經(jīng)可曲式內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢診斷結(jié)核性滲出性胸膜炎

王蓮芝等

[摘要] 目的 探討可曲式內(nèi)科電子胸腔鏡在結(jié)核性胸膜炎診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2008年1月～2013年12月經(jīng)可曲式內(nèi)科電子胸腔鏡胸膜活檢的不明原因滲出性胸腔積液患者60例，其中男34例，女26例，年齡最小20歲，最大74歲，經(jīng)胸水常規(guī)、細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)、生化與免疫等檢查至少兩次，或診斷性抗結(jié)核治療1個(gè)月仍不能確診者，進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡檢查。 結(jié)果 60例不明原因胸腔積液患者經(jīng)可曲式內(nèi)科電子胸腔鏡胸膜活檢后，確診56例（93%），其中結(jié)核性胸膜炎21例（35%），惡性胸腔積液35例（58%），另外4例（7%）病理為慢性炎癥；結(jié)核性胸膜炎確診率較高，為95.4%（21/22），惡性胸腔積液為92.1%（35/38）。60例患者術(shù)中、術(shù)后均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，平均拔管時(shí)間1～7 d。 結(jié)論 可曲式內(nèi)科電子胸腔鏡是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、快捷、安全的檢查方法，在結(jié)核性胸膜炎診斷中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)科胸腔鏡；結(jié)核性胸膜炎；診斷

[中圖分類號(hào)] R561.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）22-0030-03

[Abstract] Objective To investigate the application value of the flexible electronic medical thoracoscopy in diagnosis of tuberculous pleurisy. Methods Retrospective analysis of 60 patients from January of 2008 to December of 2013 who suffered from unknown exudative pleural effusion and had pleural biopsy diagnosis via the flexible electronic medical thoracoscopy. Among 60 patients，34 were male，26 were female，and the eldest and youngest were 20 and 74 years old respectively. Medical thoracoscopy test was used to those who still got no definite diagnosis after having the tests of pleural effusion，bacteriology，cytology，biochemistry，immune，etc.or having diagnostic antituberculosis therapy of one month. Results 56 patients（93%） got definite diagnosis，among which 21（35%）were of tuberculous pleuritis and 35（58%） were of malignant pleural effusion， and the rest 4 patients（7%） were of chronic inflammation. The diagnosis rate of tuberculous pleural effusion and malignant pleural effusion were as high as 95.4%（21/22） and 92.1%（35/38）， respectively.No serious adverse effects were observed among these 60 patients during and after operation， and the average extubation time was 1～7 days. Conclusion The flexible electronic medical thoracoscopy is a simple，fast and safe method for medical test and has significant application value in the diagnosis of tuberculous pleuritis.

[Key words] Medical thoracoscopy； Tuberculous pleuritis； Diagnosis

近年來，隨著結(jié)核病疫情在部分地區(qū)的上升，結(jié)核性滲出性胸膜炎（胸腔積液）患病率一直居高不下，結(jié)核性胸膜炎（結(jié)胸）易并發(fā)肺結(jié)核，這將嚴(yán)重影響結(jié)核病疫情的控制。另外結(jié)胸治療不及時(shí)，可導(dǎo)致胸膜粘連肥厚、胸廓變形、液（膿）氣胸、支氣管胸膜瘺，嚴(yán)重者將影響肺功能，使患者喪失勞動(dòng)能力；若治療及時(shí)，可以徹底治愈，因此對(duì)結(jié)胸早診斷、早治療是臨床迫切解決的問題，但有時(shí)結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液很難鑒別，兩者均為滲出液，前者約占49.6%，后者約占29.6%[1]，結(jié)核性與惡性是滲出性胸腔積液的兩大主要病因，二者的治療與預(yù)后完全不同，大量的患者由于不能及時(shí)確診而喪失了最佳治療時(shí)機(jī)。常規(guī)胸膜活檢結(jié)合細(xì)胞學(xué)檢查，陽性率只能達(dá)60%～80%，惡性胸膜間皮瘤僅38%[2]，仍然有20%～60%原因不明[3，4]，內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)徹底解決了這一難題，使胸腔積液確診率提高到95%～98%[5]，為下一步治療贏得了時(shí)間?，F(xiàn)將我院2008年1月～2013年12月經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查的60例不明原因滲出性胸腔積液患者資料進(jìn)行總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2008年1月～2013年12月間住院患者60例，均為滲出性胸腔積液。其中男34例，女26例，年齡最小20歲，最大74歲。除3例胸腔積液為少量，其余均為中等量以上積液，左側(cè)胸腔積液20例，右側(cè)胸腔積液35例，雙側(cè)胸腔積液5例，發(fā)病到胸腔鏡檢查時(shí)間為0.5～6個(gè)月。術(shù)前合并癥：7例高血壓病，5例冠心病，1例糖尿病，1例COPD并低氧血征。經(jīng)胸水常規(guī)、結(jié)核菌培養(yǎng)、PCR、PPD（或T-SPOT）、結(jié)核抗體、細(xì)胞學(xué)、生化與免疫等檢查不能確診，5例診斷性抗結(jié)核治療1個(gè)月仍不見好轉(zhuǎn)，行內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢。endprint

1.2方法

（1）設(shè)備：日本Olympus 公司開發(fā)的可曲式內(nèi)科電子胸腔鏡產(chǎn)品（LTF-240）及其配套光源和電視系統(tǒng)，活檢鉗，穿刺套管，胸腔閉式引流管和引流瓶等。

（2）術(shù)前準(zhǔn)備：操作前提是健側(cè)臥時(shí)有足夠的胸腔空間（6～10 cm），即有中等量以上胸腔積液。術(shù)前6 h禁食水，手術(shù)當(dāng)天行彩超定位：健側(cè)臥位，在腋前線或腋中線胸腔積液量最多處定位，并了解肋間隙寬窄、胸腔粘連情況。手術(shù)在手術(shù)室進(jìn)行，按外科要求常規(guī)消毒、鋪巾，局麻，監(jiān)測(cè)心電、血壓、血氧飽和度。緊張者術(shù)前半小時(shí)安定10 mg肌注，咳嗽劇烈者術(shù)前口服阿桔片，血壓控制在140/90 mmHg以下。少量胸腔積液者術(shù)前實(shí)施人工氣胸術(shù)：健側(cè)臥位，彩超定位處緩慢注入空氣約600～800 mL，患者感覺到氣短后，攝健側(cè)臥后前位胸片，觀察到肺被壓縮約2/3，無明顯粘連帶。（3）操作過程：健側(cè)臥位，彩超定位處，一般在患側(cè)腋前線或腋中線胸壁第4～8肋間，1%利多卡因5～20 mL局部麻醉，穿刺點(diǎn)做一約1 cm切口，鈍性剝離皮下各層至胸膜，插入穿刺套管（trocar），導(dǎo)入胸腔鏡，緩慢抽吸胸腔內(nèi)液體至視野清晰，按（內(nèi)前上后側(cè)下）順序觀察壁層、臟層、膈胸膜和切口周圍胸膜，對(duì)異常部位多點(diǎn)活檢，約8～12塊標(biāo)本，撤出胸腔鏡，留置胸腔閉式引流。術(shù)后X線下了解置管位置及胸腔變化。

2 結(jié)果

2.1內(nèi)科胸腔鏡檢查結(jié)果

鏡下見草黃色積液31例，血性積液29例。48例有不同程度的粘連、分房、分隔，1例肋間隙較窄，插入套管和胸腔鏡時(shí)有阻力，影響鏡體旋轉(zhuǎn)，6例少量胸腔積液行人工氣胸后肺萎陷良好，檢查順利。術(shù)中抽吸胸水量約50～3700 mL，無心律失常和急性肺水腫發(fā)生。60例患者經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢后，確診56例（93%），其中結(jié)核性胸腔積液21例（35%），惡性胸腔積液35例（58%），另外4例（7%）病理為慢性炎癥，其中3例隨訪4～6個(gè)月后，均確診為惡性腫瘤（1例6個(gè)月后胸壁刀口處皮膚見多發(fā)結(jié)節(jié)，活檢病理為非小細(xì)胞癌；另2例分別在術(shù)后4、5個(gè)月時(shí)行CT引導(dǎo)下胸膜結(jié)節(jié)活檢術(shù)，確診為惡性胸膜間皮瘤），另1例抗結(jié)核化療8個(gè)月，胸腔積液完全吸收。60例患者術(shù)中均有刀口處輕度疼痛或不適、活檢時(shí)少量出血，不需處置。術(shù)后并發(fā)癥為刀口疼痛，均能耐受，1～2 d后緩解，2例低熱，體溫38℃以下，2 d 后降至正常，輕度皮下氣腫6例，無感染等其他不良反應(yīng)發(fā)生，平均拔管時(shí)間1～7 d。

2.2內(nèi)科胸腔鏡下表現(xiàn)

惡性胸腔積液多見血性胸水，胸膜彌漫性充血、水腫、肥厚，散在大小不等結(jié)節(jié)病變，部分融合成片，可見白色或黃白色瓷片樣新生物，近肋膈角處病變重，粘連帶多見；大部分患者肺CT未見典型胸膜結(jié)節(jié)，而鏡下胸膜結(jié)節(jié)非常明顯（圖3、圖5）；結(jié)核性胸腔積液多見胸膜充血水腫，彌漫性黃白色小結(jié)節(jié)，大小較均勻，粘連帶多見，壞死物或纖維素沉積表面（圖1）。

3 討論

內(nèi)科胸腔鏡是由內(nèi)科醫(yī)生操作的微創(chuàng)診療技術(shù)。適應(yīng)證：經(jīng)無創(chuàng)方法不能確診的胸腔積液；肺癌和胸膜間皮瘤的分期；對(duì)惡性積液和復(fù)發(fā)性良性積液行滑石粉胸膜固定治療；早期膿胸的治療；I 期和II期自發(fā)性氣胸的局部治療；膈肌、縱隔、心包活檢等。禁忌證：內(nèi)科胸腔鏡是一項(xiàng)安全的檢查，絕對(duì)禁忌證為胸腔閉塞、嚴(yán)重胸膜粘連。相對(duì)禁忌證包括出血性疾?。ㄓ腥艘匝“宓陀?0×109/L作為臨界值[6]）；嚴(yán)重低氧血癥；嚴(yán)重心血管疾??；持續(xù)的不能控制的咳嗽；極度虛弱者。并發(fā)癥發(fā)生率報(bào)道不同，為3.0%～22.6%[7-9]，但嚴(yán)重并發(fā)癥少見，死亡率為0.01%～0.6%[8-10]。

通過60例內(nèi)科胸腔鏡檢查，有如下體會(huì)：①胸腔積液2周內(nèi)不能明確病因，應(yīng)盡早內(nèi)科胸腔鏡檢查，否則粘連太重，不易活檢；②肺CT與鏡下所見有顯著差別，大部分肺CT胸膜無明顯結(jié)節(jié)影，而鏡下可見胸膜彌漫結(jié)節(jié)；③粘連較重者影響觀察，可鉗斷部分粘連帶，但要避開粗大血管；④病程長有肋間隙變窄者，要充分考慮能否插入胸腔鏡，檢查能否順利，本組1例肋間隙變窄者，進(jìn)鏡和旋轉(zhuǎn)鏡體均困難，勉強(qiáng)完成活檢；⑤抽吸胸水不能太快，應(yīng)間斷進(jìn)行，否則肺復(fù)張?zhí)煊绊憴z查；⑥典型病例鏡下即可判斷良惡性；⑦人工氣胸應(yīng)選擇好適應(yīng)證，粘連較重者盡量不做。采用中心靜脈導(dǎo)管留置，通過導(dǎo)管先注入少量氣體，約300 mL，觀察氣胸情況，如無氣胸線或見到明顯的分房、分隔、粘連，應(yīng)放棄活檢，經(jīng)導(dǎo)管將氣體抽出，本組有2例發(fā)生此類情況，予以剔除。本組60例患者鏡下所見均為滲出液，滲出液判斷標(biāo)準(zhǔn)采用Light標(biāo)準(zhǔn)。60例中結(jié)核性胸腔積液21例（35%），惡性胸腔積液35例（58%），共確診56例，確診率93%。結(jié)核性胸膜炎確診率較高，為95.4%（21/22），達(dá)到了預(yù)期值（95%～98%），惡性胸腔積液準(zhǔn)確率為92.1%（35/38）。結(jié)核性胸膜炎占比例少，考慮通過無創(chuàng)方法和診斷性治療，部分患者得以確診，沒有做內(nèi)科胸腔鏡檢查。本組病例說明內(nèi)科胸腔鏡是一項(xiàng)安全有效快捷的微創(chuàng)診療技術(shù)，對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。術(shù)中徹底抽吸胸水，清理粘連帶，減輕了結(jié)核中毒癥狀，減少了胸膜肥厚和粘連，可明顯提高結(jié)核性胸膜炎的好轉(zhuǎn)率和治愈率；胸膜活檢組織和大量胸水做結(jié)核菌培養(yǎng)及耐藥測(cè)定，提高了結(jié)核菌檢出率[11，12]，對(duì)治療也有指導(dǎo)作用。

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（收稿日期：2014-05-16）endprint

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