小兒沙門菌腸炎344例病原菌分布及藥敏試驗(yàn)結(jié)果

楊曉華，譚 南，林愛心

沙門菌屬是一類分布廣泛、血清型多、抗原復(fù)雜的腸道致病菌，可以引起人類胃腸炎、血流感染和食物中毒等，是世界上食源性腹瀉最常見的病原菌之一［1］。沙門菌病是我國及世界各地的常見病和多發(fā)病，其中1／3以上的沙門菌感染發(fā)生在10歲以下兒童，而1歲以下嬰兒的感染率比普通人群高10倍以上［2］。為了解中山市區(qū)引起兒童腹瀉的沙門菌種、群、血清型分布及藥敏試驗(yàn)情況，為流行病學(xué)和腹瀉病治療提供依據(jù)，現(xiàn)將廣東省中山市博愛醫(yī)院（即中山市婦女兒童醫(yī)院）兒童腹瀉患者中培養(yǎng)分離的沙門菌屬的分布和藥敏試驗(yàn)分析結(jié)果報(bào)道如下。

材料與方法

一、材料

（一）菌株來源 2009年9月至2013年4月我院門診及住院腹瀉患兒的糞便標(biāo)本6 920份，其中門診標(biāo)本1 380份，年齡10 d～14歲。剔除同一患兒多次分離的重復(fù)菌株。

（二）儀器與試劑 VITEK－2 compact全自動(dòng)微生物分析儀為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品；麥康凱、HE瓊脂購自杭州天和微生物試劑有限公司，亞硒酸鹽增菌液和沙門菌顯色平皿購自廣東環(huán)凱微生物試劑有限公司；沙門菌屬診斷血清購自蘭州生物制品研究所 。

二、方法

（一）菌株鑒定和藥敏試驗(yàn) 采集患兒的糞便標(biāo)本于亞硒酸鹽增菌液中，在35℃的培養(yǎng)箱中增菌24 h，將增菌后的標(biāo)本接種麥康凱平皿（MAC）、HE平皿、XLD平皿于35℃的培養(yǎng)箱中培養(yǎng)18～24 h后，取HE平皿上綠色帶黑點(diǎn)或綠色的菌落，XLD上黑色的菌落，MAC上無色的菌落轉(zhuǎn)種沙門菌顯色平皿培養(yǎng)18～24 h，同時(shí)做生化試驗(yàn)，最后對(duì)確定的沙門菌進(jìn)行血清學(xué)鑒定。對(duì)已分型菌株用VITEK－2 compact全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行藥敏測(cè)定。

（二）質(zhì)控和結(jié)果判讀 以大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC27853為質(zhì)控菌株，藥敏結(jié)果判定參照CLSI 2009—2013年的標(biāo)準(zhǔn)。

（三）藥物的選擇 CLSI的藥敏指南提出，第一、二代頭孢菌素、頭霉素類和氨基糖苷類在體外可能表現(xiàn)對(duì)沙門菌屬和志賀菌屬有抗菌活性，但臨床無效，故不應(yīng)報(bào)道為敏感。本次研究選擇氨芐西林、氨芐西林－舒巴坦、氨曲南、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林－他唑巴坦、甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑、亞胺培南等11種抗菌藥物。

三、數(shù)據(jù)分析

采用WHONET5.4軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。

結(jié) 果

一、檢出率

送檢的患兒糞便共6 920份，檢出沙門菌屬344株，檢出率為5.0%，其中男220例，女124例，男女比例為1.8∶1?；純耗挲g0～6個(gè)月82例（23.8%），7個(gè)月～1歲155例（45.1%），＞1～2歲80例（23.3%），＞2～3歲17例（4.9%），＞3歲10例（2.9%）。＜2歲的嬰幼兒占總數(shù)的92.2%。發(fā)病主要集中在夏秋季節(jié)（5～10月）。見圖1。

圖1 2009年至2013年腹瀉兒童月沙門菌檢出率Figure 1 The prevalence of Salmonellain children with diarrhea per month from2009 through 2013

二、血清群及型分布

344株沙門菌屬共分布在5個(gè)血清群、21個(gè)血清型，以B群和D1群居多，分別占70.3%和10.8%。其中B群以鼠傷寒沙門菌和斯坦利沙門菌為主；D1群以腸炎沙門菌為主。優(yōu)勢(shì)血清型主要包括鼠傷寒沙門菌185株（53.8%），斯坦利沙門菌43株（12.5%），腸炎沙門菌29株（8.4%）。其他菌株比較分散，所占比例不多，有4株沙門菌未鑒定到種。菌種分布見表1。

三、藥敏試驗(yàn)結(jié)果

344株沙門菌屬中，未檢測(cè)到對(duì)亞胺培南耐藥的菌株。沙門菌對(duì)左氧氟沙星、哌拉西林－他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢曲松和氨曲南的敏感率較高，分別為98.0%、95.3%、91.8%、91.8%、88.9%和88.9%；對(duì)氨芐西林、氨芐西林－舒巴坦耐藥率較高，分別為60.8%、47.5%。見表2。

表1 臨床分離沙門菌的菌種分布Table 1 Distribution of clinical isolates of Salmonellaspp.by species

討 論

本研究在腹瀉患兒中共分離出344株沙門菌屬，檢出率為5.0%，低于2010年上海的檢出率［3］，略高于南寧市區(qū)的檢出率［4］。未檢出傷寒和副傷寒等高致病性的菌株。根據(jù)血清學(xué)分型，優(yōu)勢(shì)血清型為鼠傷寒沙門菌185株（53.8%），斯坦利沙門菌43株（12.5%），腸炎沙門菌29株（8.4%），顯示本地區(qū)流行的沙門菌屬以鼠傷寒沙門菌為主，其次為斯坦利沙門菌和腸炎沙門菌，與上海和南寧地區(qū)有一定的差異。這與我國傷寒和副傷寒的發(fā)病率已受到控制，非傷寒沙門菌感染呈逐年上升趨勢(shì)相符［1］。本組數(shù)據(jù)顯示，在344株沙門菌屬感染中，＜1歲嬰兒占68.9%，＜2歲占92.2%，男女比例為1.8∶1，男性患兒較多，與國內(nèi)外報(bào)道相符［3－4］。嬰幼兒由于免疫功能尚不完善，胃腸道清除病原體能力差，IgM缺乏，胃酸pH值高，腸道中拮抗病菌的正常菌群少，故易感染沙門菌。

表2 沙門菌對(duì)抗菌藥物的敏感率（%）Table 2 Susceptibility of Salmonellaspp.to antimicrobial agents（%）

沙門菌在自然界中廣泛存在，除可感染人外，還可感染很多動(dòng)物。受污染的動(dòng)物肉類、蛋類和奶制品等食品是人沙門菌病的主要感染源；全年均可發(fā)病，夏季是感染高峰。從圖1可以看到，中山地區(qū)的感染高峰是夏秋季節(jié)，為每年的5—10月。2009—2011年的檢出率，每年在3.0%左右。自2012年5月開始，檢出率大幅上升，5—10月，平均每個(gè)月的檢出率達(dá)13.7%，全年平均檢出率為9.9%。2013年的3、4月檢出率也達(dá)到了8.6%。這可能與去年的暖冬有關(guān)，令沙門菌的感染高峰提前到來。

CLSI的藥敏指南提出，從腸道分離的沙門菌只需要報(bào)告氨芐西林、甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑和一種氟喹諾酮類藥。從本次的藥敏結(jié)果來看，沙門菌屬對(duì)氨芐西林的平均耐藥率達(dá)60.8%，鼠傷寒沙門菌對(duì)其耐藥率達(dá)82.1%，已無法在臨床上推廣應(yīng)用。磺胺類藥由于不良反應(yīng)多，不能應(yīng)用于嬰幼兒；喹諾酮類抗菌藥物對(duì)兒童骨骼生長(zhǎng)有潛在危害，不能應(yīng)用于兒童。所以這一項(xiàng)指南的標(biāo)準(zhǔn)不適用于中國的國情。

從表2可以看出，沙門菌屬對(duì)氨芐西林和甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑的耐藥率已很高，對(duì)于此類耐藥菌所致感染，可以選用頭孢曲松或頭孢噻肟。沙門菌屬對(duì)亞胺培南、頭孢他啶、頭孢吡肟和氨曲南的敏感率雖都達(dá)90.0%以上，但這些藥均不是治療本病的一線用藥。另外，此次研究表明，不同血清型沙門菌對(duì)抗菌藥物的敏感性存在很大差異；已有研究顯示，鼠傷寒沙門菌較其他血清型沙門菌對(duì)抗菌藥物耐藥率更高［5］。本組數(shù)據(jù)顯示，鼠傷寒沙門菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率明顯高于其他沙門菌，50.0%以上的菌株對(duì)5種以上的抗菌藥物不敏感。尤其在環(huán)丙沙星敏感性下降的菌株中該菌占35.1%，這類菌株如在臨床上廣泛傳播將會(huì)對(duì)感染控制提出嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

沙門菌是人畜共患的病原菌，青霉素類、磺胺類、四環(huán)素類和喹諾酮類等抗菌藥物，由于價(jià)廉、高效，常作為預(yù)防、治療以及生長(zhǎng)促進(jìn)劑廣泛應(yīng)用在養(yǎng)殖業(yè)中，造成動(dòng)物源性的耐藥菌株。雖然在兒童患者中很少使用磺胺類、氟喹諾酮類抗菌藥物，但耐藥率仍較高。

基于上述結(jié)果，早期診斷和合理選用敏感抗菌藥物是控制兒童沙門菌感染的關(guān)鍵。對(duì)于腹瀉患兒要做到逢瀉必檢，且應(yīng)多次送檢；依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥，以提高患兒的臨床治療效果，減少耐藥菌株的產(chǎn)生，有效控制食源性腹瀉的發(fā)生。

［1］ 朱超.沙門菌屬血清型診斷［M］.上海：同濟(jì)大學(xué)出版社，2009：1，52.

［2］ United States Department of Agriculture Report to Congress 1998.FoodNet：An Active Surveillance System for Bacterial Foodborne Diseases in the United States［EB／OL］.http：／／www.fsis.usda.gov／ophs／rpcong98／rpcong98.htm（2 June，2008，date last accessed）.

［3］ 王愛敏，何磊燕，許學(xué)斌，等.2010年夏季急性細(xì)菌感染性腹瀉患兒沙門菌感染分析［J］.微生物與感染，2011，6（3）：139－143.

［4］ 林偉雄，丘蕓，王宗杰.腹瀉兒童大便沙門菌培養(yǎng)及藥敏分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2010，19（12）：157.

［5］ Meakins S，F(xiàn)isher IS，Berghold C，et al.Antimicrobial drug resistance in human nontyphoidal Salmonella isolates in Europe 2000－2004：a report from the Enternet International Surveillance Network［J］.Microb Drug Resist，2008，14：31－35.