結(jié)直腸癌檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

費(fèi)維嘉

摘 要 結(jié)直腸癌是消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率較高，且呈不斷上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存期望。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外結(jié)直腸癌檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行綜述，以使社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)結(jié)直腸癌的檢測(cè)方法有更全面的認(rèn)識(shí)，掌握不同檢測(cè)方法的適應(yīng)證和禁忌證，有利于結(jié)直腸癌的早診斷、早治療。

關(guān)鍵詞 結(jié)直腸癌 檢測(cè)技術(shù) 應(yīng)用

中圖分類號(hào)：R735.3+7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）14-0024-04

結(jié)直腸癌是目前發(fā)病率較高的惡性腫瘤，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，其發(fā)病率居惡性腫瘤第2位，僅次于肺癌，也是最常見的胃腸道惡性腫瘤[1]。近年來，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率呈不斷上升趨勢(shì)，死亡率為惡性腫瘤第5位[2]。研究表明，95%的結(jié)直腸癌源于結(jié)直腸腺瘤[3]。從腺瘤到癌的演變過程估計(jì)平均為10年，因而有充分的時(shí)間進(jìn)行篩查和早期處理，阻止其進(jìn)展為癌癥[4]。同時(shí)，Ⅰ期結(jié)直腸癌患者術(shù)后5年生存率可達(dá)74%，但Ⅳ期患者僅為6%[5]。提高結(jié)直腸癌的檢出率，使更多的患者得到及時(shí)有效的治療，對(duì)提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期有重要意義。目前國(guó)內(nèi)常用的結(jié)直腸癌檢測(cè)方法有糞潛血試驗(yàn)（fecal occult blood test， FOBT）、雙對(duì)比鋇劑灌腸檢查（double contrast barium enema， DCBE）、結(jié)腸鏡檢查、CT和MRI技術(shù)等，現(xiàn)綜述如下。

1967年，Greegor首次采用FOBT篩查結(jié)直腸癌。該方法的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)低、無痛苦、依從性好、容易開展，成為結(jié)直腸癌應(yīng)用最廣泛的篩查手段。2006年美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)提出，將FOBT作為50歲以上人群篩查結(jié)直腸癌的首選方法[6]。

FOBT是目前公布的唯一能有效降低結(jié)直腸癌死亡率的篩查方法。在美國(guó)、英國(guó)、瑞典和丹麥進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究中，1份有30多萬人參與、長(zhǎng)達(dá)18年的隨訪研究表明，F(xiàn)OBT能有效降低結(jié)直腸癌的死亡率，降低幅度為15%～33%[7]。FOBT的總體結(jié)果存在許多假陽性和假陰性，報(bào)道FOBT對(duì)結(jié)直腸癌檢測(cè)靈敏度為27%～57%。根據(jù)最大的臨床對(duì)照試驗(yàn)得出，F(xiàn)OBT陽性的一致率僅為60%[8]。這說明，F(xiàn)OBT雖然被廣泛接受和應(yīng)用，但僅用FOBT檢查結(jié)直腸癌是不夠的。

雖然最新的指南將全結(jié)腸鏡檢查作為篩查結(jié)直腸癌的首選方案，但目前FOBT無疑仍占有重要地位[8]。

DCBE檢查是根據(jù)解剖位置和表現(xiàn)特點(diǎn)，對(duì)結(jié)直腸原發(fā)性病變作出相對(duì)準(zhǔn)確的定位、定性判斷[10]。但DCBE檢查無法準(zhǔn)確判斷黏膜下病變及腸管外受壓改變的真正原因，難以發(fā)現(xiàn)結(jié)腸病變的腸壁及腸外浸潤(rùn)程度，不能行病理活檢等[11]，使DCBE檢查在結(jié)腸癌檢出中的應(yīng)用受到限制。DCBE檢查在已確診或可疑結(jié)腸癌的應(yīng)用，主要有以下方面：①對(duì)FOBT篩查陽性或有癥狀患者的進(jìn)一步檢測(cè)；②作為對(duì)無法完成結(jié)腸鏡檢查的補(bǔ)充；③對(duì)其他成像疑似結(jié)直腸癌，但結(jié)腸鏡檢查或臨床檢驗(yàn)不理想，或無法負(fù)擔(dān)的患者，可作簡(jiǎn)單的確認(rèn)。

DCBE檢查靈敏度較結(jié)腸鏡差，對(duì)于≥1 cm的息肉，DCBE檢查的靈敏度約為50%，對(duì)較小的息肉，常表現(xiàn)為假陰性[12]。雖然其靈敏度不高，但仍有許多優(yōu)點(diǎn)，如價(jià)格便宜，不需嚴(yán)格的鎮(zhèn)靜和制動(dòng)，安全性和可用性高。此外，由于結(jié)腸鏡檢查有時(shí)會(huì)錯(cuò)過病變，DCBE可作為結(jié)腸鏡檢查的補(bǔ)充手段。但隨著影像技術(shù)的不斷革新和發(fā)展，熟練掌握DCBE技術(shù)的醫(yī)生逐漸減少。盡管如此，良好的腸道清潔準(zhǔn)備和嚴(yán)格的透視及點(diǎn)片，仍能顯示大多數(shù)的息肉和癌癥[13]。對(duì)那些不愿或無法進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的患者，結(jié)腸DCBE造影是一種補(bǔ)充手段。

結(jié)腸鏡檢查

結(jié)腸鏡檢查提供了直接可視化的效果，可同時(shí)去除可疑病變，是唯一能提供篩查、診斷、治療及隨訪結(jié)直腸癌的整個(gè)診治管理手段。其對(duì)結(jié)直腸癌和較大息肉的診斷靈敏度為96%，小息肉為73%；特異性分別為94%和92%[14]。雖然結(jié)腸鏡檢查被認(rèn)為是檢測(cè)結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍有6%的腺瘤被漏診，直徑6～9 mm的腺瘤漏診率約為13%，而5 mm以下的漏診率則高達(dá)27%[15]。

結(jié)腸鏡檢查的腸管定位主要參照腸鏡的距離、經(jīng)過的腸曲等[16]。乙狀結(jié)腸及橫結(jié)腸因有系膜結(jié)構(gòu)，活動(dòng)度較大，當(dāng)乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸冗長(zhǎng)時(shí)，纖維結(jié)腸鏡檢查易發(fā)生定位偏差。另外，結(jié)腸鏡檢查僅能觀察腸管腔內(nèi)的情況，常難以發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黏膜下病變并判斷性質(zhì)，不能發(fā)現(xiàn)結(jié)腸病變對(duì)腸外組織結(jié)構(gòu)的累及，以及難以對(duì)結(jié)直腸癌進(jìn)行合理分期[17]。

腸鏡檢查的完成受到較多條件的限制，如年老體弱的患者無法耐受檢查過程，腸腔狹窄造成腸鏡無法通過病灶，到達(dá)病灶近端等。目前尚無隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估結(jié)腸鏡篩查是否能降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率或死亡率。但全結(jié)腸鏡檢查往往與其他篩檢手段，如FOBT或乙狀結(jié)腸鏡檢查合用，對(duì)于實(shí)現(xiàn)降低結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率的效果是明確的[18]。

隨著腸鏡技術(shù)的逐步發(fā)展，其在結(jié)直腸病變的早期檢出、介入和治療等方面的作用是其他方法無法取代的，因而目前絕大部分新指南中，均推薦其為首選檢查手段[9]。

多排CT及CT結(jié)腸成像技術(shù)

CT技術(shù)的迅速發(fā)展，從單排到320排螺旋CT，探測(cè)器排數(shù)不斷增加，成像速度不斷加快。在很多情況下，單次屏氣的掃描范圍就可覆蓋整個(gè)胸部、腹部或盆腔?？臻g分辨力不斷提高，16排CT圖像可接近各向同性，達(dá)到所謂的容積成像，使任意平面重建圖像成為可能。針對(duì)各種胃腸道癥狀而進(jìn)行CT掃描的增加，對(duì)結(jié)直腸病變本身及其繼發(fā)改變均能較好的顯示，使放射科醫(yī)師可根據(jù)CT圖像在第一時(shí)間檢出結(jié)直腸癌。同時(shí)，CT檢查技術(shù)最有用的是明確腫瘤的浸潤(rùn)區(qū)域和腫瘤并發(fā)癥，如梗阻、穿孔和瘺，從而有利于對(duì)結(jié)直腸病變準(zhǔn)確的定位、定性、定范圍，并有利于結(jié)直腸癌的合理分期[19]。

相對(duì)于腸鏡檢查，CT結(jié)腸成像（CT Colonography，CTC）檢查有以下幾處優(yōu)勢(shì)：①可提供全結(jié)腸成像，對(duì)結(jié)腸梗阻性病變可越過梗阻部位，了解近側(cè)腸段內(nèi)的情況，避免了多發(fā)病變的漏診。②結(jié)合多平面重組技術(shù)、表面遮蓋顯示、透明顯示技術(shù)等三維成像技術(shù)，定位更準(zhǔn)確，避免了結(jié)腸鏡檢查僅依賴刻度帶來的偏差。③可在二維、三維圖像間任意轉(zhuǎn)換，有利于觀察腸壁及腸外器官，為外科醫(yī)生提供更生動(dòng)、全面的信息。④CTC檢查可發(fā)現(xiàn)其他器官的轉(zhuǎn)移、局部浸潤(rùn)及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為治療方案的選擇提供依據(jù)，這些都是腸鏡所無法比擬。⑤CTC檢查結(jié)直腸病變是患者易接受的新方法，具有操作簡(jiǎn)單方便、時(shí)間短、安全無痛等優(yōu)點(diǎn)，不需要鎮(zhèn)靜劑，尤其適合于不能承受或拒絕腸鏡檢查的患者。薈萃分析表明，CTC檢查對(duì)直徑≥10 mm息肉的靈敏度為85%～93%，特異性為97%；對(duì)于6～9 mm息肉的靈敏度為87%～86%，特異性為86%～93%，對(duì)結(jié)直腸癌的靈敏度高達(dá)96%[20]。Graser等[21]比較4種檢查方法在無癥狀人群結(jié)直腸癌檢出的效能，CTC檢查為96.7%，腸鏡檢查為100%，乙狀結(jié)腸鏡檢查為83.3%，F(xiàn)OBT為26%。

與磁共振結(jié)腸成像（MR Colonography，MRC）檢查比較，CTC檢查的優(yōu)點(diǎn)包括：①圖像采集時(shí)間更短，從而減少運(yùn)動(dòng)偽影；②各向同性體素的分辨率；③更廣泛的可用性；④降低操作者的依賴性；⑤三維成像；⑥更低的成本等[22]。

CTC檢查的不足之處是：①結(jié)腸糞便偽影，易導(dǎo)致假陽性；②不能真正觀察黏膜的組織學(xué)改變，不能活檢；③扁平病灶及炎性病變不易檢出；④結(jié)腸充氣或灌水不足及過度影響檢查結(jié)果；⑤檢查前仍需腸道準(zhǔn)備；⑥對(duì)于<1 cm病灶檢出能力低等缺點(diǎn)，影響了仿真內(nèi)鏡的工作效率。此外，還應(yīng)考慮到CTC檢查在全腹掃描中，由大范圍多期薄層掃描帶來的大劑量X線電離輻射，該射線劑量可能超過患者1年甚至2年的篩選檢查總耐受量[23]。

歷經(jīng)10年的發(fā)展后，CTC檢查在當(dāng)前已成為一項(xiàng)主流項(xiàng)目。盡管如此，尚無隨機(jī)研究和調(diào)查表明CTC檢查有降低結(jié)直腸癌發(fā)病率的能力。

磁共振結(jié)腸成像檢查

自1997年首次提出MRC技術(shù)，已成為有前途的非侵入性結(jié)直腸檢查技術(shù)。MRC檢查的優(yōu)勢(shì)在于無X射線和電離輻射，軟組織分辯率高，安全性高，患者無不適，無論病變腸段有無狹窄或梗阻，檢查范圍均可覆蓋全結(jié)腸。此外，MRC檢查還可同時(shí)對(duì)結(jié)腸外腹腔臟器進(jìn)行評(píng)價(jià)。因?yàn)闆]有輻射影響，MRC檢查非常適用于篩選試驗(yàn)[24]。

MRC檢查由于卓越的軟組織分辨力和多平面成像技術(shù)，可用于結(jié)直腸腫瘤的檢出、鑒別和分期，已成為結(jié)直腸腫瘤術(shù)前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[25]。結(jié)直腸癌篩查的終極目標(biāo)是檢測(cè)與臨床相關(guān)的息肉。多中心研究結(jié)果提示，對(duì)于直徑>10 mm的病灶，MRC檢查的檢出率在96%～100%，<5 mm的檢出率為10%～33%[26]。由此推斷，即使使用最成熟的掃描儀器和序列技術(shù)，MRC檢出小病灶（直徑<5 mm）的能力仍受到限制。

盡管上述幾項(xiàng)特征使MRC檢查在評(píng)價(jià)結(jié)腸增殖性病變方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，但若要MRC檢查成為一項(xiàng)具有廣泛應(yīng)用前途的結(jié)腸影像學(xué)臨床檢查方法，仍需解決一系列問題。首先是技術(shù)方面，MRC圖像空間分辨率較差；無法區(qū)分假息肉、腺瘤型息肉及腺癌；圖像質(zhì)量易受腸腔內(nèi)殘存氣體的影響；不能很好顯示惡性病變對(duì)腸壁侵犯的程度；發(fā)現(xiàn)病變后不能進(jìn)行病理活檢和及時(shí)處理。其次是經(jīng)濟(jì)方面， MRC檢查所需費(fèi)用昂貴，主要包括MR基礎(chǔ)掃描費(fèi)較高，圖像后處理及其解釋時(shí)間較長(zhǎng)，結(jié)腸灌腸的對(duì)比劑（Gd水溶液）用量較大。第三是可操作性方面，MRC檢查前須進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的清潔腸道準(zhǔn)備，影響了患者對(duì)本項(xiàng)檢查的耐受性?？傊?，MRC檢查是一種新技術(shù)，隨著MR技術(shù)的不斷更新與完善，會(huì)成為臨床上檢查結(jié)腸病變的有效方法。

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（收稿日期：2014-02-11）