人工流產(chǎn)手術(shù)技巧及術(shù)后即時陰道B超的應(yīng)用

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(南寧市武鳴縣人民醫(yī)院婦科，廣西 南寧 530100)

人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)是指利用負(fù)壓吸引方法終止早期妊娠，是婦科常見小手術(shù)之一，也是每一個婦科醫(yī)生必須掌握的手術(shù)，但因其無法在直視下操作，人流術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥也屢見不鮮，最常見并發(fā)癥為胚胎殘留[1]。胚胎殘留指人工流產(chǎn)后仍有部分蛻膜或絨毛組織殘留在宮腔內(nèi)，需再次手術(shù)清除，胚胎殘留導(dǎo)致反復(fù)吸宮是術(shù)后宮腔粘連、子宮內(nèi)膜損傷、不孕癥的主要原因，對生育期婦女危害大[2-4]，我們總結(jié)本院門診行負(fù)壓吸引術(shù)終止早孕的1 531例患者的手術(shù)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)術(shù)中B超檢查可顯著降低術(shù)后胚胎殘留的發(fā)生率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2011年1月至2013年2月我院收治的行人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)的1 531例患者資料，孕5.5～9周，平均(7.2±1.1)周，年齡15～40歲，平均(31.5±3.2)歲，孕次1～11次，平均(3.1±1.8)次。根據(jù)患者自主選擇是否行術(shù)中B超檢查分為實驗組918例，對照組613例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均驗白帶、血常規(guī)、心電圖、了解有無手術(shù)禁忌，常規(guī)行B超檢查，了解子宮位置、大小，孕囊著床部位、胚胎大小、子宮肌瘤的位置及大小、宮腔是否有“S”形、宮頸宮腔線是否成角等。

1.2.2 手術(shù)步驟 常規(guī)消毒、鋪巾、戴手套，行雙合診檢查。探針探宮腔深度，7～9周妊娠子宮擴(kuò)張宮頸至7.5條擴(kuò)條，采用7號吸管行負(fù)壓吸引，5.5～6周妊娠子宮擴(kuò)張宮頸至6.5號擴(kuò)條，采用6號吸引管行負(fù)壓吸引，吸出絨毛組織后換小一號宮腔吸宮2周，宮縮欠佳者予以宮頸注射縮宮素20 U后再次吸宮1周，對照組術(shù)畢，再次消毒陰道，停止操作；實驗組立即行陰道B超檢查宮腔線清晰，雙側(cè)宮角無強(qiáng)回聲團(tuán)或混合回聲團(tuán)則停止操作。如陰道B超提示宮腔內(nèi)混合性回聲團(tuán)或?qū)m角部強(qiáng)回聲團(tuán)則再次行搔刮宮腔、宮角直至宮腔線清晰，雙側(cè)宮角無強(qiáng)回聲團(tuán)，術(shù)后探宮腔深度。

1.3 隨訪

所有病例術(shù)后均予以隨訪，術(shù)后2周行陰道彩超檢查了解有無胚胎殘留。胚胎殘留診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后2周仍反復(fù)陰道流血且彩超提示宮腔內(nèi)混合性或回聲團(tuán)，行再次清宮術(shù)，刮出物送病理組織檢查確診為機(jī)化的蛻膜或絨毛組織。所有病例均隨訪至月經(jīng)復(fù)潮。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，一般資料比較選用t檢驗；計數(shù)資料比較選用χ2檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胚胎殘留率比較

實驗組918例中，8例(0.9%)術(shù)后2周證實宮內(nèi)殘留；對照組613例中，51例(8.3%)證實術(shù)后殘留，2組比較具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

2.2 術(shù)后即時B超的影像學(xué)表現(xiàn)

人流術(shù)后立即行陰道B超檢查，宮腔線顯示清晰，呈低回聲或線狀高回聲，提示無殘留，但如宮腔線顯示不清或?qū)m腔內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)，則提示胚胎殘留(圖1a)，如宮腔線分離，且回聲不均勻，提示宮腔積血，宮縮欠佳(圖1b)，易致殘留。

a：術(shù)后B超顯示宮腔中下段內(nèi)膜線顯示清晰，為線狀強(qiáng)回聲，宮底部探及強(qiáng)回聲團(tuán)且與宮腔線相連，提示宮腔內(nèi)組織殘留；b：術(shù)后即時B超提示宮腔線顯示不清，宮腔內(nèi)低回聲區(qū)，系宮腔積血聲像

圖1人流術(shù)后即時B超影像

3 討論

3.1 手術(shù)技巧總結(jié)及人流手術(shù)注意事項

人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)屬盲視操作，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗，建立手感至關(guān)重要。筆者總結(jié)1 531例人流手術(shù)經(jīng)驗歸納如下：①探測宮腔，探針進(jìn)入宮腔時要注意，有時候尤其是新式剖宮產(chǎn)手術(shù)史患者宮腔呈“S”形，這時要小心旋轉(zhuǎn)摸準(zhǔn)方向，可以多次探入以熟悉，這樣擴(kuò)宮的時候就會心中有數(shù)了。②擴(kuò)宮要到位，孕7～9周患者最好擴(kuò)到七號半，然后用七號吸管疊瓦狀吸宮腔兩圈，同時吸兩側(cè)宮角部位，因為如果剛開始兩側(cè)沒吸好，兩側(cè)宮角有組織，子宮收縮后會使一側(cè)宮角變得比較深，吸管難以進(jìn)入。將大塊組織吸凈后換成小一號吸管之后要先吸一下兩側(cè)的宮角部。③宮角部殘留多為蛻膜殘留，為術(shù)中因?qū)m角過深漏吸所致，刮宮中發(fā)現(xiàn)右側(cè)宮角部位容易殘留，究其原因在于牽拉宮頸，使得子宮偏于右側(cè)，從而加深了右側(cè)宮角，而若右側(cè)宮角總有組織難以吸出，應(yīng)該把宮頸鉗夾在左側(cè)宮頸試著吸引，或稍微放松宮頸鉗吸引，如果仍無法吸出，需助手幫忙按壓子宮，促使子宮趨于平位。④雙側(cè)宮角部位少量的殘留均勻的高回聲可以自行吸收，但是較為大團(tuán)塊的不宜留，有人提出宮角部少許殘留直徑小于2 cm可不予再次手術(shù)，筆者認(rèn)為如術(shù)中即時超聲檢查發(fā)現(xiàn)可疑宮角殘留，應(yīng)及時再次進(jìn)入宮腔檢查并試吸，如仍無法吸出，則術(shù)后嚴(yán)密隨訪。⑤及時處理宮縮乏力，術(shù)中部分絨毛及蛻膜吸出后如出現(xiàn)陰道流血增多，子宮大而軟，可宮頸注射縮宮素后再繼續(xù)手術(shù)，這樣可縮短手術(shù)時間及減少手術(shù)出血，并防止子宮不規(guī)則收縮導(dǎo)致宮腔形態(tài)異常，宮頸注射縮宮素后用小一號吸管低壓力(0.03～0.04 kPa)輕輕吸引，吸凈絨毛及蛻膜碎片并刺激子宮收縮，直至子宮收縮良好緊裹吸管。

3.2 術(shù)中B超檢查

研究發(fā)現(xiàn)患者有兩種殘留的超聲表現(xiàn)，一種是宮內(nèi)混合性回聲團(tuán)，另一種是宮角部強(qiáng)回聲團(tuán)。前者往往術(shù)中宮縮不好，表現(xiàn)為術(shù)中感覺是吸管稍微旋轉(zhuǎn)既有大量液體吸入，并有“呼?！币幌?，使得吸管連接管道震動，刮出物可見到較多量的凝固血塊。術(shù)中B超顯示宮腔分離，此時宮腔積血中往往有絨毛及蛻膜碎片殘留，如果停止手術(shù)，那么術(shù)后宮腔內(nèi)容物難以排出，逐漸形成混合性回聲團(tuán)，從而導(dǎo)致術(shù)后出血不止或月經(jīng)久久不復(fù)潮。遇到這種情況術(shù)中應(yīng)注射縮宮素，然后用小一號吸管低壓力(0.03～0.04 kPa)輕輕吸引，吸凈絨毛及蛻膜碎片并刺激子宮收縮，直至子宮收縮良好緊裹吸管，此時B超提示低回聲的清晰宮腔線則提示宮腔已無碎片殘留。國內(nèi)亦有類似研究發(fā)現(xiàn)B超檢查有利減低胚胎殘留的發(fā)生[3,5]。彭萍等總結(jié)術(shù)中超聲監(jiān)測在人工流產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，39.3%術(shù)中超聲提示宮腔殘留的患者，其再次進(jìn)入宮腔刮出組織見絨毛及蛻膜組織，術(shù)中超聲檢查可將術(shù)后人流不全發(fā)生率下降至0.9%。

近年來，我國人工流產(chǎn)手術(shù)量居高不下，手術(shù)人群呈現(xiàn)年輕化態(tài)勢[6-7]，反復(fù)人工流產(chǎn)及人流并發(fā)癥是導(dǎo)致不孕不育的重要因素。人流手術(shù)雖是小手術(shù)，卻精細(xì)和危險[8]，施術(shù)者應(yīng)隨時保持警惕、仔細(xì)感覺宮腔形狀，配合超聲檢查，盡量減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。胚胎殘留是人工流產(chǎn)手術(shù)最常見術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中即時陰道檢查操作簡單，圖像清晰，可顯著降低胚胎殘留的發(fā)生。

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