力及生活質(zhì)量，取得較滿意效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010年1月—2013年6月我院收治的符合美國類風(fēng)濕學(xué)會膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］、在醫(yī)院專科完成非手術(shù)診療措施和健康教育后回到社區(qū)的原居民120例病人，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組男25例，女35例；平均年齡為67歲；病程1年～15年；雙膝15例，右膝25例，左膝20例。對照組男23例，女37例；平均年齡67歲；病程1年～15年；雙膝17例，右膝23例，左膝20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他嚴(yán)重的軀體性疾??；②有精神疾病或精神疾病家族史；③有智力或認(rèn)知功能障礙病人；④有藥物或酒依賴史者。兩組病人性別、年齡、文化程度、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 研究工具 ①抑郁自評量表（SDS），評估病人抑郁程度，正?？偡郑?0分；其中50分～60分為輕度，61分～70分為中度，＞70分為重度。②視覺疼痛模擬量表（VAS），評估病人關(guān)節(jié)疼痛程度分級，0級～100級依次表示從無痛到嚴(yán)重疼痛。③生活自理能力評定量表（ADL），量表分為8部分，包括更衣、個人衛(wèi)生、排泄、進(jìn)飲食、床上、床下移動、輪椅使用、行走及其他。采用likert 5級評分，每項(xiàng)不能完成為0分，在幫助下完成為1分，獨(dú)立完成但時間長為2分，獨(dú)立完成速度正常為3分，獨(dú)立完成迅速為4分，滿分為1 2 0分。④健康調(diào)查簡易量表（SF－36），評定病人生活質(zhì)量，量表包括36個條目、8個維度，各維度記分用李克累加法計(jì)算原始分值，再用標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分，得分最差為0分，最好為100分。

1．2．2 研究方法 兩組均于第1周與第12周由病人或家屬填寫SDS、VAS、ADL及SF－36。對照組：由我院骨科護(hù)士隨訪，主要采取自我護(hù)理，第1周上門隨訪，對病人及其家屬進(jìn)行健康教育，包括飲食、鍛煉指導(dǎo)、自理能力訓(xùn)練及心理指導(dǎo)等，教會病人或其家屬功能鍛煉方法。第4周電話隨訪，詢問病人健康教育依從情況，對其疑惑及時予以解釋指導(dǎo)，并督促、鼓勵病人功能鍛煉，使其盡可能生活自理。第8周電話隨訪，隨訪內(nèi)容同第4周。第12周上門隨訪，收集資料，同時鼓勵病人遵從健康指導(dǎo)內(nèi)容，若出現(xiàn)病情加重囑其及早住院治療。觀察組：在對照組隨訪內(nèi)容基礎(chǔ)上，建立醫(yī)院－社區(qū)－家庭一體化合作管理。病人入院后建立檔案，聯(lián)系所在社區(qū)，告知病人及家屬出院后的康復(fù)計(jì)劃由其所在社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)，我院為指導(dǎo)。第1周由病人責(zé)任護(hù)士與所在社區(qū)醫(yī)務(wù)人員一同上門隨訪。責(zé)任護(hù)士將病人住院期間的主要診療情況、康復(fù)重點(diǎn)、難點(diǎn)向社區(qū)護(hù)理人員詳細(xì)講解，掌握康復(fù)訓(xùn)練的基本技能。第2周在社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對病人進(jìn)行健康教育和關(guān)節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)的同時，還要注意評估病人家庭經(jīng)濟(jì)、環(huán)境、精神支持等家庭功能狀況和病人的生活滿意度變化，以緩解病人抑郁情緒，建立病人及家屬對漫長康復(fù)鍛煉的信心。第3周上門隨訪，與對照組第4周電話隨訪內(nèi)容相同。第4周、第8周上門隨訪，隨訪內(nèi)容與本組第2周相同。第12周由責(zé)任護(hù)士同社區(qū)護(hù)理人員一同上門隨訪，責(zé)任護(hù)士檢查病人康復(fù)鍛煉的落實(shí)及效果情況。從第2周開始由社區(qū)護(hù)理人員負(fù)責(zé)康復(fù)鍛煉，做好登記，并將情況反饋給責(zé)任護(hù)士，動態(tài)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組病人干預(yù)后SDS、VAS、ADL得分比較（見表1）

表1 兩組病人干預(yù)后SDS、VAS、ADL得分比較 分

2．2 兩組病人干預(yù)后SF－36得分比較（見表2）

表2 兩組病人干預(yù)后SF－36得分比較分

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人由于膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形、僵硬甚至功能障礙使其治療、康復(fù)周期較長，影響病人的日常生活能力以及身心的健康，病人容易產(chǎn)生消極、悲觀、焦慮、煩躁等不良情緒，而康復(fù)訓(xùn)練是一個復(fù)雜過程，需要專業(yè)化、長時間的強(qiáng)化訓(xùn)練。多數(shù)情況下，病人出院后科室針對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人都制定有康復(fù)計(jì)劃并設(shè)有隨診制度，由于臨床科室工作量大很難保證隨訪質(zhì)量。針對這些情況，本研究有機(jī)結(jié)合了臨床科室－社區(qū)－家庭。

有學(xué)者提出醫(yī)院－社區(qū)－家庭三主體互動模型是一個以病人健康為中心，提供整體、個性化、連續(xù)性的健康衛(wèi)生服務(wù)的創(chuàng)新型組織；可以讓病人享受無縫化診療服務(wù)［3，4］。本研究充分發(fā)揮臨床科室的?？苾?yōu)勢及社區(qū)的普及性，讓社區(qū)護(hù)理人員在接受臨床?？谱o(hù)理人員的培訓(xùn)后成為出院后病人康復(fù)計(jì)劃中的主要實(shí)施者及監(jiān)督者，利用社區(qū)護(hù)理的就近性，增加上門次數(shù)，保證了康復(fù)計(jì)劃的落實(shí)。本研究結(jié)果顯示，觀察組SDS、VAS、ADL及SF－36得分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），說明進(jìn)一步完善醫(yī)院－社區(qū)－家庭一體化管理，增加上門隨訪次數(shù)，提高病人參與熱情，使其有充足時間接受、理解和掌握干預(yù)內(nèi)容，并落實(shí)于日常行動，有利于病人悲觀、消極情緒的消除，能讓病人更好地融入家庭和社區(qū)生活中，對減少疾病急性發(fā)作、減輕關(guān)節(jié)疼痛、提高自理能力和生活質(zhì)量具有積極意義。

由于醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度對住院時間的限制和醫(yī)院為提高服務(wù)效能而控制住院日期的現(xiàn)狀［5－7］，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人的康復(fù)鍛煉需要在社區(qū)或家庭中完成。本研究為今后完善院后延續(xù)護(hù)理、社區(qū)康復(fù)護(hù)理模式，落實(shí)開展社區(qū)康復(fù)護(hù)理，提供有效的指導(dǎo)和幫助。

［1］ 李曉聲，王家讓．膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷與治療概況［J］．醫(yī)師進(jìn)修雜志，2004，27（10）：10－11．

［2］ 曹月龍，高寧陽，龐堅(jiān)，等．國際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會髖與膝骨關(guān)節(jié)炎治療指南［J］．國際骨科學(xué)雜志，2009，30（7）：209－210．

［3］ 陳自成，陳靜．骨性關(guān)節(jié)炎［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：18－65．

［4］ 吳建賢，黃金華．腦性癱瘓醫(yī)院－社區(qū)－家庭康復(fù)模式的研究進(jìn)展［J］．實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23（24）：1924－1926．

［5］ 徐梅，吳建賢，黃金華，等．醫(yī)院－社區(qū)－家庭網(wǎng)絡(luò)化康復(fù)模式對腦癱患兒 ADL能力的影響［J］．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（4）：359－361．

［6］ Elkin PL．The introduction of a diagnostic decision support system into the workflow of a teaching hospital service can decrease the cost of service for diagnostically challenging Diagnostic Related Groups（DRGs）［J］．International Journal of Medical Informatics，2010，79（11）：772－777．

［7］ 王美英．醫(yī)院縮短平均住院日提高服務(wù)效能的研究［J］．中國醫(yī)院，2011，15（7）：29－33．