地中海貧血篩查試驗在小紅細(xì)胞低色素性貧血病因鑒別診斷中的應(yīng)用

張巧玲，楊永強

(佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院 檢驗科，佛山 廣東528100)

小紅細(xì)胞性貧血(Microcytic Anemia)是臨床常見的貧血種類，據(jù)WTO報道小細(xì)胞性貧血最常見的原因是缺鐵性貧血(Iron-deficiency ancemia,IDA)、寄生蟲感染引起的慢性病性貧血(anaemia of chronic disease，ACD)及遺傳性疾病如地中海貧血(Thalassaemia，簡稱地貧)[1]。在東南亞、廣東廣西地區(qū)，小細(xì)胞性貧血最常見的原因是地中海貧血，其次是缺鐵性貧血(Iron-deficiency ancemia,IDA)[2，3]。由于兩種貧血的病理生理和治療方法的不同，兩者的鑒別診斷對于臨床尤為重要[4]。地貧篩查常用的試驗有平均紅細(xì)胞體積(MCV)、平均血紅蛋白量(MCH)、紅細(xì)胞滲透脆性實驗(Erythrocyte osmotic fragility test，EFT)、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(Glucose-6-phosphate dehydrogenase，G-6-PD)活性等篩查實驗；血紅蛋白電泳可以初步對地貧和異常血紅蛋白病進(jìn)行分析；血清鐵蛋白檢測可以為IDA診斷提供參考；地貧基因檢測則是地中海貧血的確診方法。在臨床應(yīng)用過程中我們發(fā)現(xiàn)以上方法對小紅細(xì)胞性貧血診斷中的價值有所不同，現(xiàn)將我們的研究報告如下。

1 材料與方法

1.1研究對象本實驗的研究對象是2011年10月-2012年9月期間我院就診的人群，共2362名(男性692，女性1670)，年齡介于0-50歲之間，中位年齡27.3歲。研究對象約70%來自我院產(chǎn)科和體檢中心的產(chǎn)檢和婚檢人群，其余來自我院內(nèi)科與兒科就診人群；研究對象80%以上來自兩廣地區(qū)(廣東省和廣西省)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：在2362例參檢人群中不包括已剔除的異常血紅蛋白病病例和單純G6PD缺乏癥病例(其血液學(xué)分析MCV、MCH一般表現(xiàn)正常)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1 血液學(xué)分析 所有入選對象用EDTA-K2抗凝管采集2 ml靜脈血，采用美國Beckman公司LH780全自動血細(xì)胞分析儀及配套試劑進(jìn)行測定，以血常規(guī)MCV<80 fl、MCH<27pg作為小紅細(xì)胞貧血劃分標(biāo)準(zhǔn)。

所有入選對象都同時做地中海貧血篩查試驗，檢測到血常規(guī)MCV<80 fl、MCH<27pg的參檢者將納入小紅細(xì)胞性貧血的實驗組，進(jìn)一步做地中海貧血基因和血清鐵蛋白檢測。

1.2.2 地貧初篩試驗 2362名入選對象同時用EDTA-K2抗凝管采集2 ml靜脈血兩管，一管用來做紅細(xì)胞滲透脆性試驗(EFT)和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)活性，一管用來做Hb電泳試驗。

EFT檢測采用儀器直接比色法(武漢長立生物技術(shù)有限公司)，在美國雅培C8000自動生化儀上測定。正常參考范圍68%-100%，結(jié)果低于65%為初篩試驗陽性。

G-6-PD活性采用速率法(廣州科方生物技術(shù)有限公司)，在美國Beckman公司DXC800自動生化儀上測定。正常參考范圍：①成人：1 300-3 600 U/L,②新生兒或臍帶血：2500-5800U/L；結(jié)果高于正常值為初篩試驗陽性。

Hb電泳采用意大利InterLab公司G26全自動電泳儀及配套試劑進(jìn)行Hb組分定量分析，操作過程嚴(yán)格按照儀器和試劑盒操作說明書進(jìn)行。正常成人參考值HbA22.5%-3.5%、HbA>95%、HbF<2%。臍帶血參考值：HbA2<1.0%、HbA：4-40%、HbF：60-96%。分型標(biāo)準(zhǔn)：①α類地貧：成人：HbA2低于參考值，有或者無HbH帶；新生兒：出現(xiàn)Hb Bart’s帶。②β類地貧：HbA2高于參考值，有或者無HbF帶升高(β類地貧新生兒Hb電泳一般無異常表現(xiàn))。③異常血紅蛋白?。撼霈F(xiàn)異常血紅蛋白帶。

1.2.3 血清鐵蛋白測定 對血液學(xué)指標(biāo)劃分為小紅細(xì)胞性貧血的研究對象采用干燥管采集3 ml靜脈血，分離血清進(jìn)行鐵蛋白的檢查。采用化學(xué)發(fā)光法，在美國Roche cobas E411化學(xué)發(fā)光儀及其原裝配套試劑測定，正常參考值：男性：30-400 ng/ml；女性：13-150 ng/ml，鐵蛋白作為了解體內(nèi)鐵代謝的較好指標(biāo)，結(jié)果低于正常值可判為體內(nèi)儲存鐵缺乏，如同時伴有小細(xì)胞低色素性貧血，即可作為缺鐵性貧血的劃分標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 地中海貧血基因檢測 對血液學(xué)指標(biāo)劃分為小紅細(xì)胞性貧血的研究對象采用EDTA-K2抗凝管采集3ml靜脈血進(jìn)行地中海貧血基因檢查，采用達(dá)安基因生產(chǎn)的試劑盒，PCR擴增儀為美國ABI公司生產(chǎn)的ABI9700。α-地貧采用單管多重PCR法，可以檢測缺失型α地貧基因(含—SEA、-α3.7、-α4.2)；β-地貧采用PCR結(jié)合反向斑點雜交法，可同時檢測β地貧基因14個突變位點。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析診斷標(biāo)準(zhǔn)：以地中海貧血基因檢測出缺失或點突變作為診斷地中海貧血的標(biāo)準(zhǔn)；以血常規(guī)顯示小紅細(xì)胞性貧血、地中海貧血基因檢測正常同時血清鐵蛋白檢測低于正常值作為缺鐵性貧血(Iron-deficiency ancemia,IDA)診斷的標(biāo)準(zhǔn)；地中海貧血基因及血清鐵檢測均正常的小紅細(xì)胞性貧血歸為慢性病性貧血(anaemia of chronic disease，ACD)。

比較EFT、G6PD、Hb電泳單項檢測的診斷效果：靈敏度(sensitivity,Se)= a/(a+c)×100%；特異度(specificity,Sp)=d/(b+d) ×100%；陽性預(yù)測值(positive predictive value,+PV)=a/(a+b) ×100%；陰性預(yù)測值(negative predictive value,—PV)=d/(c+d) ×100%；準(zhǔn)確度(accuracy,AC)=(a+d)/(a+b+c+d) ×100%。其中a為各檢測方法檢測患病組的陽性數(shù)；b為各檢測方法對照組的陽性數(shù)；c為各檢測方法檢測患病組中的陰性數(shù)；d為各檢測方法檢測對照組中的陰性數(shù)。

2 結(jié)果

2.1分組結(jié)果在2362例參檢人群中共檢出MCV<80 fl、MCH<27pg小紅細(xì)胞性貧血287例(12.15%)。其中經(jīng)地中海貧血基因診斷為α-地貧145例(6.14%，含1例Barts水腫胎及9例HbH病)、β-地貧85例(3.60%，含2例輕型β-地貧合并異常HbE病)；其中一例α-地貧合并β-地貧的女性，因其表現(xiàn)以β-地貧為主，將其歸為了β-地貧組。地中海貧血基因檢測正常而血液學(xué)和血清鐵蛋白檢測診斷為缺鐵性貧血46例(1.95%)；其他原因小紅細(xì)胞性貧血11例(0.47%)。男性及女性血液學(xué)指標(biāo)及初篩試驗的檢測結(jié)果見表1、表2。血常規(guī)結(jié)果：MCV/MCH在各組間無差異(P>0.05)，紅細(xì)胞體積散布寬度變異系數(shù)(RDW-CV)在缺鐵性貧血組高于其他3組(P<0.05)。

表1 男性各組的初篩試驗及Hb電泳檢測結(jié)果

表2 女性各組的初篩試驗及Hb電泳檢測結(jié)果

2.2初篩方法和Hb電泳對地中海貧血的診斷效果將所有小細(xì)胞貧血參檢者分成地貧組(α-地貧+β-地貧)、非地貧小紅細(xì)胞性貧血組(IDA+ACD)，如表3；則EFT、G6PD、Hb電泳單項檢測地中海貧血的診斷結(jié)果見表4.可見在小紅細(xì)胞性貧血中診斷地貧效果最佳的是EFT，陽性預(yù)測值(+PV)為96.4%、準(zhǔn)確度(AC)達(dá)到了90.97%；其次是Hb電泳,準(zhǔn)確度達(dá)到了82.9%。

表3 EFT、G6PD、Hb電泳單項檢測地貧與非地貧的結(jié)果

表4 EFT、G6PD、Hb電泳單項檢測地中海貧血的診斷結(jié)果

2.3初篩方法和Hb電泳對非地貧的小紅細(xì)胞性貧血組中對缺鐵性貧血的診斷效果比較

將除地貧外的小紅細(xì)胞性貧血分為IDA組、ACD組，如表5；則EFT、G6PD、Hb電泳單項檢測地中海貧血的診斷結(jié)果見表6.可見在非地貧小紅細(xì)胞性貧血中診斷IDA效果最佳的是Hb電泳，特異度(Sp)達(dá)到了100%、陽性預(yù)測值(+PV)為100%、準(zhǔn)確度(AC)達(dá)到了77.2%；其次是G6PD,準(zhǔn)確度達(dá)到了70.2%。

表5 EFT、G6PD、Hb電泳單項檢測非地貧小紅細(xì)胞性貧血組中缺鐵性貧血的結(jié)果

表6 EFT、G6PD、Hb電泳單項檢測非地貧小紅細(xì)胞性貧血組中缺鐵性貧血的診斷結(jié)果

3 討論

研究結(jié)果顯示在287例小細(xì)胞性貧血的病例中，地中海貧血、IDA、ACD所占比例依次是80.1%(230/287)、16.1%(46/287)、3.8%(11/287)，說明在本地區(qū)地中海貧血、IDA是臨床上最常見的小細(xì)胞貧血的病因，與國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果一致[3，5]。本研究的70%研究人群為有生育需要的育齡人群，另有大部分的小紅細(xì)胞性貧血病例來自嬰幼兒、兒童。中間型地貧和重度地貧會導(dǎo)致溶血性貧血、兒童生長緩慢和骨骼異常，嚴(yán)重的需要長期有規(guī)律的輸血治療，而輸血治療引起體內(nèi)鐵負(fù)荷超載需要驅(qū)鐵，這些都將給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[6]。目前科技條件下，普及合適的孕前檢查是避免中間型、重型地貧患兒出生最有效的控制手段，指導(dǎo)建議婦幼醫(yī)生運用這些實驗室指標(biāo)給出準(zhǔn)確的診斷具有重要作用。

MCV、MCH、RDW-CV在臨床上對貧血的診斷和貧血的分類起著非常重要的作用，利用這些參數(shù)對小紅細(xì)胞性貧血的研究在國內(nèi)外已經(jīng)有許多報道[7，8]。本研究中，男性因為生理原因，RBC、Hb高于女性，但是在不同的分組中MCV、MCH的表現(xiàn)差別無統(tǒng)計學(xué)意義。地中海貧血組和ACD組RDW-CV輕度升高，而IDA組的RDW-CV增高幅度明顯高于地貧或其他慢性病性小細(xì)胞貧血，據(jù)此可以對IDA初步加以判斷(表1、2)。

Hb電泳作為一種經(jīng)典的較易普及的檢測方法，可以初步對地中海貧血進(jìn)行分型。它對于β-地貧的診斷較好；對于α-地貧，需要與IDA鑒別，因為約65%的IDA也表現(xiàn)為HbA2降低，需要結(jié)合血清鐵代謝的檢測結(jié)果綜合判斷。在排除了地貧的小細(xì)胞貧血組，利用Hb電泳區(qū)分IDA和ACD如寄生蟲感染、腎病、慢性失血等，特異性和陽性預(yù)測值都達(dá)到了100%，ACD組參檢者結(jié)果都是正常(表6)。作為篩查試驗，本研究中的EFT診斷地中海貧血的效果較好，敏感性為92.2%、特異性為86.0%、準(zhǔn)確度達(dá)到90.9%(表4)；雖然G6PD診斷地中海貧血的效果不好，但是我們的研究發(fā)現(xiàn)在排除了地貧的小細(xì)胞貧血組，IDA組的參檢者約65%表現(xiàn)為G6PD升高，這可能與IDA患者的紅細(xì)胞增生旺盛有關(guān)，因此G6PD在區(qū)分IDA和ACD時可以作為參考指標(biāo)。另一方面，在廣東地區(qū)G6PD缺乏癥人群比例較高，因此作為一種有效的產(chǎn)前篩查項目，有必要保留其作為常規(guī)的產(chǎn)檢項目。利用常規(guī)實驗室指標(biāo)鑒別小紅細(xì)胞性貧血需要聯(lián)合多種指標(biāo)逐步判斷[9，10]：RDW-CV不升或輕度升高、EFT降低結(jié)合Hb電泳表現(xiàn)可以對地中海貧血較好診斷；RDW-CV升高、HbA2輕度降低伴或不伴有G6PD升高是IDA的普遍特征；而Hb電泳、EFT及G6PD皆正常的小紅細(xì)胞性貧血基本可以排除地中海貧血和IDA，需結(jié)合其它基礎(chǔ)病史診斷慢性病貧血。

總之，以血液學(xué)指標(biāo)MCV、MCH、RDW-CV為基礎(chǔ)，結(jié)合Hb電泳、EFT、G6PD對小紅細(xì)胞性貧血的病因可以起到較好的診斷效果。在地中海貧血和IDA高發(fā)的廣東、廣西等地區(qū)，相對于技術(shù)條件要求較高分子診斷試驗，以上易于開展的試驗更是基層醫(yī)療單位實現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育和維護(hù)幼兒健康必不可少的。

作者簡介：張巧玲(1978-)，女，河北靈壽人，碩士，主管技師，主要從事病原生物學(xué)檢驗和產(chǎn)前篩查實驗室檢驗工作。

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