MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP內(nèi)固定治療脛骨干開放性骨折

鄒海兵，禹志宏，張青松，孫志波，張功禮

臨床研究

MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP內(nèi)固定治療脛骨干開放性骨折

鄒海兵，禹志宏，張青松，孫志波，張功禮

目的探討微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO）結(jié)合鎖定加壓鋼板（locking compression plate,LCP）內(nèi)固定治療脛骨干開放性骨折的療效。方法2005年3月—2009年5月，采用MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP內(nèi)固定治療16例脛骨干開放性骨折患者。按Gustilo分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型12例。 結(jié)果所有患者獲隨訪23個月（12～35個月）。按照J(rèn)ohner-Wruhs評分，優(yōu)10例，良4例，可2例，優(yōu)良率為87.5%。結(jié)論MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP內(nèi)固定治療脛骨干開放性骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠、并發(fā)癥少、臨床效果滿意等優(yōu)點(diǎn)，是治療脛骨干開放性骨折的一種良好方法。

脛骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；骨板；外科手術(shù)，微創(chuàng)性

對于脛骨干開放性骨折，傳統(tǒng)外科治療方法為外固定支架固定或帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定[1-3]。隨著骨折內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展和治療理念的更新，生物接骨術(shù)（biological osteosynthesis，BO）越來越受到骨科醫(yī)師的重視[4]。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）[5-7]是在BO理念指導(dǎo)下的一種新型骨折內(nèi)固定技術(shù)，其倡導(dǎo)的間接復(fù)位技術(shù)和遠(yuǎn)離骨折部位經(jīng)皮插入接骨板技術(shù)可有效避免外固定支架和帶鎖髓內(nèi)釘固定的弊端。2005年3月—2009年5月，我科應(yīng)用MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定加壓接骨板（locking compression plate，LCP）內(nèi)固定治療脛骨開放性骨折16例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共16例，其中男13例，女3例。年齡20～58歲，平均42歲。致傷原因：車禍傷10例，高處墜落傷2例，重物砸傷4例。骨折AO分型：A2 型2例，B3型5例，C3型9例。骨折Gustilo分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型12例。

1.2 手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后患者取仰臥位，臀部墊高?；贾或?qū)血上止血帶。傷口周圍常規(guī)刷洗，傷口部位依次用雙氧水、生理鹽水及0.1%活力碘液沖洗，徹底清創(chuàng)。牽引下間接復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視證實(shí)脛骨長度、力線恢復(fù)，骨折端旋轉(zhuǎn)及成角畸形矯正后維持牽引，在脛骨近端外側(cè)做一長約3～4 cm的切口，切開皮膚、皮下及深筋膜，骨膜剝離器在骨膜外肌層下制作隧道，選擇適宜長度的LCP自切口處沿制作的隧道插入，C型臂X線機(jī)透視調(diào)整接骨板的位置，證實(shí)骨折端滿意復(fù)位及接骨板位置無誤。在LCP遠(yuǎn)、近端針孔處鉆入克氏針，取相同規(guī)格的LCP經(jīng)克氏針套入與固定接骨板平行以協(xié)助體外引導(dǎo)置釘，經(jīng)過相應(yīng)孔做皮膚點(diǎn)狀切口，在骨折遠(yuǎn)、近端各擰入3～4枚鎖定螺釘。術(shù)中透視證實(shí)骨折端滿意復(fù)位及接骨板安置正確后關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后積極行預(yù)防感染處理。皮下注射低分子量肝素預(yù)防深靜脈血栓形成。抬高患肢，術(shù)后第二天即開始進(jìn)行患膝、踝關(guān)節(jié)主動被動活動以及下肢肌肉等長收縮活動。根據(jù)患者骨折類型、骨折固定情況及局部軟組織條件情況制定個性化的康復(fù)治療計劃。開始鍛煉時一般先扶雙拐行走，患肢不負(fù)重，6～8周后根據(jù)骨痂生長情況進(jìn)行循序漸進(jìn)的負(fù)重活動直至棄拐行走。

2 結(jié)果

本組16例患者獲得12～35個月隨訪，平均隨訪時間23個月。所有病例切口均甲級愈合，無切口感染及壞死；無深靜脈血栓形成。骨折延遲愈合2例，無骨折畸形愈合及不愈合者。按照J(rèn)ohner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)[8]，優(yōu)10例，良4例，可2例，優(yōu)良率87.5%。典型病例見圖1。

3 討論

對于脛骨開放性骨折，外固定支架固定治療可以通過間接復(fù)位技術(shù)獲得脛骨長度的恢復(fù)。由于未切開骨折局部軟組織，其損傷并未加重，因而有利于軟組織的修復(fù)，發(fā)生感染壞死的概率較低。但目前的外固定支架治療存在肢體力線難以維持、骨折固定穩(wěn)定性較差、骨折愈合較慢以及針道感染等問題[9]。在徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)上，應(yīng)用擴(kuò)髓或非擴(kuò)髓技術(shù)實(shí)現(xiàn)帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定可以獲得良好的臨床效果，但帶鎖髓內(nèi)釘治療影響髓內(nèi)的血液循環(huán)[10]，涉及脛骨干骺端的骨折亦存在較大的技術(shù)難點(diǎn)，干骺端較大的髓腔易造成骨折端的不穩(wěn)定[11]，因而術(shù)后骨折延遲愈合、骨不連及感染的概率較高。傳統(tǒng)的接骨板固定技術(shù)需要廣泛切開骨折局部軟組織，軟組織損傷加重，感染壞死的概率較大。MIPPO技術(shù)為脛骨開放性骨折，特別是脛骨干多段骨折提供了較為理想的外科治療方法，能夠在保護(hù)骨折局部軟組織、實(shí)現(xiàn)骨折端滿意復(fù)位及穩(wěn)定內(nèi)固定的同時盡可能減少對骨折端血供的干擾。

3.1 MIPPO的核心操作技術(shù)

（1）間接復(fù)位技術(shù)。

該技術(shù)為保護(hù)骨折局部軟組織而在遠(yuǎn)離骨折的部位實(shí)現(xiàn)間接復(fù)位，可以最大程度地減少對骨膜及皮質(zhì)骨血供的影響，加速骨折的愈合[12]。術(shù)中采用閉合對抗?fàn)恳夹g(shù)來恢復(fù)肢體的長度、矯正成角和旋轉(zhuǎn)畸形，以達(dá)到對骨折端的滿意復(fù)位；而骨折周圍的骨膜、肌肉等軟組織在維持骨折復(fù)位及復(fù)位后穩(wěn)定性方面起到軟組織夾板的作用，牽引后通過其牽拉張力協(xié)助復(fù)位及維持復(fù)位。本組對閉合牽引手法復(fù)位不滿意者，均通過術(shù)中經(jīng)皮克氏針撬撥，復(fù)位尖鉗提拉、去旋轉(zhuǎn)等操作達(dá)到骨折端的良好復(fù)位。

圖1 MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP內(nèi)固定治療脛骨干開放性骨折 患者，男性，40歲，因車禍傷致脛骨多段開放性骨折（AO分型：42-C3型；開放性骨折Gustilo分型：Ⅰ型）1A術(shù)前X線片 1B術(shù)后X線片 1C術(shù)后1年X線片 1D內(nèi)固定取出術(shù)后X線片

（2）經(jīng)皮插入接骨板技術(shù)。

該內(nèi)固定技術(shù)是將接骨板從遠(yuǎn)離骨折部位微創(chuàng)經(jīng)皮沿肌肉與骨膜之間插入，骨折周圍軟組織未剝離，最大限度地保留了骨折后髓內(nèi)、髓外供血系統(tǒng)，有利于骨折愈合；同時，接骨板系經(jīng)皮插入，其長度和螺釘固定間距可作適當(dāng)增加，以達(dá)到分散應(yīng)力、提高骨折固定穩(wěn)定性的目的[13]。

3.2 MIPPO結(jié)合LCP技術(shù)的優(yōu)勢

LCP對骨折端的牢固固定為骨折愈合和軟組織損傷修復(fù)提供了良好的生物力學(xué)環(huán)境，促進(jìn)了骨折愈合和創(chuàng)面修復(fù)，減少感染、壞死現(xiàn)象的發(fā)生。肖華斌等[14]的三維有限元研究認(rèn)為，MIPPO技術(shù)下脛骨近端骨折的LCP固定更加符合BO理論要求；本研究的隨訪結(jié)果（平均隨訪時間23個月）亦證實(shí)，MIPPO結(jié)合LCP技術(shù)治療脛骨干開放性骨折，創(chuàng)傷小、固定可靠、臨床效果滿意。

3.3 MIPPO結(jié)合LCP技術(shù)的注意事項

（1）創(chuàng)口的徹底清創(chuàng)是保證創(chuàng)面Ⅰ期閉合及術(shù)后避免感染的關(guān)鍵。應(yīng)嚴(yán)格遵循清創(chuàng)術(shù)的原則，傷后6～8 h內(nèi)的傷口方可考慮Ⅰ期清創(chuàng)和骨折內(nèi)固定手術(shù)，傷口周圍需嚴(yán)格刷洗，傷口部位依次用雙氧水、生理鹽水及0.1%活力碘液沖洗，徹底清除污物及一切失去活力的組織。（2）術(shù)中骨折復(fù)位必須輕柔，盡量減少對軟組織和骨膜的損傷。（3）對脛骨干多段骨折不宜追求骨折塊解剖復(fù)位，而是應(yīng)力求復(fù)位肢體長度，矯正成角和旋轉(zhuǎn)畸形。（4）術(shù)中復(fù)位操作需不斷地經(jīng)C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)和證實(shí)。（5）Gustilo分型中的Ⅲ型開放性骨折慎用接骨板Ⅰ期內(nèi)固定治療，應(yīng)待骨折部位軟組織修復(fù)后Ⅱ期行精確的骨折內(nèi)固定手術(shù)治療。

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MIPPO technique and LCP internal fixation for open tibial shaft fractures

ZOU Hai-bing,YU Zhi-hong, ZHANG Qing-song,SUN Zhi-bo,ZHANG Gong-li.Department of Orthopaedics Trauma,the People's Hospital Affiliated to Hubei Medical University,Shiyan,Hubei 442000,China

ZHANG Gong-li,E-mail:13986894756@163.com

Objective To explore the efficacy of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO) technique and locking compression plate(LCP)for open tibial shaft fractures.Methods From March 2005 to May 2009,16 cases with open tibial shaft fractures were treated by MIPPO technique combined with LCP. According to Gustilo typing,there was 4 cases ofⅠ type and 12 cases ofⅡ type.Results All cases were followed up from 12 to 35 months(average 23 months).According to Johner-Wruhs'functional grading system, the result was excellent in 10 cases,good in 4 cases and fair in 2 cases,with the excellent and good rate of 87.5%.Conclusion MIPPO technique combined with LCP for open tibial shaft fracture is an effective method for the treatment of open tibial shaft fractures with advantages of minimal invasive,stable internal fixation,less complication and satisfactory clinical effects.

Tibial fractures;Fracture fixation,internal;Bone plates;Surgical procedures,minimally invasive

R683.42，R687.32

A

1674-666X(2010)03-0218-03

2010-06-12；

2010-07-29）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.03.013

442000十堰，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

張功禮，E-mail：13986894756@163.com