用TNM分期規(guī)范和指導(dǎo)膽囊癌的外科治療

宗華杰++殷保兵

摘 要 TNM分期系統(tǒng)是目前國際上最為通用的腫瘤分期系統(tǒng)。精確和客觀的分期是膽囊癌合理治療的必要前提。本文擬解讀最新版的膽囊癌TNM分期，以規(guī)范和指導(dǎo)膽囊癌的手術(shù)治療。

關(guān)鍵詞 膽囊癌 TNM分期 手術(shù)治療

中圖分類號(hào)：R735.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）14-0009-03

TNM分期系統(tǒng)是目前國際上最為通用的腫瘤分期系統(tǒng)。首先由法國人Pierre Denoix于1943年至1952年間提出。自1992年由美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）和國際抗癌聯(lián)盟（UICC）共同推出第4版TNM腫瘤分期開始，TNM分期就成為目前國際通用的決定癌癥病期、選擇治療方案、判斷預(yù)后、比較療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”。TNM分期希望通過規(guī)范化的腫瘤分期，給臨床醫(yī)生提供一個(gè)“共同的語言”，以便于對腫瘤進(jìn)行研究和討論；并按照TNM分期，選擇合適的治療方案，評(píng)估患者預(yù)后，評(píng)價(jià)新治療方案的價(jià)值。

我國膽囊癌發(fā)病率在消化道腫瘤中為第5位，居膽道腫瘤首位[1]。在過去40年間，上海地區(qū)膽囊癌標(biāo)化發(fā)病率呈上升趨勢[2]。精確和客觀的分期是膽囊癌合理治療的必要前提。1976年，Nevin等根據(jù)腫瘤在膽囊壁的浸潤深度和擴(kuò)散范圍提出了Nevin分期，由于其簡單實(shí)用，很快被廣泛采用。該分期能較好的指導(dǎo)早期膽囊癌患者的術(shù)式選擇，但對中晚期膽囊癌術(shù)式選擇則缺乏具體的指導(dǎo)作用[3]。1995年， UICC發(fā)布了膽囊癌的TNM分期。2009年， AJCC和UICC發(fā)布了癌癥TNM分期的第7版，其病例數(shù)據(jù)源于美國國立癌癥數(shù)據(jù)庫（NCDB）在1989-1996年收集的全美10 705例膽囊癌患者，所有的病例資料都有5年以上的隨訪背景。應(yīng)用多變量統(tǒng)計(jì)分析手段，確定相應(yīng)的分期，我們認(rèn)為該分期能最大程度的體現(xiàn)各期之間生存曲線的區(qū)別，指導(dǎo)外科醫(yī)生選擇合適的治療方案和準(zhǔn)確地判斷預(yù)后。下面對TNM分期對外科手術(shù)的指導(dǎo)作一解讀。

Tx 為原發(fā)腫瘤無法判斷；T0為無原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis 原位癌；T1為腫瘤侵犯固有層或肌層；T1a為腫瘤侵犯固有層；T1b 為腫瘤侵犯肌層；T2為 腫瘤侵犯肌層周圍結(jié)締組織，未侵及漿膜層或肝臟；T3為腫瘤侵透漿膜層和（或）直接侵犯肝臟和（或）1個(gè)鄰近器官或結(jié)構(gòu)，例如胃、十二指腸、結(jié)腸、胰腺、網(wǎng)膜、肝外膽管；T4為腫瘤侵犯門靜脈主干、肝動(dòng)脈或侵犯2個(gè)或以上的肝外器官或結(jié)構(gòu)。

Nx 為區(qū)域淋巴結(jié)無法判斷有無轉(zhuǎn)移；N0為無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1為膽囊管、膽總管、肝動(dòng)脈和（或）門靜脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2為腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腸系膜上動(dòng)脈和（或）腹腔干旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

M0 為無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

解剖分期/預(yù)后分組

0 期 Tis N0 M0；Ⅰ期T1 N0 M0；Ⅱ期T2 N0 M0；ⅢA期T3 N0 M0；ⅢB期T1-3 N1 M0；ⅣA期T4 N0-1 M0；ⅣB期Any T N2 M0 Any T AnyN M1。

組織學(xué)分級(jí)

Gx 為無法判斷分級(jí)；G1為分化良好；G2為中度分化；G3為低分化；G4為未分化

基于膽囊癌TNM分期T分期外科治療策略

膽囊癌治療策略包括膽囊切除、膽囊癌根治性切除、膽囊癌擴(kuò)大根治性切除以及膽囊癌姑息性切除、膽道內(nèi)外引流術(shù)等，其他治療手段還有放化療、中醫(yī)中藥及免疫治療。膽囊癌根治性切除的手術(shù)方式可以歸納為3類[4]。

單純膽囊切除術(shù)

適用于早期膽囊癌，腫瘤僅限于膽囊黏膜層或未突破肌層、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

膽囊癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)

膽囊擴(kuò)大切除術(shù)（膽囊連同膽囊床2 cm的肝臟組織一并切除或深度電灼），并沿肝十二指腸韌帶清除淋巴結(jié)、神經(jīng)和結(jié)締組織，即肝十二指腸韌帶血管的“骨骼化”。淋巴結(jié)清掃范圍還包括胰十二指腸后上淋巴結(jié)、肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。

膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)

根據(jù)腫瘤局部浸潤轉(zhuǎn)移的具體情況而定。一般在膽囊癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的基礎(chǔ)上加行肝外膽管（必要時(shí)左、右Ⅰ級(jí)肝管）切除重建術(shù)、擴(kuò)大的右半肝切除術(shù)、胰頭十二指腸切除術(shù)和右半結(jié)腸切除術(shù)等，同時(shí)行肝十二指腸韌帶、肝門部、胰頭后方等部位的淋巴結(jié)清掃術(shù)。

TNM分期解讀要點(diǎn)

雖然，TNM分期隨著版本變化而有所改變，但TNM分期的T分期一般很少改變，并且膽囊癌TNM分期中T分期是決定外科手術(shù)的最重要因素。我們根據(jù)TNM具體分期解讀要點(diǎn)，討論其在外科治療中的規(guī)范應(yīng)用。

Tis期及I期膽囊癌

Tis期：原位癌（腫瘤局限于黏膜層）、I期中的T1aN0M0期（腫瘤僅侵犯固有層）。

對于上述2期膽囊癌，手術(shù)以單純膽囊切除為主。文獻(xiàn)報(bào)道，該期患者所占比例<10%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率<2.5%，單純膽囊切除術(shù)后患者5年生存率可達(dá)100%，單純膽囊切除術(shù)或膽囊根治性切除術(shù)后患者的生存率和復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但應(yīng)確保膽囊管切緣陰性和避免膽囊切除過程中膽囊破裂或膽汁外溢[5-7]。

I期中T1bN0M0期膽囊癌（腫瘤侵犯肌層）

對于該期患者的手術(shù)治療存在一定的爭論。部分學(xué)者主張單純膽囊切除術(shù)，理由是單純切除術(shù)后10年生存期有75%～85%[8]。但該期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率增至20%[9]，單純膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～60%[10-11]，故多數(shù)學(xué)者建議行膽囊癌根治術(shù)，NCCN指南也建議行膽囊癌根治術(shù)。手術(shù)范圍包括臨近膽囊床的Ⅴ、Ⅵ段的楔形切除2 cm和肝十二指腸的淋巴結(jié)清掃。

Ⅱ期膽囊癌

T2N0M0（膽囊癌侵犯膽囊壁肌層周圍結(jié)締組織，未侵及漿膜層或肝臟），該期膽囊癌的手術(shù)治療基本較為統(tǒng)一，即行膽囊癌根治性切除術(shù)。多篇文獻(xiàn)報(bào)道根治性切除術(shù)后，患者5年生存率在60%～100%，而僅行單純膽囊切除術(shù)患者為19%～50%[12-15]。根治性手術(shù)切除范圍至少包括部分肝Ⅳb或Ⅴ段和肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃，切除范圍盡可能擴(kuò)大至肝Ⅳb或Ⅴ段而不是緊貼膽囊床2 cm楔形切除，這樣可以確切切除沿著Glisson鞘肝內(nèi)血管和淋巴管。

Ⅲ期膽囊癌

Ⅲ期膽囊癌分為ⅢA（T3N0M0）與ⅢB（T1-3N1M0），T3是指腫瘤侵透漿膜層和（或）直接侵犯肝臟和（或）1個(gè)鄰近器官或結(jié)構(gòu)，如胃、十二指腸、結(jié)腸、胰腺、腸系膜、肝外膽管。T3主要分為兩大類，一類是僅指腫瘤侵犯肝臟，另一類指腫瘤侵犯肝臟的同時(shí)侵犯了鄰近的1個(gè)臟器或結(jié)構(gòu)，分類不同手術(shù)方式差別較大。ⅢA期的手術(shù)方式主要是膽囊癌根治性切除，即解剖性肝切除（Ⅳb或Ⅴ段）及聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃。如右肝動(dòng)脈或門靜脈右支受侵犯，可以考慮行右半肝切除或擴(kuò)大右半肝切除聯(lián)合肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃。但如果膽囊癌同時(shí)侵犯肝外其他臟器，需聯(lián)合臟器切除，手術(shù)方式應(yīng)該為膽囊癌擴(kuò)大根治性切除（聯(lián)合臟器切除加肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃）。ⅢB期（T1-3N1M0）膽囊癌合并肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)更加強(qiáng)調(diào)區(qū)域淋巴結(jié)清掃。當(dāng)然，合理的膽囊癌根治術(shù)取決于患者的局部和全身狀況，以及外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院的綜合實(shí)力。在可接受的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率基礎(chǔ)上，選擇膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)的必要前提是R0切除。如能達(dá)到R0切除，Ⅲ期膽囊癌患者的5年生存率能達(dá)63%～67%[16]。

Ⅳ期膽囊癌

Ⅳ期膽囊分為ⅣA（T4N0-1M0）和ⅣB（T1-4N2M0，T1-4N1-2M1）。T4指腫瘤侵犯門靜脈主干、肝動(dòng)脈或侵犯2個(gè)及2個(gè)以上的肝外器官或結(jié)構(gòu)。Ⅳ期膽囊癌的外科治療是膽囊癌治療中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，爭議極大。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為以姑息治療為主，膽囊癌姑息性切除及膽道內(nèi)、外引流術(shù)。如果聯(lián)合多臟器切除可以達(dá)到切緣無鏡下殘留腫瘤細(xì)胞（R0），而并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)死亡率在可以接受的范圍內(nèi)，ⅣA期甚至可以考慮采用膽囊癌擴(kuò)大根治性切除（如聯(lián)合半肝或以上的肝切除，聯(lián)合1個(gè)或以上肝外臟器切除，聯(lián)合肝門部血管切除重建，聯(lián)合肝胰十二指腸切除術(shù)）[17-18]。ⅣB 期膽囊癌應(yīng)放棄根治性切除的企圖，可考慮行膽囊癌姑息性切除及內(nèi)引流術(shù)，解除膽道梗阻，改善肝功能，提高患者的生存質(zhì)量。

膽囊癌TNM分期主要根據(jù)手術(shù)切除標(biāo)本的病理結(jié)果判斷。目前，膽囊癌的外科治療中，因T1期膽囊癌患者所占比例極少，T4期膽囊癌患者預(yù)后又差，所以要重視對膽囊癌中T2、T3期患者的手術(shù)治療，依據(jù)T分期選擇合適的治療方案，提高患者的生存率。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-04-24）

Ⅲ期膽囊癌

Ⅲ期膽囊癌分為ⅢA（T3N0M0）與ⅢB（T1-3N1M0），T3是指腫瘤侵透漿膜層和（或）直接侵犯肝臟和（或）1個(gè)鄰近器官或結(jié)構(gòu)，如胃、十二指腸、結(jié)腸、胰腺、腸系膜、肝外膽管。T3主要分為兩大類，一類是僅指腫瘤侵犯肝臟，另一類指腫瘤侵犯肝臟的同時(shí)侵犯了鄰近的1個(gè)臟器或結(jié)構(gòu)，分類不同手術(shù)方式差別較大。ⅢA期的手術(shù)方式主要是膽囊癌根治性切除，即解剖性肝切除（Ⅳb或Ⅴ段）及聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃。如右肝動(dòng)脈或門靜脈右支受侵犯，可以考慮行右半肝切除或擴(kuò)大右半肝切除聯(lián)合肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃。但如果膽囊癌同時(shí)侵犯肝外其他臟器，需聯(lián)合臟器切除，手術(shù)方式應(yīng)該為膽囊癌擴(kuò)大根治性切除（聯(lián)合臟器切除加肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃）。ⅢB期（T1-3N1M0）膽囊癌合并肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)更加強(qiáng)調(diào)區(qū)域淋巴結(jié)清掃。當(dāng)然，合理的膽囊癌根治術(shù)取決于患者的局部和全身狀況，以及外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院的綜合實(shí)力。在可接受的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率基礎(chǔ)上，選擇膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)的必要前提是R0切除。如能達(dá)到R0切除，Ⅲ期膽囊癌患者的5年生存率能達(dá)63%～67%[16]。

Ⅳ期膽囊癌

Ⅳ期膽囊分為ⅣA（T4N0-1M0）和ⅣB（T1-4N2M0，T1-4N1-2M1）。T4指腫瘤侵犯門靜脈主干、肝動(dòng)脈或侵犯2個(gè)及2個(gè)以上的肝外器官或結(jié)構(gòu)。Ⅳ期膽囊癌的外科治療是膽囊癌治療中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，爭議極大。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為以姑息治療為主，膽囊癌姑息性切除及膽道內(nèi)、外引流術(shù)。如果聯(lián)合多臟器切除可以達(dá)到切緣無鏡下殘留腫瘤細(xì)胞（R0），而并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)死亡率在可以接受的范圍內(nèi)，ⅣA期甚至可以考慮采用膽囊癌擴(kuò)大根治性切除（如聯(lián)合半肝或以上的肝切除，聯(lián)合1個(gè)或以上肝外臟器切除，聯(lián)合肝門部血管切除重建，聯(lián)合肝胰十二指腸切除術(shù)）[17-18]。ⅣB 期膽囊癌應(yīng)放棄根治性切除的企圖，可考慮行膽囊癌姑息性切除及內(nèi)引流術(shù)，解除膽道梗阻，改善肝功能，提高患者的生存質(zhì)量。

膽囊癌TNM分期主要根據(jù)手術(shù)切除標(biāo)本的病理結(jié)果判斷。目前，膽囊癌的外科治療中，因T1期膽囊癌患者所占比例極少，T4期膽囊癌患者預(yù)后又差，所以要重視對膽囊癌中T2、T3期患者的手術(shù)治療，依據(jù)T分期選擇合適的治療方案，提高患者的生存率。

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Kondo S， Nimura Y， Hayakawa N， et al. Extensive surgery for carcinoma of the gallbladder[J]. Br J Surg， 2002， 89（2）： 179-184.

（收稿日期：2014-04-24）

Ⅲ期膽囊癌

Ⅲ期膽囊癌分為ⅢA（T3N0M0）與ⅢB（T1-3N1M0），T3是指腫瘤侵透漿膜層和（或）直接侵犯肝臟和（或）1個(gè)鄰近器官或結(jié)構(gòu)，如胃、十二指腸、結(jié)腸、胰腺、腸系膜、肝外膽管。T3主要分為兩大類，一類是僅指腫瘤侵犯肝臟，另一類指腫瘤侵犯肝臟的同時(shí)侵犯了鄰近的1個(gè)臟器或結(jié)構(gòu)，分類不同手術(shù)方式差別較大。ⅢA期的手術(shù)方式主要是膽囊癌根治性切除，即解剖性肝切除（Ⅳb或Ⅴ段）及聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃。如右肝動(dòng)脈或門靜脈右支受侵犯，可以考慮行右半肝切除或擴(kuò)大右半肝切除聯(lián)合肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃。但如果膽囊癌同時(shí)侵犯肝外其他臟器，需聯(lián)合臟器切除，手術(shù)方式應(yīng)該為膽囊癌擴(kuò)大根治性切除（聯(lián)合臟器切除加肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃）。ⅢB期（T1-3N1M0）膽囊癌合并肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)更加強(qiáng)調(diào)區(qū)域淋巴結(jié)清掃。當(dāng)然，合理的膽囊癌根治術(shù)取決于患者的局部和全身狀況，以及外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院的綜合實(shí)力。在可接受的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率基礎(chǔ)上，選擇膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)的必要前提是R0切除。如能達(dá)到R0切除，Ⅲ期膽囊癌患者的5年生存率能達(dá)63%～67%[16]。

Ⅳ期膽囊癌

Ⅳ期膽囊分為ⅣA（T4N0-1M0）和ⅣB（T1-4N2M0，T1-4N1-2M1）。T4指腫瘤侵犯門靜脈主干、肝動(dòng)脈或侵犯2個(gè)及2個(gè)以上的肝外器官或結(jié)構(gòu)。Ⅳ期膽囊癌的外科治療是膽囊癌治療中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，爭議極大。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為以姑息治療為主，膽囊癌姑息性切除及膽道內(nèi)、外引流術(shù)。如果聯(lián)合多臟器切除可以達(dá)到切緣無鏡下殘留腫瘤細(xì)胞（R0），而并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)死亡率在可以接受的范圍內(nèi)，ⅣA期甚至可以考慮采用膽囊癌擴(kuò)大根治性切除（如聯(lián)合半肝或以上的肝切除，聯(lián)合1個(gè)或以上肝外臟器切除，聯(lián)合肝門部血管切除重建，聯(lián)合肝胰十二指腸切除術(shù)）[17-18]。ⅣB 期膽囊癌應(yīng)放棄根治性切除的企圖，可考慮行膽囊癌姑息性切除及內(nèi)引流術(shù)，解除膽道梗阻，改善肝功能，提高患者的生存質(zhì)量。

膽囊癌TNM分期主要根據(jù)手術(shù)切除標(biāo)本的病理結(jié)果判斷。目前，膽囊癌的外科治療中，因T1期膽囊癌患者所占比例極少，T4期膽囊癌患者預(yù)后又差，所以要重視對膽囊癌中T2、T3期患者的手術(shù)治療，依據(jù)T分期選擇合適的治療方案，提高患者的生存率。

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（收稿日期：2014-04-24）