雙小腿平行位橋式血管吻合游離皮瓣修復(fù)小腿軟組織損傷＊

李虎，鄧葵，李偉，黃跟東

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南昌 330006)

小腿損傷臨床常見，高能量損傷常導(dǎo)致小腿及足踝部軟組織缺損伴骨與肌腱外露，甚至血管神經(jīng)的大段損傷或缺損。多數(shù)病例可行常規(guī)局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移或吻合血管的組織移植修復(fù)[1，3]。但如肢體損傷嚴(yán)重，伴有主干血管損傷或缺損，或長期創(chuàng)面炎性反應(yīng)、疤痕形成、血栓形成等原因致同側(cè)肢體無可供吻合的血管時(shí)，利用健肢血管行橋式血管吻合修復(fù)創(chuàng)面以保存肢體可獲得滿意療效[4-6]。2012年1月至2016年1月，我院應(yīng)用此方法修復(fù)小腿軟組織損傷8例，均取得成功，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男6例，女2例；年齡17-53歲，平均32歲。其中交通事故傷7例，擠壓傷1例。均為小腿和/或足踝部高能量損傷，導(dǎo)致脛腓骨骨折、大面積皮膚軟組織缺損、合并脛前和/或脛后動(dòng)靜脈不同程度損傷、骨與肌腱外露。右側(cè)3例，左側(cè)5例。7例為損傷后即入我院；1例因外傷后脛骨平臺(tái)開放性骨折術(shù)后出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，前側(cè)皮膚軟組織、前側(cè)肌群及脛前動(dòng)靜脈腓深神經(jīng)明顯壞死，骨與鋼板外露，于傷后3周轉(zhuǎn)入我院。新鮮創(chuàng)傷入院后患者均行清創(chuàng)后外支架固定骨折端，全部病例依創(chuàng)面污染壞死的程度行徹底清創(chuàng)并創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流 （vaccum sealing drainage，VSD）治療 2-4 次，平均 2.5 次[7]。5 例有血管吻合修復(fù)史，2例皮瓣修復(fù)術(shù)前血管彩超示伴行的脛前靜脈血栓形成，骨筋膜室綜合征患者脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈多普勒超聲探查均無血流顯示。所有病例無局部可利用的皮瓣，也不宜利用同側(cè)小腿主干血管行吻合血管的游離組織移植。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，取平臥位。創(chuàng)面行地毯式清創(chuàng)，由表及內(nèi)，由淺入深，由軟組織達(dá)骨組織，徹底清除炎性壞死軟組織、骨組織及異物，直至創(chuàng)面有血性滲出，創(chuàng)面徹底止血。2例有骨組織缺損，待創(chuàng)面愈合后再二期行取自體髂骨植骨處理。3例在肌肉組織豐富、肉芽組織新鮮的部位行下腹部中厚皮片植皮以減小皮膚軟組織缺損的范圍，減小移植皮瓣切取的面積。經(jīng)此處理后缺損創(chuàng)面為20cm×6.5cm-25cm×10cm。5例創(chuàng)面位于前側(cè)，3例位于內(nèi)側(cè)。所有病例均采用股前外側(cè)肌皮瓣，切取方法與文獻(xiàn)介紹方法相類似，但肌皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)考慮雙下肢是平行位固定、血管吻合時(shí)的部位、是否要帶一小舌狀皮瓣有利皮瓣血管橋的縫合等。依病例創(chuàng)面需要填塞缺損的大小決定所需帶肌肉組織的多少，依皮下脂肪的厚薄及所帶肌肉的多少最終決定皮瓣的面積，一般比原創(chuàng)面大約10%-20%，適當(dāng)將肌皮瓣偏向遠(yuǎn)端，盡量將旋股外側(cè)血管降支向近側(cè)游離，以增加血管蒂的有效長度。血管周圍可帶部分軟組織，肌皮瓣游離時(shí)盡可能保護(hù)伴行的股神經(jīng)分支。肌皮瓣游離后檢查血供良好，待受區(qū)創(chuàng)面已處理完善，且健側(cè)小腿供區(qū)血管已準(zhǔn)備后再行供區(qū)皮瓣斷蒂。其中5例選擇健肢脛后動(dòng)靜脈做為血管供區(qū)，在小腿后內(nèi)側(cè)以脛后動(dòng)靜脈走行區(qū)為軸線，做一大小約3×4cm-8×12cm舌狀皮瓣，遠(yuǎn)端平內(nèi)踝，將舌狀皮瓣及脛后動(dòng)靜脈一并游離，將舌狀瓣包饒脛后動(dòng)靜脈后形成一皮橋，僅敞開遠(yuǎn)端及血管備用，注意皮橋縫合張力不宜過大，供區(qū)取下腹部中厚皮片植皮并打包加壓固定，腹部創(chuàng)面直接拉攏縫合。1例患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)脛后動(dòng)脈細(xì)小臨時(shí)改為游離脛前動(dòng)靜脈。2例患者直接游離脛前動(dòng)靜脈長約8-12cm，保留稍多些血管周圍軟組織，與股前外側(cè)肌皮瓣橋式血管吻合后直接行中厚皮片植皮。將肌皮瓣斷蒂后依術(shù)前設(shè)計(jì)調(diào)整好蒂部方向，使之與健側(cè)血管供區(qū)相對(duì)應(yīng)，皮瓣縫合修復(fù)創(chuàng)面，蒂部暫不縫合。將雙下肢平行并攏放置并行外支架暫時(shí)固定，顯微鏡下肌皮瓣攜帶的旋股外側(cè)血管降支與健側(cè)小腿脛后（前）動(dòng)脈行端端吻合，其兩條伴行靜脈分別與兩條伴行靜脈行端端吻合，閉合蒂部切口。5例為皮管包繞血管，3例行血管吻合后于血管上直接植中厚皮片，術(shù)中注意縫合張力應(yīng)適中，表面外敷一層凡士林紗布。再次調(diào)整外固定支架，使雙下肢間距合適，血管張力適宜，患者體位舒適。依切口大小及皮緣間松馳程度縫合健肢切口，不能直接閉合者則行自體中厚皮片植皮術(shù)，可取自股部兩側(cè)“貓耳”。皮瓣下放置橡皮引流條，并行大量紗布、棉墊輕松包扎，留觀察窗口。術(shù)后行“三抗”（抗痙攣、抗感染、抗血栓）治療，24-48h拔除引流條，定期觀察皮瓣血運(yùn)及創(chuàng)面滲液，及時(shí)換藥，因患者雙下肢固定，活動(dòng)受限，可將患者雙下肢懸吊以防受壓，加強(qiáng)生活護(hù)理，保持周圍環(huán)境的溫暖舒適[8]。術(shù)后1周開始行斷蒂訓(xùn)練，起始阻斷血流15-30min/次，2~3次/d，逐步增加阻斷血流的時(shí)間及頻次。有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，至術(shù)后2周阻斷血流45min皮瓣顏色無變化，表明皮瓣無動(dòng)脈灌注不足或靜脈回流不暢，即可斷蒂。本研究為穩(wěn)妥起見，一般至術(shù)后3周阻斷1-2h皮瓣顏色無變化時(shí)斷蒂并拆除外支架。

2 結(jié)果

術(shù)后8例皮瓣全部成活，l例發(fā)生供區(qū)小的植皮壞死，1例發(fā)生移植創(chuàng)面輕度感染，經(jīng)局部換藥2周后均愈合，其余6例皮瓣順利成活，供受區(qū)創(chuàng)面Ⅰ期愈合。斷蒂后將健肢血管斷端與遠(yuǎn)端重新吻合以重建脛前（后）動(dòng)脈的連續(xù)性[10]。其中2例骨缺損病例于術(shù)后1個(gè)月，皮瓣無動(dòng)脈灌注不足或靜脈回流不暢，創(chuàng)面無滲出、無明顯紅腫、且皮溫不高，可判定為皮瓣穩(wěn)定創(chuàng)面無感染，后行取自體髂骨植骨術(shù)。8例均獲隨訪，隨訪6-18個(gè)月，平均12個(gè)月。移植皮瓣成活，創(chuàng)面修復(fù)，外形滿意，色澤與受區(qū)皮膚相近，骨折愈合，肢體功能基本恢復(fù)，健肢與股部切口Ⅰ期愈合，無明顯功能喪失。多普勒超聲血流測定儀檢查健肢脛前、脛后動(dòng)脈正常，治療效果滿意。

3 典型病例

患者，女，44歲。因車禍致右脛腓骨閉合性骨折，外院行內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生骨筋膜室綜合征，伴脛前軟組織壞死、感染、缺損并脛腓骨、接骨板外露3周入院。右小腿近端前方兩處軟組織缺損創(chuàng)面大小分別為4.0×6.0cm和6.0×12.0cm，伴骨和接骨板外露，肌肉壞死(圖1)。行清創(chuàng)時(shí)發(fā)現(xiàn)前側(cè)肌群及脛前動(dòng)靜脈、腓深神經(jīng)已壞死(圖2)。行徹底清創(chuàng)并VSD治療后感染控制，行多普勒超聲血流測定儀檢查提示患肢脛后動(dòng)脈無血流，行橋式血管吻合游離股前外側(cè)肌皮瓣修復(fù)小腿軟組織創(chuàng)面，術(shù)中發(fā)現(xiàn)脛后動(dòng)脈較細(xì)小，不宜行血管吻合故改行脛前動(dòng)靜脈游離后遠(yuǎn)端結(jié)扎、近端直接與皮瓣血管吻合，吻合后直接在血管上植中厚皮片(圖3-6)。皮瓣及血管蒂植皮成活良好，術(shù)后28d于皮瓣端斷蒂，并將血管蒂去除植皮后再次與健肢遠(yuǎn)端血管吻合重建脛前動(dòng)脈的連續(xù)性（圖7，8），供區(qū)未見功能障礙，受區(qū)皮瓣厚薄、色澤及質(zhì)地滿意(圖9)。術(shù)后5個(gè)月骨折愈合，隨訪1.5年，患肢功能良好。

4 討論

4.1 雙下肢體位 利用旋股外側(cè)血管降支與腱側(cè)脛前或脛后動(dòng)靜脈吻合后血管蒂較長的特點(diǎn)，可充分將雙下肢于平行位固定。與傳統(tǒng)雙下肢交叉體位相比，該體位舒適度高，大大減輕了患者的痛苦，雙下肢可同時(shí)伸屈且不影響血管吻合口部張力，有利于患者排便及其他生活護(hù)理，可有效減少髖膝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。

4.2 固定方式 常規(guī)行外支架固定，與傳統(tǒng)石膏或支具固定相比，該方式固定牢靠、輕便，可減少因固定不確切或不穩(wěn)定所致血管危像的發(fā)生。且可將患肢經(jīng)外架懸吊從而減少壓瘡的發(fā)生，便于術(shù)后護(hù)理與觀察。

圖1 入院時(shí)創(chuàng)面外觀

圖2 初次清創(chuàng)時(shí)外觀

圖3 皮瓣修復(fù)術(shù)前創(chuàng)面外觀

圖4 股前外側(cè)肌皮瓣的切取設(shè)計(jì)

圖5 股前外側(cè)肌皮瓣切除后與創(chuàng)面對(duì)照外觀

圖6 橋式血管吻合游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面后外觀

圖7 術(shù)后28d斷蒂前外觀

圖8 斷蒂后行健肢脛前動(dòng)脈重建

圖9 斷蒂后雙下肢外觀

4.3 血管吻合與覆蓋方式 本組病例均行健肢脛后（前）動(dòng)靜脈與游離皮瓣血管行端端吻合，這樣可保證血管蒂的長度，利于雙下肢平行體位放置并固定；其次，因血管蒂較長，皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)可更方便自由。血管蒂的覆蓋采用兩種方式，可于健肢游離血管時(shí)切取一舌狀皮瓣與游離皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)攜帶的部分皮瓣組合成一皮管來保護(hù)血管，此方式對(duì)血管的保護(hù)可靠性高，但應(yīng)防止皮管縫合過緊對(duì)血管的卡壓；也可血管吻合后于血管蒂上直接行中厚皮片植皮，該方式可簡化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕對(duì)供區(qū)肢體的損傷，術(shù)后便于用較大的血管夾行阻斷訓(xùn)練，但血管蒂易受環(huán)境影響，護(hù)理及雙下肢固定要求更高，需防止血管吻合口撕裂。