糖尿病患者院內(nèi)多重耐藥菌感染易感因素分析

盧健聰　夏曉英

[摘要] 目的 探討糖尿病患者院內(nèi)多重耐藥菌感染，為臨床防治提供科學依據(jù)。 方法 選取惠州市中心人民醫(yī)院2008年1月～2012年12月糖尿病患者發(fā)生院內(nèi)感染的264例進行回顧性分析，以符合多重耐藥感染的120例作為病例組，非多重耐藥感染的144例作為對照組， 所有病例均記錄以下項目： 一般情況、糖尿病病程、基礎(chǔ)疾病、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖、并發(fā)癥、侵入性操作、免疫功能、抗生素的使用、感染后的預后。全部數(shù)據(jù)輸入電腦，采用統(tǒng)計軟件SPSS17.0進行匯總分析。 結(jié)果 5年來糖尿病患者院內(nèi)感染、院內(nèi)多重耐藥菌的發(fā)病率逐年上升，以多重耐藥感染上升的速度最快。以呼吸道感染最多，最常見的病原菌為革蘭陰性菌（54.8%，136/248）。年齡、住院時間、ICU病房、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、昏迷、感染前30d使用抗生素、聯(lián)用抗生素是多重耐藥感染的易感因素。感染后30d內(nèi)的死亡率高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 糖尿病患者院內(nèi)多重耐藥菌的感染十分嚴重，與多種因素有關(guān)，預后不良，應針對易感因素采取綜合性的防治措施。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病；院內(nèi)感染；多重耐藥；易感因素

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）13-09-04

[Abstract] Objective To explore hospital-acquired infections with multiple drug-resistant bacteria for patients with diabetes，and provide scientific evidence for clinical prevention and treatment. Methods 264 patients with diabetes who had hospital-acquired infections in Huizhou Municipal Central Hospital from January 2008 to December 2012 were selected and analyzed retrospectively.120 patients who accorded with multiple drug-resistant infections were allocated to an experimental group，and 144 patients without multiple drug-resistant infections were allocated to a control group.Following items were recorded in all patients：general conditions，courses of diabetes，underlying diseases，glycosylated hemoglobin， fasting blood glucose，2-hour postprandial blood glucose，complications，invasive procedure，immune function， use of antibiotics，and prognosis of infections.All data were recorded in computers，and a pooled analysis was carried out via statistical software SPSS 17.0. Results Incidence of hospital-acquired infections with multiple drug-resistant bacteria for patients with diabetes increased year by year in recent five years.Incidence of multiple drug-resistant infections increased in the fastest fashion. The most commonly seen one was respiratory tract infection，and the most commonly seen pathogen was gram-negative bacteria（54.8%，136/248）.Predisposing factors of multiple drug-resistant infections included age，hospitalization time，ICU wards，fasting blood sugar，2-hour postprandial blood sugar， glycosylated hemoglobin，coma，use of antibiotics 30 days before infections，and combined use of antibiotics. Mortality rate in 30 days after infections was higher than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Hospital-acquired infections with multiple drug-resistant bacteria for patients with diabetes is severe， multifactor and poor in prognosis，and therefore comprehensive prevention measures should be taken on the basis of predisposing factors.endprint

[Key words] Diabetes；Hospital-acquired infection；Multiple drug-resistance；Predisposing factors

感染是糖尿病患者的第二死亡原因，文獻報道約10%糖尿病患者死于感染[1]，近年來隨著廣譜抗生素的廣泛使用，糖尿病院內(nèi)感染的發(fā)病率逐漸升高，罹患嚴重的感染特別是多重耐藥菌的感染逐漸增多，而且一旦發(fā)生多重耐藥感染，病死率高達50%以上[2]。如何防治這類院內(nèi)感染已經(jīng)成為一個臨床難題。為探尋降低院內(nèi)感染發(fā)病率的途徑，本研究回顧性分析了我院近5年來糖尿病院內(nèi)多重耐藥感染的各種相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擬選取惠州市中心人民醫(yī)院2008年1月～2012年12月糖尿病患者發(fā)生院內(nèi)感染的的264例進行分析，其中符合多重耐藥感染的有120例作為病例組，非多重耐藥感染的144例作為對照組。所有病例均記錄以下項目：一般情況（年齡、性別、ICU病房、住院時間、感染部位）、糖尿病病程、基礎(chǔ)疾?。ㄐ哪X血管疾病、慢性肺?。–OPD）、惡性腫瘤、昏迷）、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖、并發(fā)癥（糖尿病腎病、冠心病、視網(wǎng)膜病變）、侵入性操作（機械通氣、氣管插管/切開、胃管、深靜脈導管）、免疫功能情況（激素1周以上、免疫抑制劑或化療）、感染前30d內(nèi)使用抗生素、有無聯(lián)用抗生素、預后（感染后30d內(nèi)的死亡率）。

1.2 診斷與排除標準

細菌感染、定植的定義參照汪復等主編的《實用抗感染治療學》[3]。院內(nèi)感染的診斷標準按照衛(wèi)生部2001年制定的醫(yī)院感染診斷標準[4]。糖尿病診斷標準根據(jù)1999年WHO的標準。多重耐藥的定義是對兩類以上敏感抗生素（除外天然耐藥）發(fā)生耐藥。排除標準：（1）臨床資料不齊全；（2）患者突然中斷治療或者自動出院；（3）不明原因死亡。

1.3 菌株分離鑒定和藥物敏感試驗

細菌分離培養(yǎng)按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，并采用美國Becton Dickinson公司生產(chǎn)的自動化細菌鑒定儀PHOENIX100系統(tǒng)進行鑒定及藥物敏感性試驗。

1.4 統(tǒng)計學處理

全部數(shù)據(jù)輸入電腦，采用統(tǒng)計軟件SPSS17.0進行匯總分析。對計量資料采用t檢驗，對計數(shù)資料采用x2檢驗，以P<0.05作為有顯著性差異的判定標準。

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)感染及多重耐藥狀況

2.2 感染部位分布

120例糖尿病院內(nèi)多重耐藥菌感染患者的感染部位：以呼吸道感染最多，有74例（61.7%，74/120），泌尿道感染31例，導管感染19例，皮膚軟組織感染17例，血流感染9例，顱內(nèi)感染7例，其它部位感染9例，其中21例系多部位感染。

2.3 病原菌分布

120例多重耐藥感染中分離培養(yǎng)出248株致病菌，革蘭陰性桿菌136株（占54.8%，包括銅綠假單胞菌28株，占20.6%，大腸埃希菌26株，占19.1%，克雷伯桿菌22株，占16.2%，鮑曼不動桿菌21株，陰溝桿菌19株，其他20株），革蘭陽性球菌95株（占38.3%，包括金黃色葡萄球菌30株，占31.6%，表皮葡萄球菌24株，占25.3%，鏈球菌20株，占21.1%，腐生葡萄球菌12株，占12.6%，其他9株），真菌17株（占6.9%，包括白色念珠菌5株，熱帶念珠菌4株，克柔念珠菌3株，光滑念珠菌3株，霉菌2株）。

2.4 糖尿病患者院內(nèi)多重耐藥菌感染的易感因素及預后分析

經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，下列是糖尿病患者院內(nèi)多重耐藥菌感染的易感因素：年齡、住院時間、ICU病房、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、昏迷、感染前30d使用抗生素、聯(lián)用抗生素（P<0.05）。

預后方面：感染后30d內(nèi)的死亡率病例組高于對照組（P<0.05）。見表2。

3 討論

目前糖尿病的發(fā)病率逐年上升，給全社會帶來了巨大的經(jīng)濟負擔，盡管不同的調(diào)查報告顯示糖尿病患者院內(nèi)感染的感染率差異很大，但普遍高于同期總?cè)巳旱脑簝?nèi)感染率[5]。本調(diào)查結(jié)果顯示：5年來我院糖尿病患者院內(nèi)感染發(fā)生率為1.58%～2.20%，明顯高于非糖尿病患者（P=0.000），糖尿病患者院內(nèi)多重耐藥菌感染率為0.60%～1.08%，糖尿病患者院內(nèi)感染、院內(nèi)多重耐藥菌的發(fā)病率逐年上升，以糖尿病多重耐藥感染上升的速度最快，而非糖尿病患者的院內(nèi)感染發(fā)病率比較穩(wěn)定，無明顯上升趨勢。這提示我院多重耐藥感染十分嚴重，應引起高度重視。糖尿病患者院內(nèi)多重耐藥菌的感染具有集中分布的特點，主要分布于我院的ICU病房。從病原學上看，以革蘭陰性桿菌感染為主，銅綠假單胞菌與大腸埃希菌已成為院內(nèi)感染主要的致病菌，另外金黃色葡萄球菌感染比例也較高，這與杜紅麗等[6]監(jiān)測的結(jié)果相似。

本調(diào)查顯示糖尿病患者院內(nèi)多重耐藥菌的感染包含下列易感因素：（1）年齡：老年患者是院內(nèi)耐藥菌感染中的高危人群。這與李慧芳等[7]的研究結(jié)果一致。這可能因為老年患者的基礎(chǔ)疾病多、免疫功能減退、病史長、容易伴隨各種并發(fā)癥等[8]原因?qū)е氯菀壮霈F(xiàn)感染。（2）住院時間：住院時間長增加了患者院內(nèi)交叉感染的機會[9]。隨著住院時間的延長容易出現(xiàn)耐藥菌感染。（3）ICU病房：其原因可能是入住ICU的患者病情嚴重，免疫功能低下，全身防御能力減退，加上各種侵入性操作較多，破壞人體正常的屏障，全身留置各種管道，增加了感染的機會[10]。（4）空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白：越來越多文獻報道，糖尿病患者院內(nèi)感染的發(fā)生率與血糖水平有關(guān)，血糖水平越高感染的發(fā)生率就越高[11]。平均血糖值>12.2mmol/L時感染發(fā)生率較高[12]。因此有學者認為高血糖是感染的獨立危險因素[13]。高糖環(huán)境有利于細菌的生長，還能削弱機體的防御能力，尤其是中性粒細胞的趨化、吞噬及殺菌功能[14]。血糖控制能改進免疫功能，提高細胞內(nèi)殺滅微生物的效力。（5）昏迷：昏迷患者大部分存在神經(jīng)系統(tǒng)病變，容易出現(xiàn)嗆咳誤吸，加上長期臥床導致呼吸道的排痰廓清能力差，院內(nèi)感染容易反復出現(xiàn)，難以控制。（6）感染前30d使用抗生素、聯(lián)用抗生素：預防應用抗生素不能降低醫(yī)院感染[15]。長期不合理使用抗生素尤其是廣譜抗生素，甚至聯(lián)用多種抗生素，可抑制人體各部的正常菌群，有利于毒力強的細菌定植，對抗生素敏感的菌株被抑制，使多種對抗生素耐藥的菌株大量繁殖，容易造成院內(nèi)細菌的傳播和引起患者發(fā)病，是院內(nèi)感染的重要因素。這與劉云等[16]監(jiān)測的結(jié)果一致。趙怡等[17]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者使用1種廣譜抗生素醫(yī)院感染率12.74%，使用2種醫(yī)院感染率可升至27.5%。糖尿病患者發(fā)生院內(nèi)多重耐藥菌的感染延長了住院時間和增加治療的失敗率[18]，本調(diào)查也發(fā)現(xiàn)感染后30d內(nèi)的死亡率高于對照組（P<0.05），提示預后不良。endprint

綜上所述，本研究提示：糖尿病患者院內(nèi)多重耐藥菌的感染非常嚴重，與多種因素有關(guān)，應針對易感因素采取綜合性的防治措施。監(jiān)測重點科室、保護好易感人群，做好院內(nèi)消毒，保持空氣流通，一旦出現(xiàn)耐藥菌感染做好床邊隔離，切斷傳播途徑，嚴格控制好血糖，合理應用抗生素，縮短住院時間， 從而降低糖尿病患者的院內(nèi)耐藥菌的發(fā)生。

[參考文獻]

[1] 史軼蘩.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學[M].北京：科學出版社出版，2000：689.

[2] 唐光敏，余葉蓉，王艷麗.華西醫(yī)院1996-2004年住院成人糖尿病患者病死率及死因分析[J].中國糖尿病雜志，2008，16（10）：598-561.

[3] 汪復.實用抗感染治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.7-8.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準（試行）[J].中華醫(yī)學雜志，2001，81（5）：314-320.

[5] 陳春鶯.2型糖尿病患者醫(yī)院感染調(diào)查分析[J].中國感染控制雜志，2010，9（5）：369-370.

[6] 杜紅麗，劉北陸，王文治，等.2型糖尿病合并肺部感染病原菌的耐藥性分析[J].臨床肺科雜志，2011，16（6）：864-866.

[7] 李慧芳，黃金蓮.糖尿病患者醫(yī)院感染相關(guān)性分析[J].海峽藥學，2009，21（5）：156-157.

[8] 周玲.268例糖尿病病人醫(yī)院感染臨床分析[J].臨床內(nèi)科雜志，2001，18（6）：450-451.

[9] 彭婷瑜.糖尿病住院患者合并院內(nèi)感染相關(guān)因素分析[J].中國醫(yī)藥指南，2009，7（21）：96-97.

[10] 毛齊彬，錢小毛，李成江.糖尿病患者醫(yī)院感染的臨床特征與危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（15）：3166-3169.

[11] 陳奮，黃亮.糖尿病患者院內(nèi)感染的易感因素分析與對策[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2008，20（9）：737-738.

[12] American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes[J].Diabetes Care，2005，28（Suppl1）：S4-S36.

[13] Pomposelli JJ，Baxter JK 3rd，Babineau TJ，et al.Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients[J].J Parenter Enteral Nutr，1998，22（2）：77-81.

[14] 王妲.糖尿病與感染[J].中華內(nèi)科雜志，1997，36（10）：716.

[15] 張斌華，華強，李燕，等.糖尿病患者醫(yī)院感染危險因素及其臨床特點[J].中國感染控制雜志，2008，7（1）：26-27.

[16] 劉云，尹建春，馬福蓮.糖尿病患者醫(yī)院感染危險因素調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（15）：3627-3628.

[17] 趙怡，劉秀云，姬秋和.老年糖尿病患者醫(yī)院感染易感性的研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2001，11（4）：277-278.

[18] Ertugrul BM，Oncul O，Tulek N，et al.A prospective， multi-center study：factors related to the management of diabetic foot infections[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2012，31（9）：2345-2352.

（收稿日期：2014-04-02）endprint

綜上所述，本研究提示：糖尿病患者院內(nèi)多重耐藥菌的感染非常嚴重，與多種因素有關(guān)，應針對易感因素采取綜合性的防治措施。監(jiān)測重點科室、保護好易感人群，做好院內(nèi)消毒，保持空氣流通，一旦出現(xiàn)耐藥菌感染做好床邊隔離，切斷傳播途徑，嚴格控制好血糖，合理應用抗生素，縮短住院時間， 從而降低糖尿病患者的院內(nèi)耐藥菌的發(fā)生。

[參考文獻]

[1] 史軼蘩.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學[M].北京：科學出版社出版，2000：689.

[2] 唐光敏，余葉蓉，王艷麗.華西醫(yī)院1996-2004年住院成人糖尿病患者病死率及死因分析[J].中國糖尿病雜志，2008，16（10）：598-561.

[3] 汪復.實用抗感染治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.7-8.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準（試行）[J].中華醫(yī)學雜志，2001，81（5）：314-320.

[5] 陳春鶯.2型糖尿病患者醫(yī)院感染調(diào)查分析[J].中國感染控制雜志，2010，9（5）：369-370.

[6] 杜紅麗，劉北陸，王文治，等.2型糖尿病合并肺部感染病原菌的耐藥性分析[J].臨床肺科雜志，2011，16（6）：864-866.

[7] 李慧芳，黃金蓮.糖尿病患者醫(yī)院感染相關(guān)性分析[J].海峽藥學，2009，21（5）：156-157.

[8] 周玲.268例糖尿病病人醫(yī)院感染臨床分析[J].臨床內(nèi)科雜志，2001，18（6）：450-451.

[9] 彭婷瑜.糖尿病住院患者合并院內(nèi)感染相關(guān)因素分析[J].中國醫(yī)藥指南，2009，7（21）：96-97.

[10] 毛齊彬，錢小毛，李成江.糖尿病患者醫(yī)院感染的臨床特征與危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（15）：3166-3169.

[11] 陳奮，黃亮.糖尿病患者院內(nèi)感染的易感因素分析與對策[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2008，20（9）：737-738.

[12] American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes[J].Diabetes Care，2005，28（Suppl1）：S4-S36.

[13] Pomposelli JJ，Baxter JK 3rd，Babineau TJ，et al.Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients[J].J Parenter Enteral Nutr，1998，22（2）：77-81.

[14] 王妲.糖尿病與感染[J].中華內(nèi)科雜志，1997，36（10）：716.

[15] 張斌華，華強，李燕，等.糖尿病患者醫(yī)院感染危險因素及其臨床特點[J].中國感染控制雜志，2008，7（1）：26-27.

[16] 劉云，尹建春，馬福蓮.糖尿病患者醫(yī)院感染危險因素調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（15）：3627-3628.

[17] 趙怡，劉秀云，姬秋和.老年糖尿病患者醫(yī)院感染易感性的研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2001，11（4）：277-278.

[18] Ertugrul BM，Oncul O，Tulek N，et al.A prospective， multi-center study：factors related to the management of diabetic foot infections[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2012，31（9）：2345-2352.

（收稿日期：2014-04-02）endprint

綜上所述，本研究提示：糖尿病患者院內(nèi)多重耐藥菌的感染非常嚴重，與多種因素有關(guān)，應針對易感因素采取綜合性的防治措施。監(jiān)測重點科室、保護好易感人群，做好院內(nèi)消毒，保持空氣流通，一旦出現(xiàn)耐藥菌感染做好床邊隔離，切斷傳播途徑，嚴格控制好血糖，合理應用抗生素，縮短住院時間， 從而降低糖尿病患者的院內(nèi)耐藥菌的發(fā)生。

[參考文獻]

[1] 史軼蘩.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學[M].北京：科學出版社出版，2000：689.

[2] 唐光敏，余葉蓉，王艷麗.華西醫(yī)院1996-2004年住院成人糖尿病患者病死率及死因分析[J].中國糖尿病雜志，2008，16（10）：598-561.

[3] 汪復.實用抗感染治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.7-8.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準（試行）[J].中華醫(yī)學雜志，2001，81（5）：314-320.

[5] 陳春鶯.2型糖尿病患者醫(yī)院感染調(diào)查分析[J].中國感染控制雜志，2010，9（5）：369-370.

[6] 杜紅麗，劉北陸，王文治，等.2型糖尿病合并肺部感染病原菌的耐藥性分析[J].臨床肺科雜志，2011，16（6）：864-866.

[7] 李慧芳，黃金蓮.糖尿病患者醫(yī)院感染相關(guān)性分析[J].海峽藥學，2009，21（5）：156-157.

[8] 周玲.268例糖尿病病人醫(yī)院感染臨床分析[J].臨床內(nèi)科雜志，2001，18（6）：450-451.

[9] 彭婷瑜.糖尿病住院患者合并院內(nèi)感染相關(guān)因素分析[J].中國醫(yī)藥指南，2009，7（21）：96-97.

[10] 毛齊彬，錢小毛，李成江.糖尿病患者醫(yī)院感染的臨床特征與危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（15）：3166-3169.

[11] 陳奮，黃亮.糖尿病患者院內(nèi)感染的易感因素分析與對策[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2008，20（9）：737-738.

[12] American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes[J].Diabetes Care，2005，28（Suppl1）：S4-S36.

[13] Pomposelli JJ，Baxter JK 3rd，Babineau TJ，et al.Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients[J].J Parenter Enteral Nutr，1998，22（2）：77-81.

[14] 王妲.糖尿病與感染[J].中華內(nèi)科雜志，1997，36（10）：716.

[15] 張斌華，華強，李燕，等.糖尿病患者醫(yī)院感染危險因素及其臨床特點[J].中國感染控制雜志，2008，7（1）：26-27.

[16] 劉云，尹建春，馬福蓮.糖尿病患者醫(yī)院感染危險因素調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（15）：3627-3628.

[17] 趙怡，劉秀云，姬秋和.老年糖尿病患者醫(yī)院感染易感性的研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2001，11（4）：277-278.

[18] Ertugrul BM，Oncul O，Tulek N，et al.A prospective， multi-center study：factors related to the management of diabetic foot infections[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2012，31（9）：2345-2352.

（收稿日期：2014-04-02）endprint