急性不典型腹痛25例誤診體會

周建華

[摘要] 目的 探討急性不典型腹痛誤診原因，以降低誤診率。方法 回顧性分析我院2003 年1 月～2012 年12 月間因急性不典型腹痛而誤診的25例患者的臨床資料。結(jié)果 （1）內(nèi)科疾病共13 例，占52%，其中：①呼吸系統(tǒng)疾病3 例，其中肺炎2 例，胸膜炎1 例；②心血管系統(tǒng)疾病5 例，其中心梗4例，心肌炎1例；③變態(tài)反應(yīng)性疾病為過敏性紫癜4 例；④內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病為糖尿病酮癥酸中毒1例。（2）外科疾病共12 例，占48%，其中胃腸穿孔3 例， 腸套疊1例，回盲部腫瘤2例，子宮穿孔3 例，胸腹主動脈夾層、動脈瘤3例。結(jié)論 急性不典型腹痛因發(fā)病急、病情變化快、腹痛癥狀、體征不典型、病因復(fù)雜、臨床醫(yī)師臨床思維能力不夠、過于依賴醫(yī)技檢查結(jié)果、對患者病史采集不細(xì)致、不全面等原因，容易引起誤診誤治。熟悉引起腹痛的各種疾病的臨床特點(diǎn)，注意急性不典型腹痛患者的病史采集、病情演變過程及伴隨的不典型癥狀，科學(xué)應(yīng)用各種醫(yī)技檢查、合理分析相關(guān)檢查結(jié)果，掌握各個(gè)專業(yè)、各個(gè)系統(tǒng)、各種腹痛的臨床診治技能，對減少或避免臨床誤診誤治有重要意義；完整的病史采集、科學(xué)、合理的醫(yī)技檢查、扎實(shí)的基本功是提高臨床診治水平，減少漏診、誤診的重要措施。

[關(guān)鍵詞] 不典型腹痛；誤診；體會

[中圖分類號] R447 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2014）22-0102-03

急性腹痛是臨床常見癥狀，涉及臨床各個(gè)學(xué)科、多個(gè)專業(yè)，常需緊急處理。不典型腹痛是一組以腹痛為主訴，但腹痛的癥狀、腹部檢查的體征甚至相關(guān)醫(yī)技檢查結(jié)果不是該疾病常見的、主要的臨床癥狀和體征及常見檢查結(jié)果的一類疾病的總稱。因其發(fā)病急、臨床癥狀或體征不典型、病情變化快，更容易引起誤診和誤治。探討急性不典型腹痛患者的不典型癥狀、體征及引起誤診誤治的常見原因，增進(jìn)對各種引起急性不典型腹痛的疾病的認(rèn)識，以提高急性不典型腹痛的診治技能，降低誤診誤治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

25 例因急性腹痛誤診的患者均為2003 年1 月～ 2012 年12 月在我院就診的患者，男12 例，女13 例。年齡3～69 歲，平均（50±2.3）歲，年齡3～12歲6例，占24%， 年齡13～30歲6 例，占24%，年齡在31～60歲8 例，占32%，60歲以上5 例，占20%。

1.2 臨床表現(xiàn)

①腹痛持續(xù)時(shí)間： 2 h～3 d，平均（12.2±6） h；②腹痛性質(zhì)： 陣發(fā)性發(fā)作8 例，占32%，持續(xù)性腹痛或輕度腹部隱痛7 例，占28%，腹痛無明顯規(guī)律10例，占40%；③腹痛發(fā)作時(shí)間：餐前發(fā)作3例，占12%，餐后發(fā)作5例，占20%，無規(guī)律17例，占68%；④主要腹痛部位：劍突下4 例，占16%，中上腹9 例，占36%，臍周6 例，占24%，全腹6 例，占24%；⑤伴隨癥狀：發(fā)熱7例，惡心、嘔吐13例，膿血樣便1例， 黑便2例，咳嗽2例；⑥腹部有陽性體征的14 例，占56%，腹部無陽性體征的11 例，占44%；⑦腹部B超提示無異常的18例，占72%，腹部B 超示提示異常的7 例，占28%；⑧腹部透視正常的17例，占68%，腹部透視異常的8例，占32%。

1.3 方法

所有誤診病例初步診斷為腸痙攣5 例、腸系膜淋巴結(jié)炎4 例、胃炎3 例、腸炎5 例，腸梗阻3例，胃腸穿孔3例，闌尾炎2例。在診斷原發(fā)疾病治療效果欠佳或癥狀加重、出現(xiàn)全身系統(tǒng)癥狀后重新詢問病史、既往史、家族史，有無外傷史，根據(jù)病情變化及患者年齡情況進(jìn)一步行血生化、肝腎功能、血、尿淀粉酶、大便潛血、小便常規(guī)分析，選擇胃鏡、心電圖、胸片、胸腹透、腹部B 超、鋇餐造影（GI）、腹部CT等以上一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查，或剖腹探查等手段確診。

2 結(jié)果

在因急性腹痛誤診的25 例患者中，修改初步診斷后修正診斷依次為：（1）內(nèi)科疾病共13 例，占52%。其中①呼吸系統(tǒng)疾病3 例，其中肺炎2 例，胸膜炎1 例；②心血管系統(tǒng)疾病5 例，其中心梗4例，心肌炎1例；③變態(tài)反應(yīng)性疾病為過敏性紫癜4 例；④內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病為糖尿病酮癥酸中毒1例；（2）外科疾病共12 例，占48%，其中胃腸穿孔3 例， 腸套疊1 例，回盲部腫瘤2 例，子宮穿孔3 例，胸腹主動脈夾層、動脈瘤3例。對以上病例及時(shí)行修正診斷并積極作出相應(yīng)治療，部分內(nèi)科疾病轉(zhuǎn)相應(yīng)內(nèi)科行相關(guān)治療后，病情逐漸緩解，1例腹主動脈夾層動脈瘤患者因瘤體破裂致患者死亡，1例胸主動脈夾層患者轉(zhuǎn)院治療，1例子宮穿孔彌漫性腹膜炎因術(shù)后發(fā)生感染中毒性休克、多器官功能衰竭，家屬放棄治療，自行出院，其余患者均治愈出院。

3 討論

急性腹痛的病因很多，涉及臨床多個(gè)學(xué)科、各個(gè)專業(yè)，因其涉及面廣、學(xué)科專業(yè)分布多，臨床醫(yī)師對本專業(yè)以外的、以腹痛為主訴的疾病容易誤診。對急性不典型腹痛患者因?yàn)槎喾N因素的影響更容易誤診誤治。分析引起急性不典型腹痛誤診原因主要有以下幾點(diǎn)：①臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)病早期尚未出現(xiàn)典型癥狀和體征是最容易誤診的[1-4]。3例消化性潰瘍穿孔患者無典型上腹部劇痛，肝濁音界正常，腹部X線片未見膈下游離氣體，但以右下腹疼痛最為明顯，血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞均升高，以急性闌尾炎行手術(shù)治療，術(shù)中見闌尾充血，并無穿孔病灶，腹腔內(nèi)有渾濁漏出液，并有食物殘?jiān)?，進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)胃或十二指腸穿孔。再如上述心?；颊叱跗谝陨细雇礊橹髟V，且位置偏下、偏右，早期心電圖、心肌酶譜均無陽性發(fā)現(xiàn)而診斷為急性膽囊炎和（或）胃腸炎，給予抗炎對癥治療后，效果欠佳，患者出現(xiàn)胸悶、氣促、出汗、血壓下降等表現(xiàn)，再次行心電圖檢查并給予吸氧、硝酸甘油舌下含化后，癥狀逐漸緩解。缺乏典型的胸骨后或心前區(qū)疼痛，而以其他部位疼痛為首發(fā)癥狀，是造成誤診的主要原因。確診為腹型紫癜患者早期全身皮膚無皮疹等相關(guān)表現(xiàn)，因?yàn)楦共侩[痛伴黏液便而診斷為腸炎，同樣給予抗炎治療，患者腹痛時(shí)輕時(shí)重，不能消失，4 d后患者訴皮膚瘙癢，仔細(xì)體檢，發(fā)現(xiàn)患者四肢、腹部均可見針尖樣點(diǎn)狀紅色皮疹。更改治療方案，加用糖皮質(zhì)激素、胃腸道黏膜保護(hù)劑后患者皮疹很快消失，腹痛癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，一周后治愈出院。②臨床醫(yī)師臨床思維能力不夠，知識面不寬，缺乏橫向聯(lián)系，對病史及發(fā)病情況未作全面分析，不能從多系統(tǒng)、多學(xué)科去分析患者臨床表現(xiàn)，常常將一些疾病的常見臨床癥狀和體征公式化地應(yīng)用于臨床診斷中，對于臨床癥狀和體征不典型的病例很容易導(dǎo)致誤診和漏診[5，6]。臨床上通常將轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹固定的壓痛和反跳痛作為闌尾炎的診斷依據(jù)。但胃或十二指腸穿孔時(shí)，穿孔前以上腹部疼痛為主，但是穿孔后胃十二指腸液可沿右側(cè)結(jié)腸旁溝流到右下腹，出現(xiàn)所謂的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，極易誤診為急性闌尾炎。急性上消化道穿孔是較常見的外科急腹癥，常急性起病，腹痛劇烈，腹膜炎體征明顯，70%的患者腹部站立位X線平片可以看見膈下游離氣體。臨床上接診這類患者時(shí)多考慮到上消化道穿孔的可能，往往忽視其他的一些少見病。如上述3例子宮穿孔患者均以腹痛為主訴，立位胸腹聯(lián)透均可見膈下游離氣體影，臨床醫(yī)師以慣性思維診斷為胃十二指腸穿孔，而沒有考慮到婦科情況。對女性急腹癥患者，必須加強(qiáng)婦科相關(guān)檢查，遇到絕經(jīng)后女性患者更要詳細(xì)詢問婦科病史，進(jìn)行全面體格檢查，并行常規(guī)的醫(yī)技檢查，特別是對近期陰道分泌物增多或有臭味，慢性下腹疼痛及腹脹基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急腹癥更應(yīng)警惕，及時(shí)請婦科醫(yī)師會診。③病史采集不詳細(xì)，體格檢查不全面、不細(xì)致，對病史及發(fā)病情況未作全面分析，對以腹痛為主訴的患者只注重腹部情況，局限于腹部，而忽略了其他非腹部疾患導(dǎo)致的疼痛[7，8]。如心梗患者因上腹部、劍突下壓痛，加之既往有胃十二指腸潰瘍病史就診斷為消化性潰瘍，沒有及時(shí)作心電圖檢查，待患者出現(xiàn)胸悶、憋氣時(shí)才作心電圖得到陽性結(jié)果；右下肺炎患者初起劍突下及右上腹疼痛，患者既往有數(shù)年胃潰瘍病史，初次診斷為消化性潰瘍，經(jīng)抗炎、抑酸、護(hù)胃治療效果不好，患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽咳痰等呼吸道癥狀后經(jīng)拍胸片發(fā)現(xiàn)右下肺云霧狀陰影才得以確診，行細(xì)菌學(xué)檢查并經(jīng)正規(guī)抗感染治療，3 d后患者咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，14 d后復(fù)查胸部CT，患者右下肺部陰影完全吸收，治愈出院。④過于依賴醫(yī)技檢查結(jié)果，只注重化驗(yàn)及特殊性輔助檢查結(jié)果，不能全面分析檢查結(jié)果中的數(shù)據(jù)?，F(xiàn)代化的檢查設(shè)備在為臨床提供診斷信息的同時(shí)也帶來了新的誤診因素，過分依賴醫(yī)技檢查結(jié)果往往將醫(yī)生對疾病的診斷引入誤區(qū)。如腸套疊患者因腹透腸腔可見液平而單純診斷為腸梗阻，消化性潰瘍穿孔因病變被局限包裹在右上腹而誤診為急性化膿性膽囊炎，真正的胃十二指腸穿孔因?yàn)楦骨淮┐剃幮栽\斷為腸痙攣。而診斷性腹腔穿刺術(shù)盡管是診斷腹內(nèi)臟器損傷簡單有效的方法，陽性率可達(dá)90%以上，但由于腹內(nèi)滲液較少或方法不當(dāng)可能出現(xiàn)假陰性[9，10]。endprint

急性不典型腹痛涉及臨床各個(gè)學(xué)科、多個(gè)專業(yè)，病因復(fù)雜。急性腹痛的診斷，首先要判斷是由內(nèi)科疾病引起的還是外科急腹癥，是否需要手術(shù)治療。內(nèi)科疾病引起的腹痛是無需手術(shù)治療的，若診斷錯(cuò)誤實(shí)施手術(shù)，對患者無疑雪上加霜，而外科急腹癥延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，同樣會帶來嚴(yán)重不良后果，甚至危及生命[11]。對于急性腹痛患者，應(yīng)堅(jiān)持搶救生命第一原則，迅速而簡要的病史詢問，認(rèn)真而有側(cè)重的體檢，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，加強(qiáng)病情演變過程的觀察，一旦確診，要立即采取最有效的治療方案，以確?；颊呱c健康安全，并酌情做出必要的診斷。對于一時(shí)不能確診患者更要加強(qiáng)病情觀察，全面細(xì)致的采集病史，必要時(shí)分別向患者及其家屬采集相關(guān)病史，反復(fù)多次的體格檢查，及時(shí)科學(xué)地進(jìn)行相關(guān)醫(yī)技檢查，對診斷不確定的病情加強(qiáng)和科室醫(yī)師的溝通交流，對沒有把握、有疑問的情況及時(shí)向上級醫(yī)師請示匯報(bào)，必要時(shí)及時(shí)組織相關(guān)科室進(jìn)行會診。在平時(shí)我們臨床醫(yī)師要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握相關(guān)專業(yè)知識，以便在日常的診療活動中做出及時(shí)、準(zhǔn)確、科學(xué)、合理的診斷，最大限度地減少誤診和漏診，避免造成嚴(yán)重后果。因此我們要強(qiáng)化基本功訓(xùn)練，加強(qiáng)三基培訓(xùn)，養(yǎng)成良好的工作作風(fēng)，打好扎實(shí)基本功[12，13]。此外，醫(yī)師在采集病史、體格檢查、參考輔助檢查結(jié)果時(shí)，要仔細(xì)、全面、準(zhǔn)確分析，既不能忽略必要的重要檢查手段，也不應(yīng)過分依賴和相信輔助檢查結(jié)果，對患者整個(gè)病情要進(jìn)行辨證分析、合理推斷，必要時(shí)動態(tài)觀察檢驗(yàn)結(jié)果。完整的病史采集、科學(xué)而合理的醫(yī)技檢查、扎實(shí)的基本功是提高我們的臨床診治水平，最大限度地減少漏診、誤診的重要措施。

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（收稿日期：2014-02-21）endprint