損傷控制護(hù)理在救治重型骨盆骨折患者中的效果觀察及體會

肖瑛　趙資堅

[摘要] 目的 探討損傷控制（Damage control orthopedics，DCO）原則在重型骨盆骨折患者護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法將2001年3月～2013年12月收治的117例重型骨盆骨折患者按是否遵循DCO的救治原則分為對照組（n=48）及觀察組（n=69）。觀察組采用DCO策略，實施挽救生命+骨盆外固定支架固定，待全身情況好轉(zhuǎn)再行確定性處理的損傷控制性護(hù)理，對照組行早期手術(shù)治療，采用傳統(tǒng)的護(hù)理方法。觀察兩組患者的乳酸清除時間、體溫恢復(fù)時間、APTT恢復(fù)時間及PT恢復(fù)時間的差異性，比較兩組患者ARDS、MOF發(fā)生率及致殘、死亡例數(shù)。結(jié)果 觀察組患者的乳酸清除時間、體溫恢復(fù)時間、APTT恢復(fù)時間及PT恢復(fù)時間均顯著減少（P <0.05），觀察組ARDS、MOF發(fā)生率及致殘、死亡例數(shù)較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。 結(jié)論 采用DCO原則救治護(hù)理重型骨盆骨折患者，能減少嚴(yán)重并發(fā)癥、降低骨盆骨折致殘率和死亡率、提高患者的生存質(zhì)量和救治護(hù)理效果。

[關(guān)鍵詞] 損傷控制；重型；骨盆骨折；護(hù)理

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）22-0089-03

[Abstract] Objective To study the nursing effect of damage control orthopedics （DCO） applied in patients with severe pelvic fracture. Methods A total of 117 cases of severe pelvic fracture patients from March 2001 to December 2013 had been divided into two groups according to the treatment principle were whether or not followed by DCO. The observation group（n=69） used DCO， life saving + pelvic external fixation for provisions were implemented， the general condition improved and damage control nursing deterministic processing. The control group（n=48） used early operation treatment and traditional care methods. The differences in lactate clearance time， temperature recovery time， APTT and PT recovery time had been observed between two groups. Compared with the incidence of ARDS， MOF and the number of mutilation， death. Results The recovery time in observation group were significantly reduced（P <0.05）， the incidence of ARDS， MOF and the number of mutilation， death in observation group were lower than the control group with statistical significance（P<0.05）. Conclusion Fracture patients using DCO principles of treatment and nursing of severe pelvic， can reduce the serious complications， reduce pelvic fracture morbidity and mortality、improve the quality of life and treatment effect of nursing.

[Key words] Damage control； Heavy； Pelvic fracture； Nursing

重型骨盆骨折是一種因高能量外力擠壓、撞輾或高處墜落所致的不穩(wěn)定骨折，常合并大出血、腹腔臟器損傷、盆腔臟器損傷、尿道損傷、骨盆骨折及肌肉組織損傷等嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷，病情危急，瞬間可致失血性休克或致死。有資料顯示，重型骨盆骨折的死亡率高達(dá)10.2%[1]，尤其是大出血占病死率90%以上[2]，因此正確有效的救治及護(hù)理配合是救治成功的關(guān)鍵。骨科損傷控制（DCO）主張先控制出血，對軟組織損傷處理后行外固定架固定骨折，待全身情況好轉(zhuǎn)后行確定性處理，積極處理軟組織損傷及有效固定骨折，可減少二次打擊對身體的影響[3]。Giannoudis 等[4]認(rèn)為，采用DCO 策略可有效降低重型骨盆骨折患者的并發(fā)癥和死亡率。2001年3月～2013年12月我科對117例重型骨盆骨折患者進(jìn)行對比研究，根據(jù)是否按DCO原則救治護(hù)理分為對照組和觀察組，觀察組69例，實施損傷控制搶救和護(hù)理，獲得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2001年3月～2013年12月收治的117例骨盆骨折，按是否遵循DCO原則救治分為對照組和觀察組。對照組48例按傳統(tǒng)手術(shù)方式護(hù)理患者，其中男33例，女15例，年齡18～67歲，平均41.1歲。受傷原因：高空墮落傷19例；擠壓傷13例；車禍傷8例，摔傷2例，其他損傷6例。就診時合并失血性休克31例，合并軟組織損傷4例，脊柱四肢骨折脫位16例，泌尿系損傷9例，胸腹部臟器傷11例，顱腦損傷5例。觀察組69例均遵循DCO原則救治護(hù)理患者。其中男47例，女22例，年齡15～69歲，平均39.6歲。受傷原因：高空墮落傷31例；擠壓傷12例；車禍傷14例，摔傷7例，其他損傷5例。就診時合并失血性休克42例，合并軟組織損傷6例，脊柱四肢骨折脫位27例，泌尿系損傷11例，胸腹部臟器傷13例，顱腦損傷8例。兩組患者一般情況無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。endprint

1.2方法

對照組48例患者按以往傳統(tǒng)的急診期確定性復(fù)位和內(nèi)固定手術(shù)治療護(hù)理。觀察組69例患者應(yīng)用DCO原則實施救治護(hù)理，分三個階段進(jìn)行：①控制出血、清創(chuàng)和早期臨時固定不穩(wěn)定骨折，重點(diǎn)是迅速糾正“致命三聯(lián)征”；②復(fù)蘇和全身生理狀態(tài)調(diào)整；③患者情況允許時骨折行二期確定性手術(shù)。

1.2.1生命支持護(hù)理 遵循“保全器官第二，搶救生命第一”的原則，爭分奪秒處理危及生命的損傷。全面評估病情，嚴(yán)密觀察患者生命體征及顱腦、胸腹部、四肢情況，準(zhǔn)確判斷并配合醫(yī)生做好控制致命性大出血、挽救患者生命的抗休克處理。受傷數(shù)十分鐘內(nèi)觀察有無通氣障礙，解決比失血更快的致死因素，及時清除口鼻腔分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢，改善缺氧狀況，嚴(yán)重者及時行氣管插管和氣管切開輔助呼吸；前6～12 h重點(diǎn)觀察是否有威脅生命的內(nèi)出血、心臟壓塞或顱腦損傷等，取休克體位[5]，迅速建立2條以上靜脈通路，行深靜脈置管。迅速補(bǔ)液補(bǔ)血，增加有效循環(huán)血量，監(jiān)測CVP并根據(jù)CVP監(jiān)測指標(biāo)及時調(diào)整輸液速度；迅速止血止痛，盡量減少搬動，骨盆制動，控制大出血；受傷后36 h觀察是否有胰十二指腸等隱匿性臟器損傷，觀察胸腹部體征和四肢情況，配合醫(yī)生進(jìn)行胸腹腔穿刺，準(zhǔn)確判斷患者有無活動性出血；留置尿管，嚴(yán)密觀察患者有無血尿、排尿困難或少尿、無尿，休克患者單位時間內(nèi)尿量可直接反映休克的程度，為輸液量及速度提供又一可靠的依據(jù)[3]，同時判斷其膀胱、尿道損傷情況；如膀胱頸部或后壁破裂，尿液流入腹膜腔會有明顯的腹膜刺激征，導(dǎo)尿時無尿液流出；如發(fā)生尿道斷裂情況，患者常表現(xiàn)有尿道出血、排尿障礙、疼痛等；重型骨盆骨折早期救治應(yīng)謹(jǐn)防各類并發(fā)癥，主要有MODS、DIC、嚴(yán)重感染、腎衰竭、肺水腫、腦水腫及ARDS等；特別注意無菌操作，定期測血電解質(zhì)變化、血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積，必要時行血培養(yǎng)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整輸液量及種類；對于禁食者，早期應(yīng)用全靜脈營養(yǎng)，重型創(chuàng)傷予監(jiān)護(hù)治療，行通氣支持、腸道、膀胱管理，減少以上并發(fā)癥的損害；行心理護(hù)理， 患者對突如其來的損傷甚至生命受到嚴(yán)重威脅沒有絲毫的思想準(zhǔn)備，遭受了身體創(chuàng)傷和精神傷害的雙重打擊，極易產(chǎn)生緊張、悲觀、恐懼等各種心理狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予患者心理支持，并以嫻熟的搶救技術(shù)控制病情發(fā)展，減少患者的焦慮和恐懼，解除患者思想負(fù)擔(dān)，指導(dǎo)其配合搶救，幫助其樹立信心。觀察組69例病例，經(jīng)一系列初始簡化手術(shù)救治護(hù)理，3例救治無效死亡，66例患者轉(zhuǎn)到ICU復(fù)蘇護(hù)理。

1.2.2復(fù)蘇護(hù)理 糾正創(chuàng)傷后生理紊亂，防治致死三聯(lián)征（低溫、酸中毒、凝血?。m正由于大失血和嚴(yán)重胸部損傷、顱腦損傷導(dǎo)致的血流動力學(xué)紊亂和通氣障礙，糾正凝血病，復(fù)溫并給予充分通氣支持，糾正酸中毒，使患者生理學(xué)狀態(tài)恢復(fù)正常[6]。機(jī)體受嚴(yán)重創(chuàng)傷的打擊后可能出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，激發(fā)全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)死亡三聯(lián)征，即“低溫、凝血功能障礙、酸中毒”，而且三者相互促進(jìn)，引起不可逆生理損害，是造成創(chuàng)傷治療結(jié)局不良的一個主要原因。為防止這種現(xiàn)象出現(xiàn)，必須在ICU進(jìn)行全面的生命體征監(jiān)測和支持。密切觀察體溫的變化，使用升溫毯、空調(diào)提高病房內(nèi)溫度，防止不必要的暴露，輸液輸血前加熱至38°C左右再輸入，恢復(fù)患者的熱平衡。針對凝血障礙快速補(bǔ)充凝血因子、血小板，使PT、APTT恢復(fù)至正常水平。積極糾正酸中毒，高流量吸氧使SpO2維持在95%以上，靜脈輸入5%碳酸氫鈉等綜合治理護(hù)理措施，為DCO第三階段確定性手術(shù)創(chuàng)造條件。確定性手術(shù)前完善各項術(shù)前準(zhǔn)備。觀察組66例患者得到ICU復(fù)蘇護(hù)理，無死亡病例。

1.2.3確定性修復(fù)重建手術(shù)護(hù)理 ICU復(fù)蘇治療后，在患者全身情況穩(wěn)定時再行骨盆切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，防止局部感染；注意觀察下肢膚色、溫度，毛細(xì)血管充盈時間，肢體有否腫脹、疼痛、感覺障礙，術(shù)后當(dāng)日即作肢體按摩護(hù)理，訓(xùn)練下肢肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，鼓勵咳嗽排痰，預(yù)防肺部、泌尿系感染和壓瘡；盡早進(jìn)行功能鍛煉。功能鍛煉是骨折治療的重要階段，是防止發(fā)生并發(fā)癥及盡早恢復(fù)功能的重要保障。

1.3監(jiān)測內(nèi)容

兩組患者予常規(guī)生命體征監(jiān)測外，主要監(jiān)測死亡三聯(lián)征指標(biāo)，即乳酸清除時間、體溫恢復(fù)時間、活化部分凝血活酶時間（APPT）、凝血酶原時間（PT）恢復(fù)時間；觀察兩組患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，統(tǒng)計分析兩組患者ARDS、MOF發(fā)生率及致殘、死亡例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料用（x±s）表示，比較采用分組t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過對比研究，兩組患者的監(jiān)測指標(biāo)見表1、表2。觀察組患者的乳酸清除時間、體溫恢復(fù)時間、APTT恢復(fù)時間及PT恢復(fù)時間均較對照組顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）；觀察組患者的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡率顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。

3 討論

應(yīng)用DCO原則救治護(hù)理重型骨盆骨折患者，可以在第一時間搶救患者的生命， 降低患者的死亡率，減少嚴(yán)重并發(fā)癥，提高救治成功率[7]。骨盆骨折患者由于創(chuàng)傷嚴(yán)重、合并傷復(fù)雜、出血量極大，常出現(xiàn)嚴(yán)重失血性休克，并發(fā)脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征、ARDS等[8]，造成第一次打擊，有很高的死亡率；同時低體溫是失血性休克的常見臨床表現(xiàn)，可引起寒顫、外周血管收縮、誘發(fā)心律失常，使耗氧量增加，影響微循環(huán)灌注，加重臟器缺血，從而增加病死率[9]；對于這類患者行早期確定性手術(shù)治療反而有害。為最大限度地減少手術(shù)對患者二次打擊的影響，早期宜采用快速臨時控制措施，如止血、清創(chuàng)、外固定架臨時固定等以挽救患者生命，通過對患者施行臨時有效固定骨折，可以控制出血，恢復(fù)血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，快速確定并處理危及生命的創(chuàng)傷。待改善和優(yōu)化患者的生命狀況，病情穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)治療，不會給患者造成影響，而且后期手術(shù)更安全有效，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中觀察組收治的重型骨盆骨折69例，均遵循DCO救治原則進(jìn)行骨科傷害控制，除3例外全部救治成功，臨床各項觀察指標(biāo)均較對照組好，觀察組的并發(fā)癥、致殘率和死亡率均較對照組低，達(dá)到滿意的治療護(hù)理效果。endprint

運(yùn)用DCO原則治療重型骨盆骨折患者，能夠使初期治療的手術(shù)時間縮短，治療中出血少，操作簡便，從而降低創(chuàng)傷后反應(yīng)水平，為挽救患者生命創(chuàng)造條件，也降低了后期手術(shù)并發(fā)癥的危險，其遠(yuǎn)期治療效果肯定，是一種安全有效的治療方式[10]。DCO主張先控制出血，對軟組織損傷進(jìn)行處理后行外固定架固定骨折，待全身情況好轉(zhuǎn)后行確定性處理，其病理生理基礎(chǔ)在于患者出現(xiàn)"致死三聯(lián)征"，即低體溫、酸中毒和凝血功能障礙時不能耐受長時間手術(shù)。其目的是積極處理軟組織損傷及有效固定骨折，可減少二次打擊對身體的影響[11]。DCO控制患者的出血和污染，糾正休克，打破失血性休克導(dǎo)致的代謝性酸中毒、體溫降低和凝血障礙三者形成的惡性循環(huán)[12]，最大限度減輕創(chuàng)傷和防止并發(fā)癥，提高了骨科危重患者救治的成功率和康復(fù)率。

重癥骨盆骨折是嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷中的一個常見疾病，常導(dǎo)致失血性休克和死亡三聯(lián)征等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率很高，其早期死亡原因主要是難于控制的出血，晚期死亡原因則是由于感染引發(fā)的多器官衰竭[13]。因此正確有效救治及護(hù)理配合是救治成功的關(guān)鍵。對于嚴(yán)重骨盆骨折的多發(fā)傷患者，遵循DCO救治原則護(hù)理患者：第一階段行初始簡化手術(shù)護(hù)理，在第一時間予生命支持及優(yōu)化患者的生命狀況，行臨時有效不穩(wěn)定骨折的固定，控制大出血及加強(qiáng)保暖，挽救患者生命；第二階段ICU復(fù)蘇護(hù)理，盡早恢復(fù)血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，以復(fù)蘇、防治并發(fā)癥和支持療法為主，特別加強(qiáng)對“低體溫、凝血功能障礙、酸中毒”死亡三聯(lián)征的治療護(hù)理。第三階段行確定性手術(shù)護(hù)理，重點(diǎn)包括生命體征的監(jiān)測、并發(fā)癥的預(yù)防、飲食指導(dǎo)及肢體康復(fù)鍛煉。DCO原則簡化了一期手術(shù)，待全身情況穩(wěn)定后再行二期確定性手術(shù)，避免造成對患者的持續(xù)打擊，明顯降低了患者死亡率，減少了并發(fā)癥，提高救治成功率，患者預(yù)后心理狀況良好，取得滿意的救治護(hù)理效果。

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（收稿日期：2014-04-18）endprint

運(yùn)用DCO原則治療重型骨盆骨折患者，能夠使初期治療的手術(shù)時間縮短，治療中出血少，操作簡便，從而降低創(chuàng)傷后反應(yīng)水平，為挽救患者生命創(chuàng)造條件，也降低了后期手術(shù)并發(fā)癥的危險，其遠(yuǎn)期治療效果肯定，是一種安全有效的治療方式[10]。DCO主張先控制出血，對軟組織損傷進(jìn)行處理后行外固定架固定骨折，待全身情況好轉(zhuǎn)后行確定性處理，其病理生理基礎(chǔ)在于患者出現(xiàn)"致死三聯(lián)征"，即低體溫、酸中毒和凝血功能障礙時不能耐受長時間手術(shù)。其目的是積極處理軟組織損傷及有效固定骨折，可減少二次打擊對身體的影響[11]。DCO控制患者的出血和污染，糾正休克，打破失血性休克導(dǎo)致的代謝性酸中毒、體溫降低和凝血障礙三者形成的惡性循環(huán)[12]，最大限度減輕創(chuàng)傷和防止并發(fā)癥，提高了骨科危重患者救治的成功率和康復(fù)率。

重癥骨盆骨折是嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷中的一個常見疾病，常導(dǎo)致失血性休克和死亡三聯(lián)征等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率很高，其早期死亡原因主要是難于控制的出血，晚期死亡原因則是由于感染引發(fā)的多器官衰竭[13]。因此正確有效救治及護(hù)理配合是救治成功的關(guān)鍵。對于嚴(yán)重骨盆骨折的多發(fā)傷患者，遵循DCO救治原則護(hù)理患者：第一階段行初始簡化手術(shù)護(hù)理，在第一時間予生命支持及優(yōu)化患者的生命狀況，行臨時有效不穩(wěn)定骨折的固定，控制大出血及加強(qiáng)保暖，挽救患者生命；第二階段ICU復(fù)蘇護(hù)理，盡早恢復(fù)血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，以復(fù)蘇、防治并發(fā)癥和支持療法為主，特別加強(qiáng)對“低體溫、凝血功能障礙、酸中毒”死亡三聯(lián)征的治療護(hù)理。第三階段行確定性手術(shù)護(hù)理，重點(diǎn)包括生命體征的監(jiān)測、并發(fā)癥的預(yù)防、飲食指導(dǎo)及肢體康復(fù)鍛煉。DCO原則簡化了一期手術(shù)，待全身情況穩(wěn)定后再行二期確定性手術(shù)，避免造成對患者的持續(xù)打擊，明顯降低了患者死亡率，減少了并發(fā)癥，提高救治成功率，患者預(yù)后心理狀況良好，取得滿意的救治護(hù)理效果。

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運(yùn)用DCO原則治療重型骨盆骨折患者，能夠使初期治療的手術(shù)時間縮短，治療中出血少，操作簡便，從而降低創(chuàng)傷后反應(yīng)水平，為挽救患者生命創(chuàng)造條件，也降低了后期手術(shù)并發(fā)癥的危險，其遠(yuǎn)期治療效果肯定，是一種安全有效的治療方式[10]。DCO主張先控制出血，對軟組織損傷進(jìn)行處理后行外固定架固定骨折，待全身情況好轉(zhuǎn)后行確定性處理，其病理生理基礎(chǔ)在于患者出現(xiàn)"致死三聯(lián)征"，即低體溫、酸中毒和凝血功能障礙時不能耐受長時間手術(shù)。其目的是積極處理軟組織損傷及有效固定骨折，可減少二次打擊對身體的影響[11]。DCO控制患者的出血和污染，糾正休克，打破失血性休克導(dǎo)致的代謝性酸中毒、體溫降低和凝血障礙三者形成的惡性循環(huán)[12]，最大限度減輕創(chuàng)傷和防止并發(fā)癥，提高了骨科危重患者救治的成功率和康復(fù)率。

重癥骨盆骨折是嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷中的一個常見疾病，常導(dǎo)致失血性休克和死亡三聯(lián)征等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率很高，其早期死亡原因主要是難于控制的出血，晚期死亡原因則是由于感染引發(fā)的多器官衰竭[13]。因此正確有效救治及護(hù)理配合是救治成功的關(guān)鍵。對于嚴(yán)重骨盆骨折的多發(fā)傷患者，遵循DCO救治原則護(hù)理患者：第一階段行初始簡化手術(shù)護(hù)理，在第一時間予生命支持及優(yōu)化患者的生命狀況，行臨時有效不穩(wěn)定骨折的固定，控制大出血及加強(qiáng)保暖，挽救患者生命；第二階段ICU復(fù)蘇護(hù)理，盡早恢復(fù)血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，以復(fù)蘇、防治并發(fā)癥和支持療法為主，特別加強(qiáng)對“低體溫、凝血功能障礙、酸中毒”死亡三聯(lián)征的治療護(hù)理。第三階段行確定性手術(shù)護(hù)理，重點(diǎn)包括生命體征的監(jiān)測、并發(fā)癥的預(yù)防、飲食指導(dǎo)及肢體康復(fù)鍛煉。DCO原則簡化了一期手術(shù)，待全身情況穩(wěn)定后再行二期確定性手術(shù)，避免造成對患者的持續(xù)打擊，明顯降低了患者死亡率，減少了并發(fā)癥，提高救治成功率，患者預(yù)后心理狀況良好，取得滿意的救治護(hù)理效果。

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