45例兒童神經(jīng)母細胞瘤臨床分析

張國鋒　侯廣軍　耿憲杰　張春英　張現(xiàn)偉　郜向陽

【摘要】 目的 總結(jié)分析45例兒童神經(jīng)母細胞瘤（NB）患兒的臨床特點及預(yù)后。方法 45例神經(jīng)母細胞瘤患兒的臨床資料， 分析臨床表現(xiàn)、臨床分期及治療情況。通過復(fù)診、電話、信訪等方式了解患兒術(shù)后預(yù)后情況。結(jié)果 45例神經(jīng)母細胞瘤患者中75.0%的發(fā)病年齡在3歲以下， 男女之比為2：1， 腫瘤原發(fā)于腎上腺28例（62.2%）， 后腹膜5例（11.1%）， 頸部6例（13.3%）， 縱隔6例（13.3%）， 首發(fā)癥狀為腹部腫物者38例（84.4%），伴有腹痛30例（66.6%），腹脹20例（44.4%），胸腔積液6例（13.3%）， 伴有發(fā)熱10例（22.2%）。就診時遠處轉(zhuǎn)移12例（26.6%），其中肺轉(zhuǎn)移5例（6.4%）， 肝轉(zhuǎn)移7例（5.1%）。45例患兒中行尿香草扁桃酸VMA定量檢測>30 mg/24 h者30例（78.9%）， 45例行血清NSE檢測， >100 ng/L者41例（91.1%），29例行甲胎蛋白（AFP）定性檢測， 均為陰性， 30例行血清乳酸脫氫酶（LDH）檢測，其中>700 U/L者25例（83.3%）。生存情況：8例無瘤生存， 14例帶瘤生存， 9例因術(shù)后放棄化療而死亡， 9例因病情惡化或者復(fù)發(fā)死亡， 1年生存率：81.6%， 2年生存率53.5%， 5年生存率12.8%。結(jié)論 神經(jīng)母細胞瘤以3歲以內(nèi)發(fā)病率高， 男性多于女性， 首發(fā)癥狀為腹部腫物， 可伴有發(fā)熱等癥狀， 檢測VMA、血液神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）及LDH有助于NB的早期診斷， 同時要加強醫(yī)患溝通， 堅持完成化療， 提高患兒生存率。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)母細胞瘤；臨床特點；臨床分期；生存率

神經(jīng)母細胞瘤（neuroblastoma， NB）是兒童常見的顱外實體惡性腫瘤， 是來源于腎上腺髓質(zhì)或脊椎旁交感神經(jīng)系統(tǒng)的未成熟的胚胎細胞， 占兒童惡性腫瘤7%～8%[1]， 可發(fā)生在交感神經(jīng)鏈任何部位或腎上腺髓質(zhì)， 腹部是最常見發(fā)病部位。由于本病起病隱匿， 部分患兒就診時腫瘤已遠處轉(zhuǎn)移， 無法完全切除， Kiely等[2]報道NB患者的切除率僅為89%， 在國內(nèi)這一比率更低。近年來， 隨著新的化療方案在神經(jīng)母細胞瘤治療中的應(yīng)用， 神經(jīng)母細胞瘤患兒的生存率得到了很大的提高， 但是晚期神經(jīng)母細胞瘤的預(yù)后仍然很差， 作者回顧總結(jié)了45例兒童神經(jīng)母細胞瘤患兒的臨床資料，總結(jié)分析患兒的病史、臨床表現(xiàn)、臨床分期等情況，以期為臨床工作中進一步提高患兒的生存率提供一定的參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 納入對象為2004年5月～2012年5月在鄭州市兒童醫(yī)院確診為腹部神經(jīng)母細胞瘤的45例患兒的臨床資料。45例患兒均經(jīng)手術(shù)后病理組織檢查證實或者經(jīng)骨髓穿刺細胞學證實， 根據(jù)手術(shù)情況、病理學檢查和胸片檢查情況， 進行明確的臨床分期。

1. 2 隨訪 2010年3～5月通過查閱病歷獲取45例患兒的一般臨床資料， 分析臨床表現(xiàn)、臨床分期及治療情況。2010年5～9月通過復(fù)診、電話、信訪等方式了解患兒術(shù)后預(yù)后情況。隨訪時需復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血NSE、乳酸脫氫酶。

2 結(jié)果

2. 1 一般資料 45例患兒中男27例（60.0%），女18例（40.0%）， 男女比例1.5：1。45例患兒診斷年齡為2～136個月，中位年齡33個月，男患兒平均診斷年齡為38個月，女患兒平均診斷年齡為28個月。36個月（3歲）以下約占75.0% ，其中 2～36個月33例， 36～60個月9例， 60～120個月2例，120個月以上1例。

2. 2 腫瘤原發(fā)部位及臨床特征 腫瘤原發(fā)于腎上腺28例（62.2%）， 后腹膜5例（11.1%）， 頸部6例（13.3%）， 縱隔6例（13.3%）， 首發(fā)癥狀為腹部腫物者38例（84.4%），伴有腹痛30例（66.6%），腹脹20例（44.4%），胸腔積液6例（13.3%）， 伴發(fā)熱10例（22.2%）。就診時遠處轉(zhuǎn)移12例（26.6%），其中肺轉(zhuǎn)移5例（6.4%）， 肝轉(zhuǎn)移7例（5.1%）， 合并骨髓轉(zhuǎn)移10例（22.2%）， 所有患兒均有不同程度的貧血。

2. 3 臨床分期及實驗室檢查 臨床分期采用國際神經(jīng)母細胞瘤分期系統(tǒng)（international neuroblastoma stage system， INSS）[3]的分期標準進行臨床分期， 45例患兒臨床分期如下：II期5例（11.1%），Ⅲ期13例（28.8%），Ⅳ期27例（60.0%）。45例患兒中行VMA定量檢測38例（84.4%）， 其中>30 mg/24 h者30例（78.9%）， 45例行血清NSE檢測， >100 ng/L者41例（91.1%），29例行AFP定性檢測， 均為陰性， 30例行血清乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase， LDH）檢測，其中>700 U/L者25例（83.3%）。

2. 4 治療及預(yù)后 45例神經(jīng)母細胞瘤中行根治切除術(shù)30例（66.6%）， 姑息性切除術(shù)4例（8.8%）， 活檢術(shù)3例（6.6%）。骨髓穿刺診斷8例。術(shù)前腫瘤已破潰3例（3.8%），證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例（28.8%）。II期采用化療方案1（環(huán)磷酰胺、阿霉素）和方案2（順鉑、足葉乙苷）交替化療， 共12個月；臨床Ⅲ期、Ⅳ期采用方案3（長春新堿、環(huán)磷酰胺、順鉑、依托泊苷）和方案4（依異環(huán)磷酰胺、吡喃阿霉素、卡鉑托泊苷）交替化療， 共18個月。

2. 5 隨訪結(jié)果 截至2012年5月1日，45例患者中成功隨訪40例，失訪5例，隨訪率為88.8%。成功隨訪40例中， 8例無瘤生存， 14例帶瘤生存， 9例因術(shù)后放棄化療而死亡， 9例因病情惡化或者復(fù)發(fā)死亡， 1年生存率：81.6%， 2年生存率53.5%， 5年生存率12.8%。45例患兒各臨床分期死亡病例數(shù)和死亡時間如下： II期5例中術(shù)后2年內(nèi)死亡1例， 占該期患者的20.0%；Ⅲ期13例中術(shù)后2年內(nèi)死亡2例， 2～5年內(nèi)死亡4例， 分別占該期患者的15.3%和30.7%；Ⅳ期27例中術(shù)后2年內(nèi)死亡6例， 2～5年內(nèi)死亡2例， 分別占該期患者的22.2%和7.4%。endprint

3 討論

NB是兒童常見的惡性實體腫瘤， 90%患者<5歲， 男性多于女性， 成人少見， 本組診斷年齡為2～136個月，中位診斷年齡33個月，男患兒平均診斷年齡為38個月，女患兒平均年齡為28個月。36個月（3歲）以下約占75.0% ，其中 2～36個月33例， 36～60個月9例， 60～120個月2例，120個月以上1例。

神經(jīng)母細胞瘤在臨床表現(xiàn)和影像學上有其獨特的表現(xiàn)， 診斷上并不困難， 但需與腎細胞癌、肝母細胞瘤及淋巴瘤相鑒別。腹部腫物或者腹大是神經(jīng)母細胞瘤最常見的臨床癥狀，早期常不伴有其他癥狀， 當腫瘤比較大時，可有腹部不適、氣促等表現(xiàn)，如果瘤體破裂， 會出現(xiàn)劇烈腹痛， 往往以急腹癥來診。本組患兒腫瘤原發(fā)于腎上腺28例（62.2%）， 后腹膜5例（11.1%）， 頸部6例（13.3%）， 縱隔6例（13.3%）， 首發(fā)癥狀為腹部腫物者38例（84.4%），伴有腹痛30例（66.6%），腹脹20例（44.4%），胸腔積液6例（13.3%）， 伴發(fā)熱10例（22.2%）。就診時遠處轉(zhuǎn)移12例（26.6%），其中肺轉(zhuǎn)移5例（6.4%）， 肝轉(zhuǎn)移7例（5.1%）， 所有患兒均有不同程度的貧血， 腹痛主要為腫瘤生長過快， 內(nèi)部缺血壞死炎性物質(zhì)釋放。

兒童神經(jīng)母細胞瘤惡性程度高， 雖然有自然消退現(xiàn)象， 但大多數(shù)患兒病情進展比較迅速， 死亡率仍較高， 對于診斷明確患兒， 如有手術(shù)適應(yīng)證， 手術(shù)治療對于NB患兒仍是首選治療方法。文獻報道[4]完整切除原發(fā)腫瘤要好于腫瘤部分切除者。適時完整切除腫瘤對于NB 的診斷和治療都是必要的。本組患兒行根治切除術(shù)30例（66.6%）， 姑息性切除術(shù)4例（8.8%）， 活檢術(shù)3例（6.6%）。骨髓穿刺診斷8例。術(shù)前腫瘤已破潰3例（3.8%），證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例（28.8%）。腫瘤完整切除患兒的5年存活率明顯優(yōu)于腫瘤未能完整切除者及保守治療者， 提示對于NB要診斷明確， 首選治療為手術(shù)治療， 輔助以化療的綜合治療， 以提高NB患兒的生存率。

腫瘤標志物在神經(jīng)母細胞瘤的診斷、判斷預(yù)后及疾病監(jiān)測方面臨床意義重大， 在腫瘤的轉(zhuǎn)化和負荷增加過程中出現(xiàn)改變， 文獻報道[5]神經(jīng)母細胞瘤有合成和分泌兒茶酚胺的能力， 其代謝產(chǎn)物VMA在患兒尿液中的含量的增高有助于神經(jīng)母細胞瘤的診斷。血清 NSE對NB的診斷、療效評價和隨訪均有指導(dǎo)意義。血清NSE存在于神經(jīng)元和神經(jīng)來源的細胞中， 對于NB具有高度的敏感性和特異性， Ⅲ期， Ⅳ期患兒血清NSE增高明顯， >100 ng/ml者預(yù)后不佳， 是NB的預(yù)后影響因素[6]。本組患兒檢測結(jié)果顯示血清NSE均明顯升高， 隨著臨床分期的升高， 血清NSE升高明顯， 本組患兒血清NSE>100 ng/ml者41例（91.1%）， 且腫瘤原發(fā)于腹部患兒血清NSE顯著高于頸部及縱膈組， 提示對于發(fā)熱伴腹痛、腿痛患兒及腹部腫物患兒， 檢測血清NSE有利于NB的早期診斷， 檢測方法方法簡單， 適于在基層醫(yī)院推廣。也有研究提示[7]MYCN基因擴增與神經(jīng)母細胞瘤的預(yù)后有著直接的關(guān)系， MYCN基因高表達， 預(yù)后差。

神經(jīng)母細胞瘤的治療需要多學科配合協(xié)作。早期診斷、早期發(fā)現(xiàn)降低患者確診時的臨床分期，早期手術(shù)配合個體化的綜合治療，定期復(fù)查等都對改善患者的預(yù)后起到積極的作用。

參考文獻

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[收稿日期：2014-04-12]endprint