握力與老年髖部骨折患者術(shù)后壓力性潰瘍的關(guān)系

吳小玲

（浙江省慶元縣中醫(yī)院骨外科，浙江 慶元323800）

老年人髖部骨折的發(fā)病率在最近幾十年中一直增加[1]。壓力性潰瘍（pressure ulcer，PU）是髖部骨折常見的一種并發(fā)癥，尤其是在老年患者中，發(fā)病率高達(dá)8.8%～55%[1]。研究已經(jīng)確認(rèn)了髖部骨折后PU發(fā)生的危險(xiǎn)因素[2]。其中，比較受關(guān)注的是患者的營養(yǎng)狀態(tài)，因?yàn)闋I養(yǎng)狀態(tài)可以通過干預(yù)措施明顯改善。髖部骨折患者營養(yǎng)狀態(tài)往往較差[2]，肌肉衰減綜合征（sarcopenia）是髖部骨折患者營養(yǎng)改變的一個(gè)重要表現(xiàn)。在一項(xiàng)髖部骨折的研究中，肌肉衰減綜合征的發(fā)病率高達(dá)71%[3]。肌肉衰減綜合征的特征是一個(gè)漸進(jìn)的全身性的骨骼肌質(zhì)量和力量的損失。握力是衡量肌肉力量的指標(biāo)，是一個(gè)比肌肉質(zhì)量更好地預(yù)測(cè)臨床結(jié)果的標(biāo)志[4]。前面有研究探討了人體測(cè)量指標(biāo)如體重指數(shù)（body mass index，BMI）、上臂圍、小腿圍等與 PU 之間的關(guān)聯(lián)[2-5]，但有關(guān)握力與PU之間關(guān)系的研究極少。因此，本研究的目的是探討握力對(duì)老年髖部骨折患者發(fā)生PU的影響，為進(jìn)一步篩選PU高危人群、提高護(hù)理質(zhì)量，提供一定的理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2011年1月～2013年3月在我院診治的髖部骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為髖部骨折者；（2）年齡＞60歲；（3）接受手術(shù)治療的患者。病理性骨折、入院前即有PU、入院前長期臥床、合并其他重大疾病如惡性腫瘤等患者排除在外。共有175例符合條件納入研究。其中男性70例，女性105例，平均年齡（71.6±15.8）歲。研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批通過，研究對(duì)象均知情同意。

1.2 方法 入院后24h內(nèi)由受過專門培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行人體測(cè)量和握力測(cè)定。應(yīng)用Jamar握力器（Sammons Preston，USA）測(cè)量利勢(shì)手握力，方法為臥位測(cè)量[6]：受試者仰臥位，上臂外展，肘伸直，與身體呈30°，前臂呈中立位，手腕呈30°伸展，虎口向上握住握力器，握力計(jì)下端支撐在床上，用力時(shí)整個(gè)上肢關(guān)節(jié)不能屈曲、移動(dòng)，握力計(jì)不能接觸身體或下壓。測(cè)量肱三頭肌皮褶厚度、肩胛下皮褶厚度和髂前上棘皮褶厚度，測(cè)量工具為仿日本榮式改良皮褶厚度計(jì)。使用軟尺測(cè)量健側(cè)的上臂圍、小腿圍和大腿圍。住院期間進(jìn)行PU評(píng)估，記錄PU發(fā)生情況。對(duì)于住院時(shí)間＜術(shù)后60d并且無PU發(fā)生的患者，繼續(xù)隨訪至術(shù)后60d評(píng)估有無PU發(fā)生。記錄病人的一般特點(diǎn)、住院天數(shù)和術(shù)前白蛋白水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0做統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（平均值±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，計(jì)數(shù)資料用絕對(duì)數(shù)（%）表示。兩組之間計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較用t檢驗(yàn)。Logistic多元回歸分析用于評(píng)價(jià)影響PU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。所有的檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 PU組和非PU組的臨床特點(diǎn)比較 住院期間有15例發(fā)生PU，出院后隨訪有17例發(fā)生PU，總共有32例PU（18.3%）。PU組和無PU組之間的住院時(shí)間、握力存在顯著差異，而性別、年齡、白蛋白水平和各人體測(cè)量指標(biāo)無明顯不同（表1）。

表1 兩組患者臨床特點(diǎn)比較

2.2 PU發(fā)生的Logistic多元回歸分析（表2）

表2 預(yù)測(cè)PU的Logistic多元回歸分析

多因素分析表明，握力是PU發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其OR（95%CI）為0.854（0.374～0.951）。

3 討論

PU好發(fā)于骨隆突處，因長時(shí)間受壓導(dǎo)致局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死，從而形成PU。PU是髖部骨折常見的并發(fā)癥，可發(fā)生在髖部骨折后的任何時(shí)間，但大多數(shù)出現(xiàn)在術(shù)后2～4d[9]。在本研究中，PU的發(fā)生率較高，有近20%的髖部骨折患者發(fā)生PU，原因可能與研究對(duì)象年齡較大有關(guān)。另外，本研究隨訪至術(shù)后2個(gè)月，時(shí)間較長，因而發(fā)生PU的患者較多。

PU的發(fā)生有危險(xiǎn)因素，許多臨床試驗(yàn)表明，在營養(yǎng)不良患者或攝入蛋白質(zhì)和能量降低的患者中PU的發(fā)生率增加[8]。機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)有多種，包括身體測(cè)量、握力、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和人體組成等。在本研究中，盡管PU組的白蛋白水平較低，但是并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Hommel等[2]研究表明，與沒有發(fā)生PU的髖部骨折患者相比，發(fā)生PU者的臂圍和小腿圍較小。然而，在本研究中，并未發(fā)現(xiàn)身體測(cè)量與PU的發(fā)生存在顯著相關(guān)。這可能與研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)、隨訪時(shí)間不同有關(guān)，需要進(jìn)一步的研究。

髖部骨折術(shù)后患者有關(guān)握力評(píng)估的研究已有報(bào)道。Beloosesky Y等[9]報(bào)道，握力是一個(gè)可以預(yù)測(cè)髖部骨折后6個(gè)月運(yùn)動(dòng)功能的可靠指標(biāo)。髖部骨折患者發(fā)生PU是否與握力相關(guān)國內(nèi)尚未報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，握力下降增加了PU發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。與人體測(cè)量等形態(tài)指標(biāo)相比，握力這一功能指標(biāo)與PU的發(fā)生更為密切，能夠預(yù)測(cè)老年髖部骨折術(shù)后60d內(nèi)PU的發(fā)生。其中的機(jī)制并不完全清楚，考慮可能與肌肉衰減綜合征有關(guān)。肌肉衰減綜合征雖然瘦體有所減少，但是脂肪量可以保存甚至還有所增加[4]，因而表現(xiàn)為握力下降，人體測(cè)量卻可能無顯著改變。握力是一個(gè)簡(jiǎn)單的指標(biāo)，能夠反映全身肌肉的力量，是傷殘和死亡的預(yù)測(cè)指標(biāo)[10]，而且其測(cè)量方便、準(zhǔn)確。因此，本研究為評(píng)估老年髖部骨折患者PU風(fēng)險(xiǎn)提供了一個(gè)簡(jiǎn)單、有效的方法。

雖然握力是一個(gè)簡(jiǎn)單、易測(cè)的低成本指標(biāo)，但是它也存在一定的局限，如需要被測(cè)者合作。另外，本研究樣本數(shù)量較小，需要多中心大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)?？傊狙芯堪l(fā)現(xiàn)握力與老年髖部骨折術(shù)后PU發(fā)生密切相關(guān)，為進(jìn)一步評(píng)估PU風(fēng)險(xiǎn)分層提供了一個(gè)簡(jiǎn)單、有效的方法。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]Lindholm C，Sterner E，Romanelli M，et al.Hip fracture and pressure ulcersdthe Pan-European Pressure Ulcer Study-intrinsic and extrinsic risk factors[J].Int Wound J，2008，5（2）：315-328.

[2]Hommel A，Bjorkelund KB，Thorngren KG，et al.Nutritional status among patients with hip fracture in relation to pressure ulcers[J].Clin Nutr，2007，26（5）：589-596.

[3]Fiatarone Singh MA，Singh NA，Hansen RD，et al.Methodology and baseline characteristics for the Sarcopenia and Hip Fracture study：a 5-year prospective study[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2009，64（5）：568-574.

[4]Cruz-Jentoft AJ，Baeyens JP，Bauer JM，et al.Sarcopenia：European consensus on definition and diagnosis：report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People[J].Age Ageing，2010，39（4）：412-423.

[5]Shahin ES，Meijers JM，Schols JM，et al.The relationship between malnutrition parameters and pressure ulcers in hospitals and nursing homes[J].Nutrition，2010，26（9）：886-889.

[6]盧友梅，陳雪萍.握力研究現(xiàn)狀[J].健康研究，2011，31（4）：306-308.

[7]Houwing R，Rozendaal M，Wouters-Wesseling W，et al.Pres-sure ulcer risk in hip fracture patients[J].Acta Orthop，2004，75（4）：390-393.

[8]王艷，王一鳴，陳慧敏，等.老年住院患者壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)度與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2012，26（5）：445-447.

[9]Beloosesky Y，Weiss A，Manasian M，et al.Handgrip strength of the elderly after hip fracture repair correlates with functional outcome[J].Disabil Rehabil，2010，32（5）：367-373.

[10]Rantanen T，Volpato S，F(xiàn)errucci L，et al.Handgrip strength and cause-specific and total mortality in older disabled women：exploring the mechanism[J].J Am Geriatr Soc，2003，51（5）：636-641.