股骨近端防旋髓內(nèi)釘和鎖定鋼板治療股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折的療效比較

王瑞良, 張 媛, 李向輝

(江蘇省第二中醫(yī)院 骨科, 江蘇 南京, 210017)

不穩(wěn)定性粗隆間骨折為老年患者常見的骨折，采用保守治療雖然有些，但長期臥床并發(fā)癥多、死亡率高[1]。國內(nèi)外學者[2]普遍認為：手術治療后早期下床活動是該類患者的標準治療方法。由于不穩(wěn)定性粗隆間骨折的解剖學性質比較特殊，要達到穩(wěn)定、可靠的即時或長期固定，長期以來都是困擾骨科界的難題，手術方式多種多樣[3]。近年來，手術治療的相對創(chuàng)傷小、操作方便、內(nèi)固定穩(wěn)定的優(yōu)點得到廣泛認可，股骨近端鎖定鋼板和防旋髓內(nèi)釘(PFNA)在臨床得到廣泛應用，作者對2012年1月—2013年12月在本院分別采用上述兩種方法治療的患者的療效進行比較，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

共納入患者52例，其中男17例，女35例，年齡51～90歲，平均75.4歲；左側骨折22例，右側30例；EvansⅢ骨折42例，Ⅳ型10例；采用PFNA進行固定的16例，鎖定鋼板36例。2組患者在性別、年齡、受傷至手術時間、骨折類型、住院時間及內(nèi)科合并癥等方面均無顯著差異。

術前常規(guī)檢查，手術及麻醉風險評估，積極處理高血壓、糖尿病等內(nèi)科合并癥，糾正紊亂的電解質，患肢進行皮膚牽引或脛骨結節(jié)牽引，術前30 min給予一代頭孢預防感染。

鎖定鋼板組患者采用全麻或聯(lián)合腰麻，患肢固定于手術牽引架上，手術前反復調整下肢牽引力及牽引方向，確保骨折對位及對線基本符合要求，取大轉子外側直切口，暴露出大粗隆及股骨近端外側，選擇合適的近端鎖定鋼板，經(jīng)鋼板近端鎖定孔方向向股骨頭打入導向克氏針2枚，髖關節(jié)正側位透視確保導針在股骨頭頸內(nèi)，按鎖定鋼板安裝原則置入所有螺釘，注意主螺釘有足夠的長度。沖洗切口后，逐層縫合皮膚，創(chuàng)腔負壓引流48 h。

PFNA組患者采用全麻或聯(lián)合腰麻，平臥骨科手術床上，下肢固定在牽引架上。消毒前，通過牽引內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋等方法，透視下確認骨折對位對線基本符合要求，保持患肢中立位并稍內(nèi)收5°，以利于髓內(nèi)釘插入。沿大轉子頂點向上做6～8 cm的直切口，顯露大轉子頂點，保護好軟組織后，在大轉子頂點前1/3處開口，插入導針后透視確保導針在髓腔內(nèi)，沿導針用階梯鉆用髓腔擴髓，選擇合適長度和粗細的主釘，安裝在外部瞄準器上非暴力的沿導針插入髓腔，在釘尾基本達到大轉子頂點平面時拔除導針，按前傾角10°～15°的要求打入克氏針1枚，透視下確認克氏針在頭頸內(nèi)的位置和長度合適，切開克氏針周圍皮膚2 cm, 擴開股骨外側皮質后按照操作規(guī)程擊打入合適長度的螺旋刀片，在經(jīng)瞄準器進行遠端鎖釘固定。擰入主釘螺帽后沖洗切口，逐層縫合皮下及皮膚。

術后根據(jù)《抗菌藥物使用原則》酌情使用抗生素預防感染，根據(jù)《預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南》進行風險評估后，鼓勵患者早期進行股四頭肌等長收縮運動，下肢靜脈泵定期擠壓雙下肢，靜脈滴注改善微循環(huán)的藥物。注意抗骨質疏松的治療。根據(jù)隨訪攝片骨折愈合情況，指導患者下床活動，一般情況下3周下床部分負重活動，少數(shù)復位欠滿意或骨質疏松嚴重者適當延長下床活動時間，逐步過渡到完全負重活動并進行下蹲和站立訓練。

在得到有效隨訪的52例患者中，隨訪時間6～18月，平均13.6個月。將手術時間、切口長度、術中出血量、術后內(nèi)固定并發(fā)癥及髖關節(jié)功能作為評價指標，其中末次髖關節(jié)功能采用Harris評分，總分100分，>90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

2 結 果

PFNA組末次隨訪髖關節(jié)功能評分：優(yōu)7例，良8例，可1例，差0例，優(yōu)良率93.75%；鎖定鋼板組中優(yōu)14例，良17例，可4例，差1例，優(yōu)良率86.11%。2組患者在手術時間、出血量、切口長度及臨床愈合時間等方面比較均無顯著差異(P<0.05)。在髖關節(jié)功能評分及內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生率上有顯著差異(P<0.05)。鎖定鋼板組有3例發(fā)生螺釘在頭頸內(nèi)切割，但未穿破股骨頭, 1例髖關節(jié)發(fā)生內(nèi)翻，1例患者隨訪12個月時發(fā)生鎖定鋼板斷裂; PFNA組有1例發(fā)生旋轉刀片切割。見表1。

表1 2組末次髖關節(jié)功能評分及并發(fā)生發(fā)生情況比較

與PFNA組比較，*P<0.05。

3 討 論

3.1 股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定特點

優(yōu)點: ① 屬于解剖型鋼板，外形較匹配，符合局部的解剖生理特點[4]; ② 近端螺孔有導向，直接控制內(nèi)固定的頸干角和前傾角符合生理要求; ③ 釘板之間采用鎖定模式，保證手術中形成釘板一體化，理論上不易因釘板之間的活動引起頸干角的丟失而出現(xiàn)髖內(nèi)翻; ④ 頭頸內(nèi)采用2～3枚螺釘固定，一方面抗旋轉，另一方面增加了釘與松質骨的接觸界面，以減少螺釘在頭頸內(nèi)的切割作用; ⑤ 外側鋼板與骨皮質間非緊密接觸，減少了板源性骨質疏松發(fā)生的可能性。缺點: ① 頭頸內(nèi)螺釘與鋼板之間是鎖定模式，而且該固定裝置屬于偏心性固定，同樣的應力產(chǎn)生的力矩較中心性固定要大得多，鋼板承受著比中心性固定更大的剪力，所以在近端與遠端螺孔之間的鋼板更容易發(fā)生斷裂; ② 由于頭頸內(nèi)的螺釘采用多枚固定，股骨頸內(nèi)的有限空間限制了螺釘?shù)闹睆?，這樣也增大了釘與松質骨之間的壓強而容易發(fā)生切割。

3.2 PFNA內(nèi)固定特點

① 屬于中心性固定，力臂短、力矩小，發(fā)生主釘斷裂的概率小; ② 頭頸內(nèi)螺釘及螺旋刀片直徑粗，與松質骨間的接觸面大，壓強小、抗剪力能力強; ③ 螺旋刀片是直接打入，術中松質骨不丟失，而且通過擠壓能使疏松的骨質更加結實，從另一角度又增加了抗切割能力[5-7]; ④ 螺旋刀片與頭頸釘鎖定后刀片不再活動，限制了股骨頭的旋轉，增加了內(nèi)固定的穩(wěn)定性; ⑤ 螺旋刀片在自鎖的過程中，能使骨折端在自動軸向加壓下互相靠近，有利于骨折的復位與愈合[8-9]; ⑥ PFNA遠端鎖定與主釘間采用動態(tài)固定，有利于骨折愈合。

[1] 羅群強, 彭維波, 莫雄革, 等. 股骨近端解剖鎖定鋼板及動力髖螺釘治療老年股骨轉子間骨折的對比研究[J]. 中國矯形外科雜志, 2012, 20(10): 887.

[2] Peleg E, Mosheiff R, Liebergall M, et al. A short plate compression srew with diagonal bolts-a biomechanical evaluation performed experimentally and by numerical computation[J]. Clin Biomech,2006, 21(9): 963.

[3] 張濤, 韓冠生, 劉濤, 等. 動力髖螺釘治療轉子間骨折臨床分析[J]. 中華全科醫(yī)學, 2010, 8(8): 965.

[4] 曾建學, 尚希福, 譚小華. 股骨近端解剖鋼板治療老年股骨粗隆間骨折[J].中國臨床保健雜志, 2010, 13(3): 302.

[5] 羅勤瑜, 胡奕山, 陳春雷, 等. 兩種體位行PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的對比研究[J]. 中國矯形外科雜志, 2012, 20(8): 681.

[6] 陸晴友, 李增春, 李國風, 等. PFNA及PFNAⅡ治療股骨轉子間骨折療效分析[J]. 國際骨科學雜志, 2011, 32(1): 54.

[7] Simmermachera R K J, Ljungqvist J, Bail H, et al. The new proximal femoral nail antirotation(PFNA)in daily practice: Results of a multicentre clinical study[J]. Int J Care Injured, 2008, 39(8): 932.

[8] Mereddy P, Kamath S, Ramakrishnan M, et al. The AO/ASIF proximal nail antirotation(PFNA): a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J]. Ingury, 2009, 40(4): 428.

[9] Lenich A, Fierlbeck J, Al-Munajjed A, et al. First clinical and biomechanical results of the Trochanteric Fixation Nail(TFN)[J]. Technol Health Care, 2006, 14(4/5): 403.