循證護(hù)理干預(yù)在肝移植患者手術(shù)等待期的作用效果評價

劉金秀　唐富英　袁明生等

[摘要] 目的 探討循證護(hù)理干預(yù)在肝移植患者手術(shù)等待期的作用效果。 方法 以我院2011年1月～2013年7月收治的80例肝移植手術(shù)等待期患者為研究對象，按入院時間分為觀察組（2012年2月～2013年7月，46例）與對照組（2011年1月～2012年1月，34例），所有患者均積極治療原發(fā)病并行相應(yīng)護(hù)理，觀察組增加循證護(hù)理干預(yù)，比較兩組患者心理癥狀水平，生理應(yīng)激水平、治療依從度和生活質(zhì)量之間的差異。 結(jié)果 在心理癥狀水平的比較中，觀察組顯著低于對照組（P<0.05），在生活質(zhì)量和治療依從度的比較中，觀察組顯著高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 循證護(hù)理干預(yù)可以在肝移植患者手術(shù)等待期中發(fā)揮積極作用，其不僅可以提高患者生理和心理應(yīng)激水平，還可以提高患者治療依從性，改善患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 循證護(hù)理；肝移植；手術(shù)等待期

[中圖分類號] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）13-124-04

[Abstract] Objective To explore the effect of evidence-based nursing intervention for patients in the waiting period of liver transplantation. Methods 80 patients who were admitted to our hospital and were in the waiting period of liver transplantation from January 2011 to July 2013 were selected as research subjects. They were allocated to an observation group （46 patients， February 2012 to July 2013） and a control group （34 patients， January 2011 to January 2012） according to admission order. All patients received active treatment for primary illness and related nursing care. Patients in the observation group further received evidence-based nursing intervention. Differences of mental symptoms， physiological stress， treatment compliance and life quality between the two groups were compared. Results Mental symptoms in the observation group were significantly less than those in the control group （P<0.05）. Life quality and treatment compliance in the observation group were significantly better than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Evidence-based nursing intervention plays a positive role in the waiting period of liver transplantation. It not only improves the levels of patients physiological and mental stress， but also enhances patients' compliance and improves their life quality.

[Key words] Evidence-based nursing； Liver transplantation； Surgery waiting period

肝移植是治療終末期肝病最有效的方法，而隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，肝移植技術(shù)也越發(fā)成熟，患者在進(jìn)行肝移植后，往往可以獲得較好的臨床效果，得以長期存活[1-2]。但由于尋找肝源及配型等問題，臨床上需要肝移植的患者往往不能得到及時的救治，需要在進(jìn)行手術(shù)前等待較長時間。有研究顯示[3-4]，肝移植患者手術(shù)等待期存在嚴(yán)重的心理問題，且這種心理問題不僅會影響到患者的生活質(zhì)量，還會直接影響到移植手術(shù)的效果[5]。本研究以我院2011年1月～2013年7月間收治的肝移植手術(shù)等待期患者80例為研究對象，就循證護(hù)理干預(yù)在肝移植患者手術(shù)等待期的作用效果進(jìn)行評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為我院2011年1月～2013年7月間收治的80例肝移植手術(shù)等待期患者，為保證研究對象同質(zhì)性，我們要求所有患者均符合肝移植手術(shù)指征，未合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，精神正常，具備初中及以上文化水平，所有患者均為本地患者，有醫(yī)療保險或合作醫(yī)療。按入院時間將2011年1月～2012年1月間收治的34例患者作為對照組，將2012年2月～2013年7月間收治的46例患者歸為觀察組。對照組34例患者中男20例，女14例，年齡29～58歲，平均（41.2±6.5）歲，在原發(fā)病方面，原發(fā)性肝癌合并肝硬化患者10例，乙肝后肝硬化12例，重癥肝炎8例，膽汁性肝硬化4例。觀察組46例患者中男26例，女20例，年齡28～57歲，平均（41.7±5.9）歲，在原發(fā)病方面，原發(fā)性肝癌合并肝硬化患者16例，乙肝后肝硬化15例，重癥肝炎10例，膽汁性肝硬化5例。上述資料比較無顯著差異（P>0.05），所有患者均已知情同意。

1.2 方法

所有患者均積極治療原發(fā)病并行相應(yīng)護(hù)理，觀察組患者在等待伊始，即開始進(jìn)行循證護(hù)理干預(yù)，周期2周，具體措施如下：（1）心理方面的循證護(hù)理：在此階段，我們應(yīng)將護(hù)理分類，根據(jù)其心理問題特征進(jìn)行心理指導(dǎo)。敏感、悲觀和易怒是肝移植等待期患者最容易出現(xiàn)的心理癥狀，我們應(yīng)向患者和家屬耐心解釋疾病的相關(guān)知識和手術(shù)的方法，用通俗的語言向患者介紹我院在肝移植方面的優(yōu)勢和成果，在干預(yù)期，我們可以使用印刷的圖冊來向患者介紹肝移植手術(shù)全程，應(yīng)讓患者明白，肝移植術(shù)不僅可以治療其已經(jīng)不可逆的肝臟疾病，還能提高生活質(zhì)量。在實踐中我們發(fā)現(xiàn)，向患者介紹世界上肝移植術(shù)后已存活34年的病例，對于患者的不良情緒有很好的鼓舞作用，為此我們還專門印刷了彩頁?？謶?、焦慮及抑郁是患者等待期另一類嚴(yán)重的心理癥狀，患者對于手術(shù)過程中的可能出現(xiàn)的問題有過分的焦慮，甚至將進(jìn)入手術(shù)室當(dāng)作與親人的生離死別，有嚴(yán)重的悲觀情緒。對此，我們應(yīng)向患者介紹術(shù)中麻醉的方式及效果，告訴其手術(shù)失敗的概率并不高。同時，在生活上鼓勵患者，貼心的指導(dǎo)和合理的飲食，幫助患者恢復(fù)體力，以較好的心理和生理狀態(tài)，來迎接手術(shù)的到來。另外，對于經(jīng)濟(jì)壓力的擔(dān)憂和自我封閉也是等待期患者常見心理問題之一，我們認(rèn)為，對于此類問題，強(qiáng)調(diào)責(zé)任感是關(guān)鍵。應(yīng)與家屬配合，幫助患者樹立角色意識，強(qiáng)化其在家庭中的唯一性和重要性，共同憧憬康復(fù)后在一起美好的生活，同時，應(yīng)為患者提供良好的家庭環(huán)境，讓患者感受到家庭成員的愛，樹立其自身的疾病價值關(guān)，幫助患者走出心里的陰霾。（2）健康教育的循證護(hù)理干預(yù)：此部分應(yīng)教會患者如何積極準(zhǔn)備手術(shù)，一方面，應(yīng)囑患者增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體機(jī)能，另一方面，要讓患者明白手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及處理方法，同時，掌握術(shù)后臥床期間的生活技能也是十分必要的。在此階段，我們應(yīng)提高患者對于術(shù)后治療的認(rèn)識水平，增強(qiáng)其治療依從性，但需要注意的是，我們不應(yīng)對患者的手術(shù)和康復(fù)效果做十分肯定的判斷。

1.3 評價指標(biāo)

本研究指標(biāo)包括四部分，首先是我們對所有患者最擔(dān)心的問題分布的調(diào)查。本部分主要采用訪談式調(diào)查的方式，并將患者主訴分類，總結(jié)各類主訴所占比例。本研究第二部分是對兩組患者干預(yù)前后的心理癥狀進(jìn)行比較，主要是焦慮和敏感，使用《心理癥狀自評量表》（SCL-90）進(jìn)行評價，此部分滿分10分，分值越高，代表患者心理癥狀越嚴(yán)重。本研究第三部分是對兩組患者的生理應(yīng)激水平進(jìn)行比較，主要包括在兩組患者干預(yù)后血清中超氧化物歧化酶（super oxide dismutase，SOD）和丙二醛（malondialdehyde，MDA）濃度。SOD活性檢測使用鄰苯三酚自氧化比色分析法，MDA水平的檢測使用硫代巴比妥酸比色法，使用羅氏公司UV2754型分光光度計，所有試劑盒由北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司提供。本研究第四部分是對兩組患者等待期間治療依從性和生活質(zhì)量進(jìn)行比較。比較兩組患者如上指標(biāo)間的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)Epidata雙向核查輸入計算機(jī)，使用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用（）表示，觀察組與對照組患者組間各指標(biāo)比較使用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象所擔(dān)心的問題分布調(diào)查

研究結(jié)果顯示，有36.25%的患者將手術(shù)能否成功作為其最擔(dān)心的問題，其次是關(guān)于術(shù)后排異（22.50%）、供體器官情況（20.00%）、手術(shù)具體時間（12.50%）和術(shù)后生活質(zhì)量（8.75%）的問題。見表1。

3 討論

肝移植在終末期肝病的治療中有著無可取代的作用，但同時，肝移植是一項技術(shù)難度大、費用高的手術(shù)，且我國目前在肝移植的受體和供體方面存在較大矛盾[6-7]?；颊咴诘却中g(shù)期間，不僅要忍受來自于疾病對機(jī)體造成的痛苦，還會產(chǎn)生一系列心理癥狀[8-9]。包括對于手術(shù)治療的效果、能否找到供體、術(shù)后是否會發(fā)生排異反應(yīng)及手術(shù)和后續(xù)費用是否過于高昂等問題。在臨床護(hù)理實踐中我們發(fā)現(xiàn)，患者和家屬對于疾病及治療手段認(rèn)識水平的匱乏，加重了其心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而使其心理癥狀更明顯，且由于知識面及生活閱歷的不同，患者間所關(guān)心的問題也存在巨大差異。所以，在臨床實踐中我們應(yīng)該從患者的實際情況出發(fā)，就其所關(guān)心的問題，及在整個過程中可能存在的問題，向其做詳盡的說明。在本研究中，我們根據(jù)國內(nèi)外對此項目所做的研究成果，并結(jié)合作者實踐工作經(jīng)驗，采用循證醫(yī)學(xué)的思維，制訂了兼顧患者個性與共性的護(hù)理干預(yù)策略，并采用前瞻性病例對照研究方法，對其臨床護(hù)理效果進(jìn)行了評價，初步證明了循證護(hù)理干預(yù)在肝移植患者手術(shù)等待期間的良好效果。

本研究結(jié)果顯示，患者最為關(guān)心的內(nèi)容是手術(shù)能否成功，但這個問題相對較為籠統(tǒng)，手術(shù)成功的條件和因素有多種，患者所關(guān)心的內(nèi)容也不一樣，所以我們在干預(yù)中采用了廣泛式講解和特別強(qiáng)調(diào)結(jié)合的方式，既全面向患者介紹手術(shù)的準(zhǔn)備階段、手術(shù)過程及手術(shù)后康復(fù)問題，又根據(jù)患者所關(guān)心的內(nèi)容，進(jìn)行更進(jìn)一步的講解，這樣可以避免患者認(rèn)識上產(chǎn)生誤區(qū)，提高其對于疾病和治療手段的整體認(rèn)識，進(jìn)而降低其心理癥狀水平[10-11]。本研究結(jié)果顯示，在干預(yù)前，兩組患者焦慮與敏感情況未見顯著差異（P>0.05），在干預(yù)后，兩組患者焦慮與敏感情況皆有所下降，較干預(yù)前有顯著差異（P<0.05），在干預(yù)后，觀察組患者焦慮與敏感情況得分低于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這說明我們的循證護(hù)理干預(yù)的確起到了降低肝移植患者手術(shù)等待期心理癥狀水平的作用，同時，為了更進(jìn)一步說明其作用，我們對兩組患者的生理應(yīng)激水平進(jìn)行了比較，研究結(jié)果顯示，在干預(yù)結(jié)束時，觀察組患者M(jìn)DA值低于對照組，而SOD值高于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），根據(jù)相關(guān)研究結(jié)論，應(yīng)激反應(yīng)是一種全身的氧化反應(yīng)，MDA作為氧自由基與生物膜上不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化物反應(yīng)的代謝產(chǎn)物，能間接的反應(yīng)組織內(nèi)氧化自由基含量的變化。SOD是歧化超氧陰離子的專一性酶，為天然的抗氧化劑，其含量的變化可以反應(yīng)機(jī)體對于局部氧自由基損傷的代償作用。所以，MDA水平的下降和SOD水平的提高，說明了患者機(jī)體的氧化應(yīng)激水平下降，而根據(jù)相關(guān)研究結(jié)論[12-13]，術(shù)前患者體內(nèi)氧化應(yīng)激水平的下降，是有利于手術(shù)順利進(jìn)行的。同時，我們亦對兩組患者干預(yù)期間的治療依從性和生活質(zhì)量進(jìn)行比較，研究結(jié)果顯示，在干預(yù)期間，觀察組患者治療依從度和生活質(zhì)量得分高于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這說明循證護(hù)理干預(yù)提高了患者等待期治療依從性和生活質(zhì)量，鑒于肝移植患者術(shù)后仍需要長期服用抗排異藥物，所以提高其治療依從性和生活質(zhì)量對于肝移植患者具有十分重要的意義。

綜上所述，我們認(rèn)為，循證護(hù)理干預(yù)可以在肝移植患者手術(shù)等待期中發(fā)揮積極作用，其不僅可以提高患者生理和心理應(yīng)激水平，還可以提高患者治療依從性，改善患者生活質(zhì)量。值得在更大范圍內(nèi)推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 郭柯磊，孫曉北，李揚(yáng)，等.常規(guī)及新肝移植手術(shù)的現(xiàn)狀[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（53）：10047-10051.

[2] 彭曉，劉紅霞，孟靜，等.成人肝移植受者生活質(zhì)量的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（8）：757-760.

[3] 孫勤，張美英，黃茹燕，等.等待肝移植患者心理應(yīng)對方式的調(diào)查[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，26（22）：14-15，20.

[4] 沈中陽，劉懿禾，劉蕾，等.肝移植術(shù)前等待患者的死亡原因分析[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008，20（5）：261-263.

[5] 邵麗芳，王永剛，鮑鶴枚，等.肝移植患者手術(shù)等待期間的心理狀態(tài)及護(hù)理干預(yù)效果[J].中國實用護(hù)理雜志，2012，28（z2）：83-84.

[6] 李弦，范林，李玲，等.肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的病因、診斷及治療[J].中華肝膽外科雜志，2013，19（6）：469-472.

[7] 蔣文濤，張驪，李俊杰，等.活體肝移植供體的選擇與評估[J].山東醫(yī)藥，2011，51（36）：62-64.

[8] 沈燕，張紅.肝移植受者術(shù)后生存體驗的質(zhì)性研究[J].上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2013，33（5）：556-560.

[9] 唐穎，李曉玲.肝移植受者健康知識知曉率及需求分析[J].護(hù)理學(xué)報，2010，17（14）：1-3.

[10] 劉志宏，曾毅剛，龔華，等.肝腎移植受者392例生理和心理健康狀況調(diào)查[J].中華健康管理學(xué)雜志，2013，7（2）：126-129.

[11] 呂夷松，薛學(xué)義，毛厚平，等.膀胱癌患者手術(shù)前后機(jī)體氧化應(yīng)激改變及意義[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17（4）：354-356.

[12] 劉漢興，章軍建，熊麗，等.氧化應(yīng)激在慢性缺血性腦白質(zhì)損傷中的作用[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（3）：245-249.

[13] 王樂天，蒲朝煜，陳虹，等.影響肝移植術(shù)后患者長期生存的關(guān)鍵因素及術(shù)后健康管理策略[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34（10）：85-88.

（收稿日期：2014-05-04）