空腸營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合清胰湯治療重癥急性胰腺炎70例臨床觀察

鮑鴻斌 張憲峰 邢宏利 李恒力 李新國(guó) 李 廣

(哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院肝膽外科，河北 衡水 053000)

空腸營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合清胰湯治療重癥急性胰腺炎70例臨床觀察

鮑鴻斌 張憲峰 邢宏利 李恒力 李新國(guó) 李 廣

(哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院肝膽外科，河北 衡水 053000)

腸道營(yíng)養(yǎng)；急性??；胰腺炎，急性壞死性；中藥療法

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是全身炎癥反應(yīng)性疾病，病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，病死率高[1]。雖然經(jīng)過(guò)多年的研究，死亡率有所下降，但是仍然居高不下，達(dá)到30%～60%[2]。2003-06—2013-06，我們采用空腸營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合清胰湯治療SAP 70例，并與西醫(yī)常規(guī)治療45例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組制訂的“中國(guó)急性胰腺炎診治指南”(草案)確診。急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHE-Ⅱ)≥8分。有明確膽總管結(jié)石并梗阻者除外，入院1周內(nèi)中轉(zhuǎn)手術(shù)除外[3]。

1.2 一般資料 全部115例均為我院肝膽外科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組70例，男39例，女31例；年齡30～75歲，平均(43.6±6.6)歲；病程8～21 d，平均(10.72±5.30)d。對(duì)照組45例，男28例，女17例；年齡35～76歲，平均(47.5±6.8)歲；病程12～30 d，平均(18.62±5.40)d。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)治療方法，包括禁食，胃腸減壓，抗感染，生長(zhǎng)抑素抑制胰腺外分泌功能，抑制胃酸，調(diào)整水、電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)支持等。入院后第3 d在X線下經(jīng)鼻放置空腸管。方法：①將鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管外周用石蠟油進(jìn)行潤(rùn)滑后，先將鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管自一側(cè)鼻腔緩慢進(jìn)入胃腔；②經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管向胃內(nèi)注入60 mL空氣或適量1∶1稀釋的造影劑(60%泛影葡胺)，X線下顯示幽門(mén)位置；③通過(guò)調(diào)整、扭動(dòng)導(dǎo)絲和調(diào)整患者的體位使?fàn)I養(yǎng)管順利滑入十二指腸壺腹或降部；④當(dāng)導(dǎo)絲前端超過(guò)腰椎中線左側(cè)30 cm時(shí)，注入適量1∶1稀釋的造影劑(60%泛影葡胺)，確認(rèn)鼻空腸管前端已進(jìn)入Treitz韌帶30 cm以遠(yuǎn)；⑤注入少許石蠟油，潤(rùn)滑鼻空腸管內(nèi)壁，拔出導(dǎo)絲；⑥再次注入適量造影劑確定鼻空腸管前端位置良好后，予以固定。當(dāng)日先予0.9%氯化鈉注射液250～500 mL，使腸道適應(yīng)。如患者腹脹不明顯，能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，第2 d輸注華瑞制藥有限公司生產(chǎn)的復(fù)方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸劑(國(guó)藥準(zhǔn)字H20020588)500 mL，緩慢滴入，20～30 mL/h，以后每日增加500 mL，根據(jù)個(gè)人反應(yīng)情況逐漸增加輸注速度，最大量可達(dá)2 000 mL/d，注意加溫。

1.3.2 治療組 除采取對(duì)照組治療外，置入空腸管當(dāng)日鼻飼清胰湯。藥物組成：大黃(后下)12 g，川芎10 g，黃芩10 g，胡黃連10 g，芒硝9 g，柴胡10 g，白芍藥10 g，延胡索10 g，木香10 g，梔子15 g。濕重者加茵陳15 g、龍膽草10 g；熱重者加石膏15 g、連翹10 g；嘔吐重者加代赭石10 g、竹茹5 g；腹脹重者加厚樸10 g、枳殼10 g。由我院中藥房應(yīng)用煎藥機(jī)統(tǒng)一煎藥，每日1劑，煎成300～400 mL，將煎好的湯藥分3～4次通過(guò)空腸管注入。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組腹脹消退時(shí)間、平均禁食時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、平均住院時(shí)間及胰周感染率。

2 結(jié) 果

2組腹脹消退時(shí)間、平均禁食時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、平均住院時(shí)間及胰周感染率比較見(jiàn)表1。

表1 2組腹脹消退時(shí)間、平均禁食時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、平均住院時(shí)間及胰周感染率比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見(jiàn)，治療組腹脹消退時(shí)間、平均禁食時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間及平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，胰周感染率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

SAP是一種起病急，病情重，并發(fā)癥多，病死率高的疾病，約占急性胰腺炎的20%，其多伴全身或局部并發(fā)癥[4]，治療上非常棘手，中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高了SAP的治愈率，降低了致殘率及死亡率[5]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)SAP發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)傾向于胰酶異常激活學(xué)說(shuō)、細(xì)胞過(guò)度激活學(xué)說(shuō)、胰腺微循環(huán)紊亂學(xué)說(shuō)及感染因素學(xué)說(shuō)[6]。SAP屬中醫(yī)學(xué)脾心痛、結(jié)胸、胰癉等范疇，病因病機(jī)是由于暴食、嗜酒、情志郁怒、外感六淫或蛔蟲(chóng)上擾等致病邪阻滯津管，肝膽氣滯，化熱傳脾，胃失和降，脾失運(yùn)化，則濕從內(nèi)生，濕阻蒸熱，濕熱阻于脾胃而呈脾胃濕熱或脾胃實(shí)熱之候。

治療 SAP 有“禁食不禁中藥”之說(shuō)[7]，強(qiáng)調(diào)“六腑以通降為用”。清胰湯方中大黃瀉下攻積，清熱瀉火，解毒止血；黃芩、胡黃連、木香等清熱燥濕，通里攻下，消除痞滿；芒硝消炎止痛，瀉下；川芎、白芍藥、延胡索等活血止痛；柴胡、梔子疏肝理氣。諸藥配伍，能使氣機(jī)運(yùn)行正常，濕熱祛除，通腑化滯，加快炎癥消退，促進(jìn)了胰腺功能的早日恢復(fù)。

營(yíng)養(yǎng)支持是治療SAP的另外一個(gè)重要部分，其包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)及腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)，長(zhǎng)期的TPN可使腸黏膜灌注減少、腸黏膜萎縮、腸道通透性增加、腸黏膜免疫屏障功能降低、腸道茵群失調(diào)及細(xì)菌和毒素移位。EN避免了TPN并發(fā)癥，維持了腸道健康，防止進(jìn)展為多器官功能衰竭[8]。胰腺分泌分為三相：頭相、胃相和十二指腸相，胰腺休息的概念就是基于抑制外分泌的這三相。故在SAP的治療中普遍的意見(jiàn)是腸道尤其是胰腺應(yīng)該休息，這種觀念使得TPN支持成為必然。Ragins等[9]的實(shí)驗(yàn)說(shuō)明遠(yuǎn)離Treitz韌帶的空腸營(yíng)養(yǎng)能避免這三相的胰腺外分泌刺激，有利于控制病情，并能保持胰腺相對(duì)靜止，以利于恢復(fù)。但何時(shí)開(kāi)始行EN，也是國(guó)內(nèi)外爭(zhēng)論比較多的。早期營(yíng)養(yǎng)的文獻(xiàn)報(bào)道中對(duì) EN 開(kāi)始時(shí)間的描述多為3～5 d[10]。我們采取入院后病情許可下盡早(72 h 內(nèi))在 X 線下經(jīng)鼻放置鼻空腸管，并確認(rèn)鼻空腸管前端已進(jìn)入 Treitz 韌帶 30 cm 以遠(yuǎn)，在清胰湯干預(yù)下，一般當(dāng)日或次日即可開(kāi)始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于 SAP 早期 EN 開(kāi)始時(shí)間相仿。早期采用逐漸加量聯(lián)合部分TPN的方法以補(bǔ)足能量，待腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)最大量后停用TPN。

觀察結(jié)果表明，治療組腹脹緩解時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間及感染率均低于對(duì)照組(P<0.05)，表明其能明顯促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，減輕腹脹，減少腸道細(xì)菌移位，減輕急性炎癥反應(yīng)綜合征，使胰腺分泌減少，括約肌松弛，消除胰管梗阻，減輕胰腺損害，促進(jìn)胰腺修復(fù)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，早期應(yīng)用EN，改善了患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高了療效，縮短了住院時(shí)間。因此，在SAP早期經(jīng)鼻空腸管下行EN聯(lián)合清胰湯治療重癥急性胰腺炎的方法值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 曾皋，賀承健，廖谷清，等.不同營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)重癥急性胰腺炎患者預(yù)后的影響[J].安徽醫(yī)藥，2009，13(12)：1528-1530.

[2] 周寧新.肝膽胰腺外科實(shí)踐[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005：398-411.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)[J].胰腺病學(xué)，2004，4(1)：35-38.

[4] Frossard JL，Steer ML，Pastor CM.Acute pancreatitis[J].Lancet，2008，371(9607)：143-152

[5] 王今達(dá).開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合治療急性危重病的思路和方法[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2000，7(6)：323-325.

[6] 梁旭東，杜煥社，史曉峰.64例急性胰腺炎臨床治療分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(36)：191-192.

[7] 顧宏剛，張靜喆，章學(xué)林，等.中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎67例[J].上海中醫(yī)藥雜志，2006，40(9)：31.

[8] Ong JP，F(xiàn)ock KM.Nutrition support in acute pancreatitis[J].J Dig Dis，2012，13(9)：445-452.

[9] Ragins H，Levenson SM，Signer R，et al.Intrajejunal administration of an elemental diet at neutral PH avoids pancreatic stimulation[J].Am J Surg，1973，126(5)：606-614.

[10] 賈建國(guó)，陳蓮珍，陳宏.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在急性重癥胰腺炎治療中的評(píng)價(jià)[J].臨床藥物治療雜志，2008，6(5)：35-38，62.

(本文編輯：董軍杰)

·信息·

創(chuàng)新醫(yī)療器械將優(yōu)先審批

2月10日從國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局獲悉，該局日前發(fā)布《創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審批程序(試行)》，明確將從今年3月1日起，在確保上市產(chǎn)品安全、有效的前提下，針對(duì)創(chuàng)新醫(yī)療器械設(shè)置優(yōu)先審評(píng)審批通道。

符合下列情形的醫(yī)療器械實(shí)施優(yōu)先審評(píng)審批：一是申請(qǐng)人在中國(guó)依法擁有產(chǎn)品核心技術(shù)發(fā)明專利權(quán)，或核心技術(shù)發(fā)明專利的申請(qǐng)已由國(guó)務(wù)院專利行政部門(mén)公開(kāi)；二是產(chǎn)品主要工作原理/作用機(jī)理為國(guó)內(nèi)首創(chuàng)，產(chǎn)品性能或安全性較同類(lèi)產(chǎn)品有根本性改進(jìn)，技術(shù)上處于國(guó)際領(lǐng)先水平，且具有顯著臨床應(yīng)用價(jià)值；三是申請(qǐng)人已完成產(chǎn)品的前期研究并具有基本定型產(chǎn)品，研究過(guò)程真實(shí)、受控，研究數(shù)據(jù)完整、可溯源。

據(jù)悉，國(guó)家食藥總局醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)中心將設(shè)立創(chuàng)新醫(yī)療器械審查辦公室，對(duì)創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審批申請(qǐng)進(jìn)行審查。對(duì)于通過(guò)審查的創(chuàng)新醫(yī)療器械，各級(jí)食品藥品監(jiān)管部門(mén)及相關(guān)技術(shù)機(jī)構(gòu)，將按照早期介入、專人負(fù)責(zé)、科學(xué)審批的原則，在標(biāo)準(zhǔn)不降低、程序不減少的前提下，對(duì)其予以優(yōu)先審評(píng)審批。

鮑鴻斌(1978—)，男，主治醫(yī)師，碩士。從事肝膽胰外科臨床工作。

R459.9；R576.05；R576.053.1

A

1002-2619(2014)02-0242-02

2013-06-24)