內(nèi)鏡下乳頭小切開聯(lián)合球囊擴張在膽總管結石治療中的應用

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(重慶市開縣人民醫(yī)院普外科，重慶 開縣 405400)

膽總管結石目前常采用內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotmy，EST)治療，但容易發(fā)生并發(fā)癥，尤其是凝血功能異?；蛐g前須使用抗凝劑，EST術后極易出血。為克服上述缺點，我院普外科自2011年1月至2012年11月間對96例膽總管結石直徑為10～25 mm的患者進行乳頭括約肌小切開聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭氣囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組膽總管結石10～25 mm的患者(包括急診患者)按就診順序編號，納入觀察對象192例，編號為1～192，再按隨機數(shù)字表，將196例患者隨機分為EST組和EST+EPBD組，各96例?；颊咧饕憩F(xiàn)為反復的膽管炎、胰腺炎或阻塞性黃疸，其中EST組男59例，女37例，年齡29～82歲，平均(54.5±3.8)歲；病程5月到18年不等，平均病程(48.3±5.2)個月；包括膽囊結石合并膽總管54例，單純膽總管結石18例(其中胃Billroth-Ⅱ式術后膽總管結石3例)，膽道術后或ERCP術后復發(fā)性結石24例。EST+EPBD組13例為急診手術，其中男63例，女33例，年齡23～78歲，平均(52.8±5.7)歲；病程3個月到20年不等，平均病程(44.5±7.6)個月；包括膽囊結石合并膽總管59例，單純膽總管結石14例(其中胃Billroth-Ⅱ式術后膽總管結石2例)，膽道術后或ERCP術后復發(fā)性結石23例。2組年齡、性別、病程、結石數(shù)量、大小等資料的比較無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.2 方法

2組患者均由同組醫(yī)生操作。術前常規(guī)禁食6 h以上(除急診)，術前10 min肌注安定注射液10 mg、654-2注射液20 mg、度冷丁注射液50 mg，術中心電、氧飽和度監(jiān)護、吸氧(4 L/min)。術后常規(guī)預防性使用生長抑素6 mg微泵維持24 h。

EST術：患者需空腹，咽喉部按上消化道內(nèi)鏡檢查要求作局部麻醉，術前10 min可靜脈注射Valium 5 mg，Dolantin 50 mg，Buscopan 20 mg。取俯臥位,進鏡至十二指腸后，采用拉直進身法，使十二指腸鏡直線化，找到并擺正乳頭后插管行膽管造影。如插管不成功，改用電針刀預切開后插管行膽管造影。證實膽總管結石后，采用拉式切開法行EST。乳頭切開長度主要依據(jù)結石大小和乳頭的形態(tài)而定，一般行中切開。用網(wǎng)籃套取結石或加用取石氣囊取石，酌情使用碎石籃碎石。取石后常規(guī)采用氣囊導管行阻塞造影以觀察結石是否取盡[1]。

EST+EPBD術：常規(guī)插鏡到十二指腸降部，先用切開刀選擇性插管，造影明確膽總管結石10～25 mm，行乳頭括約肌小切開，長度0.4～0.5 cm，未切開纏頭皺襞；根據(jù)結石大小選用柱狀擴張球囊(直徑8～20 mm)，循導絲插入乳頭內(nèi)，使球囊中部在乳頭狹窄區(qū)，緩慢加大壓力，直視下擴張乳頭括約肌，最大壓力3個大氣壓，維持1 min，間歇30 s后，再擴張1 min，充分擴張乳頭；見球囊壓迫切跡(俗稱腰部)消失，再用取石網(wǎng)籃、取石球囊取出結石；若結石大于20 mm，機械碎石后再用網(wǎng)籃、球囊取出結石。

1.3 療效評價指標

術后禁食24 h，術后3 h、12 h、24 h、48 h及72 h監(jiān)測血紅蛋白、白細胞、血淀粉酶，觀察腹痛、出血、穿孔、胰腺炎、膽道感染等并發(fā)癥，并予使用抗生素，抑酶及制酸劑。術后每月隨訪2～3次，均隨訪12個月，觀察并發(fā)癥及癥狀緩解情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

EST加EPBD組患者乳頭旁無憩室者68例，憩室小于1 cm者19例，憩室大于1 cm者9例，最大近3 cm。在進行球囊擴張治療時，大部分患者有腹痛不適，退出球囊后緩解，少數(shù)鎮(zhèn)靜效果好者無腹痛加重；大部分擴張后可見乳頭少許滲血，數(shù)分鐘后或局部噴灑去甲腎上腺素溶液后滲血停止。EST+EPBD組聯(lián)合2例患者術后出現(xiàn)輕度胰腺炎，18例術后有高淀粉酶血癥，2例發(fā)生膽囊炎，均經(jīng)內(nèi)科治療后治愈；全組無穿孔、出血及死亡。59例合并有膽囊結石患者術后1周左右進行了腹腔鏡膽囊切除術，1例中轉開腹。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)術后或膽囊術后3～5 d鼻膽管造影，無殘石者鼻膽管夾閉1 d后拔除。如有殘石再次取石。有5例插管困難患者術中放置胰管支架，1個月后取出。2組并發(fā)癥比較均有顯著統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表1。

EST+EPBD組患者膽總管結石直徑為10～25 mm，結石數(shù)目1～2枚的55例，3～5枚的30例，5枚以上的11例。2組一次性取石成功數(shù)及總成功取石成功數(shù)均有顯著統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表2。

2組間平均手術時間、平均住院時間、膽道內(nèi)有鋇劑反流數(shù)、結石復發(fā)數(shù)均有顯著統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

表1 術后2組患者并發(fā)癥比較例,n=96)

表2 術后2組患者取石成功率比較例，n=96)

表3 術后2組患者相關指標的比較

3 討論

EST治療膽總管結石手術簡化，對人體正常解剖結構的改變很小，對胃腸道的干擾很少，術后患者身體恢復快，尤其適于體質虛弱的老年膽總管結石患者。但EST術不易掌握切開方向和切口大小，切開的方向一旦有偏差，或切口稍大發(fā)生出血，出血幾率越大。切口過小達不到手術目的,切口過大易發(fā)生穿孔和出血，會損傷Oddi括約肌的正常解剖結構而損傷部分括約肌的生理功能，十二指腸內(nèi)容物返流進入胰膽,日久可致反流性膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，EST術后有56%～98%的患者發(fā)生了膽道細菌感染，且多為致病性革蘭陰性菌，產(chǎn)生大量β-葡萄糖醛酸酶，常形成膽紅素結石，復發(fā)的結石基本上是膽色素結石，這進一步表明膽道感染是引起膽總管結石復發(fā)的重要危險因素之一[2]。因此，EST所導致的并發(fā)癥很多，如出血、穿孔、胰腺炎、膽管炎和乳頭括約肌受損導致的膽道內(nèi)鋇劑反流和結石復發(fā)等[3]。EST存在問題：凝血功能異?；蛐g前須使用抗凝劑的患者，EST術后有較高出血發(fā)生率；胃畢Ⅱ式術須考慮切開的位置和長度，對施行EST術者技術要求高以減少穿孔等嚴重并發(fā)癥；乳頭旁憩室或憩室內(nèi)乳頭的膽管走行方向改變較大，EST術中即使插管成功，準確安全地切開Oddi括約肌難度很大[4]。

為了解決EST術治療膽總管結石的上述缺陷和不足，我們采用EST+EPBD的手術方式，就是采用內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合乳頭氣囊擴張術，乳頭括約肌小范圍切開后，可引導擴張方向，當行氣囊擴張時，方向偏向于膽管側，且只切開部分乳頭括約肌，長度不累及和達到十二指腸壁外，減少了出血、穿孔概率，該手術同樣適合于凝血功能異?；蛐g前須使用抗凝劑的患者；且靠近胰管開口，水腫因此降到最低，胰液、膽汁引流比較通暢，胰腺炎發(fā)生減少；同時乳頭括約肌切開部位較小，很少破壞乳頭括約肌功能，反流性膽管炎和結石復發(fā)的發(fā)生率很小[5]。乳頭括約肌小切開聯(lián)合乳頭氣囊擴張術，操作簡便，技術難度小，安全性好，適于解剖改變的乳頭旁憩室或憩室內(nèi)乳頭及胃畢Ⅱ式術的膽總管結石患者。橫徑小于25 mm的膽總管結石行乳頭小切開(小于0.5 cm)聯(lián)合直徑8～20 mm的球囊擴張后取石,因為擴大了取石的空間，一次性取石成功數(shù)及總成功取石成功數(shù)，均明顯提高。EST+EPBD組胰腺炎發(fā)生率較單純EST或EPBD組低，其分析原因考慮為：①雖然EPBD可引起乳頭周圍組織水腫，但比EST電凝引起的水腫更易消退；EPBD前進行乳頭括約肌小切開，既可以減少電凝，同時可引導擴張方向，減少對胰管開口周圍組織損傷。②乳頭擴張后網(wǎng)籃插入及取石均較順利，對乳頭損傷較小，并減少操作時間，也可減少胰腺炎發(fā)生率。③乳頭括約肌行小切開，擴張的膽道開口膽汁引流通暢，減少膽汁反流入胰管，減少胰腺炎發(fā)生。④由于考慮到胰管支架置入術可降低高危患者高淀粉酶血癥和胰腺炎的發(fā)生率，為預防PEP的有效方法[6-8]。故我們對胰腺炎高?；颊哳A防性放置胰管支架，從而減少胰腺炎發(fā)生的可能性。EST+EPBD組有5例患者放置胰管支架，均未發(fā)生高淀粉酶血癥及胰腺炎。⑤術后常規(guī)使用生長抑素減少胰液分泌，3 h、12 h查血淀粉酶，正常者微泵維持24 h，升高者可繼續(xù)使用2～3 d，可盡早恢復病情。EST+EPBD組高淀粉酶血癥發(fā)生率為18.8%，但因無明顯臨床癥狀，恢復快，預后良好，臨床意義不大。

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