冠狀動脈血運(yùn)重建后1年病人抗血小板藥物依從性影響因素分析1）

黃惠橋，應(yīng)燕萍，陳務(wù)賢，黎 偉，李高葉，寧傳藝

從20世紀(jì)中開始，心血管疾病在全球大肆流行，在21世紀(jì)則成為了人類的第一殺手，躍居死因的首位［1］。根據(jù)中國衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計(jì)［2］和世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計(jì)［3］顯示，2000年我國冠心病死亡50多萬人，2002年有702 925人死于冠心病，2004年冠心病死亡人數(shù)已近所有因心臟病死亡人數(shù)的50%。2007年我國衛(wèi)生部最新流行病學(xué)調(diào)查研究報(bào)告顯示，冠心病占心血管疾病死亡率的67．1%［4］。冠心病目前已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)危害人類健康的一項(xiàng)重要疾病，其發(fā)病率或是病死率均已經(jīng)給各個(gè)國家?guī)砹藝?yán)重的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在冠脈血運(yùn)重建后，冠心病的二級預(yù)防尤為重要?？寡“寰奂诠谛牟《夘A(yù)防中占有重要地位，并且抗血小板藥物，如無禁忌證，是推薦無限期使用的。循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)長期接受抗血小板藥物治療可降低再梗死率，減少血管性事件和心血管死亡發(fā)生的危險(xiǎn)［5，6］。本研究旨在尋找影響病人服藥依從性的相關(guān)因素，從而為臨床進(jìn)行健康教育提供一定的理論參考和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選取2011年3月—2012年9月在廣西醫(yī)科大學(xué)心血管研究所住院期間接受冠狀動脈搭橋術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（PCI）的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人及其家屬同意參加本次研究；無認(rèn)知、精神障礙且具備語言交流能力；在我院成功實(shí)施PCI術(shù)或冠脈搭橋病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：有活動期消化性潰瘍；嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾??；嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病；精神疾患；聽力視力障礙；表述不清者；近期發(fā)生較大個(gè)人或家庭變故的病人；死亡病例；拒絕參加本次調(diào)查者。

1．2 方法

1．2．1 隨訪內(nèi)容及方法 以病人入院時(shí)間為隨訪起點(diǎn)，病人出院時(shí)用藥通過查詢住院病例以及醫(yī)生出院醫(yī)囑；出院后用藥情況通過門診約訪或者電話隨訪，并指導(dǎo)病人逐條如實(shí)回答問卷內(nèi)容。

1．2．2 研究工具 使用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查問卷由一般社會人口學(xué)問卷、服藥依從性量表、服藥依從性影響因素3個(gè)問卷組成，其中服藥依從性量表采用Morisky推薦的Morisky－Green測頻表。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析。

2 結(jié)果

2．1 病人一般資料 本研究入選病人262例，隨訪12個(gè)月后共有245例病人完成所有問卷調(diào)查，其中11例病人因變更聯(lián)系方式、6例病人死亡退出調(diào)查，失訪率為6．49%。病人資料見表1。

表1 冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)后病人一般資料（n＝262）

2．2 單因素和多因素統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果 對245例冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)后12個(gè)月的病人隨訪，有154例用藥依從性較差，構(gòu)成比為62．9%。單因素分析顯示，病人的職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式、病程、住院次數(shù)、吸煙情況等會影響病人服用抗血小板藥物治療依從性；把單因素分析有意義的變量（P＜0．2）引入非條件Logistic回歸方程，引入水平為0．05，剔除水平為0．10。根據(jù)表2可知，擬合效應(yīng)模型為：LnOR＝2．883－2．065×婚姻狀況－1．561×文化程度－1．839×經(jīng)濟(jì)狀況＋3．535×醫(yī)療付費(fèi)方式＋0．987×吸煙情況，可見婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式、吸煙情況與服藥依從性相關(guān)，見表2。

表2 冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)后12個(gè)月病人服藥依從性多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)后病人多數(shù)因再發(fā)心血管事件再次住院，依從性好的病人其住院率低于依從性差者，有研究證實(shí)術(shù)后積極有效地服用抗血小板藥物，能減少再次住院率，直接影響著術(shù)后生活質(zhì)量。而月收入依然是影響冠脈血運(yùn)重建術(shù)后12個(gè)月服藥依從性的因素。術(shù)后服用的抗血小板藥物價(jià)格除阿司匹林外，其余藥物價(jià)格相對較高，服用時(shí)間較長，部分經(jīng)濟(jì)收入較低的病人因不能負(fù)擔(dān)用藥而被迫中止治療，從而影響其服藥依從性。因此針對低收入病人，護(hù)理人員應(yīng)給予更多的關(guān)注，增加隨訪次數(shù)，增強(qiáng)其治療疾病的信心，強(qiáng)化堅(jiān)持用藥的信念，以提高服藥依從性，改善治療效果。隨著出院時(shí)間的延長，病人及家屬通過多種渠道獲得疾病知識和用藥知識，但是病人對藥物副反應(yīng)、不良反應(yīng)的過于關(guān)注，使得部分病人對是否繼續(xù)服藥產(chǎn)生懷疑，進(jìn)而影響服藥依從性。此時(shí)醫(yī)護(hù)人員的宣教可以有效促進(jìn)病人的服藥依從性。家人對病人生活和健康的關(guān)懷，能幫助病人按時(shí)、按量準(zhǔn)確用藥。研究表明：加強(qiáng)病人的服藥依從性不僅需要醫(yī)護(hù)人員反復(fù)多次對病人的宣教，而且需要反復(fù)多次對病人家屬進(jìn)行教育，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)服藥的重要性，并調(diào)動病人家屬的積極性，使其能夠督促病人按時(shí)服藥。定期隨訪，能消除病人疑惑，加強(qiáng)其用藥依從性。

吸煙與冠心病的發(fā)生密切相關(guān)，吸煙可增加冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生率和病死率達(dá)2倍～6倍，且與每日吸煙支數(shù)成正比，并且吸煙同樣可以引起冠脈血運(yùn)重建后，再通血管的病變以及其他小血管的病變。如若術(shù)后持續(xù)吸煙，明顯影響冠脈血運(yùn)重建術(shù)后病人的遠(yuǎn)期預(yù)后。術(shù)前吸煙病人，術(shù)后大多數(shù)人均可戒煙，但仍有部分病人繼續(xù)吸煙，部分病人戒煙后復(fù)吸。部分病人在冠脈血運(yùn)重建，癥狀解除后，認(rèn)為沒有必要或者不需要長期堅(jiān)持口服抗血小板藥物治療，逐漸出現(xiàn)停止口服藥物。停止藥物的同時(shí)伴隨吸煙的開始，一系列不良習(xí)慣也隨之而來，這類病人普遍未對疾病有著明確認(rèn)識，認(rèn)為術(shù)后恢復(fù)尚可，不需要藥物持續(xù)治療，服藥依從性也隨之下降。這部分病人，依從性較差，一方面由于在院時(shí)對冠心病二級預(yù)防教育接受能力欠佳，另一方面術(shù)后回到原生活區(qū)域，由于周圍環(huán)境的影響，也未得到正確的健康教育；再者，病人的生活環(huán)境對其也明顯影響，家庭的關(guān)懷與支持明顯影響病人術(shù)后是否再吸煙。對這部分病人應(yīng)堅(jiān)持對其進(jìn)行健康教育，強(qiáng)化冠心病二級預(yù)防教育，讓他們真正了解吸煙與冠心病的關(guān)聯(lián)、吸煙與器官功能之間的關(guān)系、吸煙與藥物吸收及影響；同時(shí)可以聯(lián)合家庭及社區(qū)等大環(huán)境，對病人進(jìn)行戒煙監(jiān)督，勸告病人不要找借口并“自我原諒”。因此，不論病人在住院期間還是出院期間，對病人進(jìn)行生活方式的教育仍是重中之重。

在不斷提高院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)對于出院病人的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量也要不斷提高。應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理教育與社區(qū)護(hù)理管理，醫(yī)院與社區(qū)之間共同建立病人的健康檔案，形成健康管理網(wǎng)絡(luò)。而醫(yī)院與社區(qū)之間未建立好良好的健康檔案時(shí)，出院病人的隨訪就非常重要。

［1］ 劉繼英．國外心血管護(hù)理的發(fā)展趨勢［J］．國外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊，2000，19（9）：402．

［2］ 唐元生主編．冠心病危險(xiǎn)因素［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1－17．

［3］ 李玲娜，叢洪良主編．冠心病社區(qū)護(hù)理與自我管理［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：5．

［4］ 鄔青，薛小玲，趙鑫，等．冠心病病人實(shí)施過渡期護(hù)理模式的研究進(jìn)展［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（21）：1931－1933．

［5］ Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy—I：Prevention of death，myocardial infarction and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients．Antiplatelet Trialists’Collaboration［J］．BMJ，1994，308：81－106．

［6］ Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy—II：Maintenance of vascular graft or arterial patency by antiplatelet therapy．Antiplatelet Trialists Collaboration［J］．BMJ，1994，308：159－168．