老年卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的循證護(hù)理

耿丹 甘莉 楊婕 趙俐紅 楊蓉

（四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都610041）

近年來，營養(yǎng)支持在危重患者的救治中起著越來越重要的作用，隨著對胃腸道結(jié)構(gòu)和功能研究的深入，我們逐步認(rèn)識(shí)到胃腸道不單單是消化吸收器官，而且是重要的免疫器官，而腸內(nèi)營養(yǎng)支持較之腸外營養(yǎng)支持，因其營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收、利用更符合生理狀態(tài)，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性的，并兼給藥方便、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，為臨床廣泛應(yīng)用。應(yīng)該受到重視的是，老年人消化系統(tǒng)特殊，加上身體功能的衰退，因而老年人使用腸內(nèi)營養(yǎng)后出現(xiàn)的并發(fā)癥多，尤以胃腸道并發(fā)癥最為常見，嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉會(huì)導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡、代謝紊亂，加重病情甚至危及患者生命[1]。為此，本文以1例老年腦梗死患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)惡心嘔吐為背景，運(yùn)用循證的方法，探討引起其嘔吐的原因，并針對性地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，從而提高患者的營養(yǎng)攝入，改善預(yù)后。

1 病例介紹

患者，女，73歲。因“言語不能伴右側(cè)肢體活動(dòng)障礙3d”以“左側(cè)額顳頂葉、基底節(jié)大片梗死”于4月13日收治入院，入院時(shí)吞咽困難，飲水嗆咳。既往有高血壓、糖尿病史。入院后前2d家屬給予流質(zhì)飲食，第3天予以安置胃管；安置胃管后第4天 ：患者白蛋白40.2g／L，瑞代500ml加溫器加溫分三次管喂，9∶00～15∶00共計(jì)注入300ml，平均50ml／h，15∶00患者出現(xiàn)惡心嘔吐，回抽胃液＜100ml，給予胃復(fù)安10mg im，加斯清5mg Tid口服，同時(shí)停用瑞代，患者家屬自行調(diào)配營養(yǎng)液，每天米粉加水，一日4餐，早中晚每餐約150ml，三餐之間管喂水100ml，睡前米粉2勺、蛋白粉1勺，120ml溫開水調(diào)配，未出現(xiàn)嘔吐；安置胃管后第11天：患者白蛋白36.4g／L，服用自制營養(yǎng)液同上，出現(xiàn)嘔吐，加用胃復(fù)安10mg（早、中）；安置胃管后第21天：患者白蛋白34.9g／L，繼續(xù)服用自制營養(yǎng)液，量調(diào)整為220ml／次，未出現(xiàn)嘔吐，停用胃復(fù)安；安置胃管后第25天直至出院 ：患者繼續(xù)服用自制營養(yǎng)液，再次出現(xiàn)嘔吐?；颊咦≡浩陂g血糖波動(dòng)較大，空腹血糖：9.0～17.0mmol／L，餐后血糖：9.2～20.4mmol／L，一直使用諾和銳特充（門冬胰島素注射液）治療。

2 循證護(hù)理

2.1 提出問題 惡心嘔吐為腸內(nèi)營養(yǎng)的常見胃腸道并發(fā)癥，該患者為老年腦梗死患者，年齡大，合并癥復(fù)雜，免疫力差，頻繁而劇烈的嘔吐易引起水電解質(zhì)紊亂，易引起誤吸從而導(dǎo)致墜積性肺炎，加重病情發(fā)展[2]，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，并針對該病例的病情及臨床特點(diǎn)，提出以下問題：（1）嘔吐的發(fā)生是否與營養(yǎng)制劑輸注方式相關(guān)；（2）嘔吐的發(fā)生是否與胃內(nèi)殘留量相關(guān)；（3）嘔吐的發(fā)生是否與糖尿病病史相關(guān)；（4）嘔吐的發(fā)生是否與腸內(nèi)營養(yǎng)配方有關(guān)。

2.2 證據(jù)檢索及結(jié)果 計(jì)算機(jī)檢索National Guideline Clearing-house（NGC）、Database of Abstracts of Reviews of Effects（DARE）、Cochrane Central Register of Controlled Trials（CCRT）、Cochrane Database of Systematic Reviews（CDSR）、MEDLINE、PubMed 及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM disc），檢索時(shí)限截至2013年8月，收集相關(guān)臨床實(shí)踐指南、SR和高質(zhì)量RCT。具體檢索策略（表1）。

表1 檢索策略

2.3 證據(jù)評價(jià)及結(jié)果分析 將檢索結(jié)果按照J(rèn)BI證據(jù)分級及推薦級別進(jìn)行分級和評價(jià)（證據(jù)水平4個(gè)，推薦級別5級），首選臨床指南和系統(tǒng)評價(jià)、高質(zhì)量的Meta分析及隨機(jī)對照試驗(yàn)（Ⅰ級證據(jù)），次選較低質(zhì)量的Meta分析、單個(gè)小樣本RCT（Ⅱ級證據(jù)）通過逐一閱讀文題及摘要初篩，再進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩，最終納入2篇臨床指南[3，15]，1篇SR（Ⅰ級證據(jù)）[17]，3篇小樣本的 RCT[4-5，18]（Ⅱ級證據(jù)）。

加拿大重癥監(jiān)護(hù)臨床實(shí)踐指南委員會(huì)（the Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee）[3]于2003年發(fā)布的危重患者營養(yǎng)支持的臨床實(shí)踐指南。該指南小組系統(tǒng)檢索了1980年～2002年8月間發(fā)表在MEDLINE，CINAHL（cumulative index to nursing and allied health），EMBASE，以及Cochrane Library中有關(guān)危重患者營養(yǎng)支持的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）和meta分析，嚴(yán)格評價(jià)證據(jù)質(zhì)量，給出了不同等級的推薦意見。Camilleri M等[15]于2013年發(fā)布的臨床實(shí)踐指南全面檢索了OVID Medline，PubMed，和ISI Web of Science中1960年至2011年間發(fā)表的相關(guān)文章，對檢索結(jié)果采用meta分析或者系統(tǒng)評價(jià)的方法進(jìn)行分析，并用GRADE系統(tǒng)來評估證據(jù)級別，推薦建議強(qiáng)度，但是沒有進(jìn)行成本分析。Cawood等[17]發(fā)表的系統(tǒng)評價(jià)，其計(jì)劃、制定、實(shí)施以及發(fā)表嚴(yán)格遵循the Cochrane Collaboration等國際公認(rèn)的系統(tǒng)評價(jià)指南來進(jìn)行，嚴(yán)格控制了納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，方法學(xué)明確，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法嚴(yán)謹(jǐn)，最終納入了36個(gè)高質(zhì)量的RCT，共3 790個(gè)患者（平均年齡74歲），但缺少經(jīng)濟(jì)影響分析和治療成本分析。Chien-Wei Hsu等[4]開展了一個(gè)包含121例ICU患者的RCT，采用單盲法，隨機(jī)分組情況與方法明確，組間基線一致，樣本量中等，證據(jù)質(zhì)量較強(qiáng)。Davies等[5]開展的一個(gè)包含73例患者在內(nèi)的RCT，使用單盲法，方法學(xué)明確，樣本量較小，證據(jù)質(zhì)量比較低。García-Talavera Espín等[18]開展了一項(xiàng)包含50例65歲以上患者的RCT，采用單盲法，計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組，組內(nèi)基線基本一致，混雜、沾染和干擾因素控制較好，但因樣本量較小，證據(jù)質(zhì)量較低。

2.3.1 嘔吐的發(fā)生是否與營養(yǎng)制劑輸注方式相關(guān)腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種，其中經(jīng)導(dǎo)管輸入包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。Heyland等[3]的研究指出，通過鼻腸管喂養(yǎng)的危重患者能更好更快地達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)，而 Chien-Wei Hsu等[4]和 Davies等[5]也指出，鼻腸管能有效減少嘔吐發(fā)生率，比鼻胃管更容易達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)。但因鼻腸管操作不便，我國臨床進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)首選鼻胃管，只有在嘗試過減緩輸注速度、減少輸注量、使用促胃動(dòng)力等各種方法均不見效時(shí)才考慮使用鼻腸管。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)神經(jīng)疾病營養(yǎng)支持學(xué)組制定的“神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)（2011版）”[6]建議，急性卒中患者發(fā)病后7d內(nèi)盡早開始腸內(nèi)喂養(yǎng)（A級推薦），耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)，包括經(jīng)口和鼻飼（鼻胃管、鼻腸管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口）喂養(yǎng)（A級推薦）。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，輸注營養(yǎng)液的溫度過低，速度過快，量過多，均可導(dǎo)致胃痙攣或胃內(nèi)容物潴留引起嘔吐[7-9]，小劑量開始、勻速、恒溫的喂養(yǎng)可以減少胃腸刺激，減少嘔吐的發(fā)生[7-8，11-12]，“共 識(shí) （2011版）”[6]推薦容量從少到多，即首日500ml，盡早（2～5d內(nèi)）達(dá)到全量（D級推薦）；速度從慢到快，即首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注20～50ml／h，次日起逐漸加至80～100ml／h，約12～24h內(nèi)輸注完畢（D級推薦）。相關(guān)研究顯示，在患者病情危重、經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，采用輸液泵控制滴速持續(xù)喂養(yǎng)，能明顯降低嘔吐發(fā)生率[1]?！芭R床營養(yǎng)護(hù)理指南——腸內(nèi)營養(yǎng)部分”[10]也指出，推薦采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進(jìn)行鼻飼（A級推薦），推薦通過加熱達(dá)到使?fàn)I養(yǎng)制劑恒溫（D級推薦）。該患者的輸注方式為分次推注，而非勻速喂養(yǎng)，總量沒有遵循由少到多，速度從快到慢的原則，說明嘔吐與營養(yǎng)制劑輸注方式不當(dāng)相關(guān)。

2.3.2 嘔吐的發(fā)生是否與胃內(nèi)殘留量（Gastric Residual Volume，GRV）相關(guān) 臨床上經(jīng)常把胃內(nèi)殘留量（GRV）作為腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的指標(biāo)[4-5，13-14]，研究表示每日胃殘留量減少，提示疾病向好的方向發(fā)展，每日胃殘留量進(jìn)行性增加，提示疾病正向惡化方向轉(zhuǎn)歸；GRV＞150ml的患者發(fā)生嘔吐的幾率較大。“臨床營養(yǎng)護(hù)理指南——腸內(nèi)營養(yǎng)部分”[10]指出每4h測定胃內(nèi)殘余量，胃殘余量大于150ml，應(yīng)延緩EN使用（A級推薦）。嘔吐的發(fā)生與胃內(nèi)殘余量相關(guān)，但該患者安置胃管出現(xiàn)嘔吐后，回抽患者胃液量均＜100ml，判斷該患者嘔吐不是由于GRV過多引起的。

2.3.3 嘔吐的發(fā)生是否與糖尿病病史相關(guān) Camilleri M 等[15]制訂的指南中指出，明顯失控（＞11.1mmol／L）的血糖水平可能會(huì)加重胃輕癱的癥狀，延緩胃排空（強(qiáng)烈建議，高水平的證據(jù)）；該患者年齡過大，本身的胃腸功能已經(jīng)減退，同時(shí)患有高血壓、糖尿病，住院期間血糖一直波動(dòng)，明顯高于正常值，容易引起植物神經(jīng)紊亂，造成胃張力缺乏，胃動(dòng)力紊亂，胃排空延遲。Camilleri M[15]還指出，血糖控制的優(yōu)化應(yīng)該是一個(gè)治療的目標(biāo)，這可能會(huì)改善胃輕癱癥狀和胃排空延遲（中度推薦，中等水平的證據(jù)），因此，給予糖尿病患者營養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化，調(diào)整營養(yǎng)液輸注速度及胰島素的用法與用量[6]。除了飲食療法，在權(quán)衡了效益和風(fēng)險(xiǎn)后，可以考慮促胃動(dòng)力治療來改善胃排空和胃輕癱的癥狀（強(qiáng)烈推薦，中等水平的證據(jù)）[15]。相關(guān)研究證明，胃復(fù)安是促胃動(dòng)力治療的一線藥物，能有效改善胃排空延遲的癥狀[13，15-16]。該患者于安置胃管后第11天出現(xiàn)嘔吐，經(jīng)胃復(fù)安治療后停止嘔吐，使用10d后停用該藥；但安置胃管后第21天再次出現(xiàn)嘔吐，遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安后至出院未發(fā)生嘔吐，說明嘔吐與糖尿病引發(fā)的胃動(dòng)力不足相關(guān)。

2.3.4 嘔吐的發(fā)生是否與腸內(nèi)營養(yǎng)配方有關(guān) 患者對腸內(nèi)營養(yǎng)配方的不適應(yīng)可引起胃腸并發(fā)癥的發(fā)生[7]，糖尿病或血糖增高患者，有條件時(shí)選用糖尿病適用性配方（A級推薦）[6]。該患者剛開始使用的腸內(nèi)營養(yǎng)配方為瑞代，是專供糖尿病患者使用的腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑，符合共識(shí)推薦，但患者使用瑞代時(shí)出現(xiàn)嘔吐，改為米粉推注后未發(fā)生嘔吐，可能存在對瑞代成分不耐受。Cawood等[17]的研究結(jié)果顯示，高蛋白口服營養(yǎng)支持在老年患者臨床結(jié)果、營養(yǎng)狀況、以及生理功能方面，比標(biāo)準(zhǔn)蛋白口服營養(yǎng)支持表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，該患者睡前加服蛋白粉有利于病情的恢復(fù)和營養(yǎng)狀況的改善。García-Talavera Espín等[18]的研究結(jié)果顯示，與以酪蛋白為基礎(chǔ)蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)配方相比，以大豆蛋白為基礎(chǔ)蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)配方能有效減少老年患者包括腹瀉和嘔吐等胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率，說明嘔吐的發(fā)生與腸內(nèi)營養(yǎng)配方相關(guān)。

2.4 應(yīng)用證據(jù) 針對該患者出現(xiàn)嘔吐的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，護(hù)理人員根據(jù)已獲得的循證護(hù)理證據(jù)采取了個(gè)性化護(hù)理措施：一方面將檢索得來的結(jié)果用通俗易懂的語言告知患者，病人家屬了解到鼻腸管操作步驟復(fù)雜，需要在胃鏡或放射性儀器的輔助下完成，且促胃動(dòng)力藥使用有效，在考慮到經(jīng)濟(jì)情況的條件下，沒有選擇使用營養(yǎng)輸注泵，選擇了繼續(xù)使用鼻胃管恒溫、低速定時(shí)輸注，并改用以大豆蛋白為基礎(chǔ)成分的蛋白粉，與此同時(shí)護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑再次給予患者胃復(fù)安10mg口服（早、晚），并將營養(yǎng)液的量下調(diào)至120ml／次，以后逐日增加輸注總量和速度，嚴(yán)密監(jiān)測GRV、空腹血糖和餐后血糖，根據(jù)患者血糖情況調(diào)整胰島素使用量，使之穩(wěn)定保持在正常略高的水平；另一方面護(hù)理人員注意到，病人由于腸內(nèi)營養(yǎng)攝入嚴(yán)重不足，雖然額外補(bǔ)充了蛋白粉，但白蛋白仍進(jìn)行性下降，提示存在營養(yǎng)不良，與主治醫(yī)生交換意見后應(yīng)用腸外營養(yǎng)輔助治療。

3 后效評價(jià)

患者接受上述護(hù)理治療后，血糖穩(wěn)定，白蛋白已逐步上升至正常范圍，至出院未再發(fā)生嘔吐，營養(yǎng)狀況有了很大改善，病情得到了緩解，目前狀況良好。

綜上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)嘔吐的原因是多方面的，在臨床實(shí)踐中，護(hù)理人員可運(yùn)用循證的理念和方法去發(fā)現(xiàn)問題、尋找證據(jù)、實(shí)踐證據(jù)、解決問題，既要借鑒外國的研究發(fā)現(xiàn)，又要結(jié)合中國患者實(shí)際情況，采取針對性的護(hù)理措施，尤其是對于病情復(fù)雜的老年患者，既要參照指南進(jìn)行規(guī)范化護(hù)理，又要根據(jù)病人的病情、家庭經(jīng)濟(jì)情況等進(jìn)行個(gè)體化的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以提高患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。

參 考 文 獻(xiàn)

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