不同皮膚準(zhǔn)備方法術(shù)后切口感染的研究及預(yù)防

劉德秀，王正蕓，李家瑜

手術(shù)切口感染指無(wú)植入物術(shù)后30 d、有植入物術(shù)后1 d內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)的感染。手術(shù)切口感染是外科最常見(jiàn)的醫(yī)院感染，占醫(yī)院感染的13%～18%［1］。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備可以減少皮膚表面定植菌，減少術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)［2］。本研究采用析因設(shè)計(jì)，針對(duì)爭(zhēng)議較大的剃毛與否、清潔方式和術(shù)前備皮時(shí)間，觀(guān)察1 802例患者術(shù)后切口感染，以尋找最佳手術(shù)搭配，為科學(xué)合理的皮膚準(zhǔn)備方法提供依據(jù)。

材料與方法

一、研究對(duì)象

調(diào)查2010年1—12月我院外科手術(shù)患者1 802例。所有患者均為我院普外科、心外科、骨科、婦科住院手術(shù)的Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)連續(xù)病例。排除術(shù)前皮膚感染或破損者；切口脂肪液化者；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＜2×109／L者或患有腫瘤、糖尿病及其他禁忌證者。

二、研究方法

自2010年1月開(kāi)始采用進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)1年的手術(shù)部位感染檢測(cè)。將我院外科和婦科各科室按病房隨機(jī)分為8個(gè)監(jiān)測(cè)區(qū)。同一監(jiān)測(cè)區(qū)內(nèi)采取同一種皮膚消毒方法。每個(gè)監(jiān)測(cè)區(qū)由醫(yī)務(wù)處聯(lián)系各科主任和護(hù)士長(zhǎng)，獲得其支持，并安排專(zhuān)門(mén)人員對(duì)所有觀(guān)察對(duì)象進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，逐日跟隨醫(yī)師換藥，并查閱病歷、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、體溫單、化驗(yàn)單等，在患者出院后電話(huà)隨訪(fǎng)，無(wú)植入物患者監(jiān)測(cè)30 d，有植入物患者監(jiān)測(cè)1年。

（一）分組和皮膚準(zhǔn)備方法 采用析因設(shè)計(jì)，分別為可能影響術(shù)后切口感染的因素剃毛A、清潔方式B和備皮時(shí)間C3個(gè)因素設(shè)計(jì)，每個(gè)因素為2水平，其中剃毛（不剃毛1水平，剃毛2水平），清潔方式（清水清潔1水平，肥皂水清潔2水平），術(shù)前備皮時(shí)間（術(shù)前1 d備皮1水平，術(shù)前2 h備皮2水平）。研究共設(shè)計(jì)8種搭配，見(jiàn)表1。以抽簽方式，將8個(gè)監(jiān)測(cè)區(qū)隨機(jī)對(duì)應(yīng)8種處理治療組。A1B1C1組采用術(shù)前1 d備皮，不剃毛，清水清潔；A1B2C1組采用術(shù)前1 d備皮，不剃毛，肥皂水清潔2遍；A1B1C2組采用術(shù)前2 h備皮，不剃毛，肥皂水清潔2遍；A1B2C2組采用術(shù)前2 h備皮，不剃毛，肥皂水清洗2遍；A2B1C1組采用術(shù)前1 d備皮，剃毛，清水清潔；A2B2C1組采用術(shù)前1 d備皮，剃毛，肥皂水清洗2遍；A2B1C2組采用術(shù)前2 h備皮，剃毛，清水清潔；A2B2C2組采用術(shù)前2 h備皮，剃毛，肥皂水清洗2遍。

表1 3因素2水平析因設(shè)計(jì)表Table 1 3×2 factorial design

（二）手術(shù)切口監(jiān)測(cè)及資料收集 由各科室主任和護(hù)士長(zhǎng)安排專(zhuān)門(mén)護(hù)士收集患者個(gè)人信息，病史、護(hù)理記錄查閱等，并將患者年齡、性別、手術(shù)部位、皮膚準(zhǔn)備方法、預(yù)防用藥、切口愈合及感染、皮膚表面細(xì)菌培養(yǎng)等結(jié)果記錄在專(zhuān)門(mén)的調(diào)查表中。

（三）采樣與檢測(cè) 于患者手術(shù)當(dāng)日術(shù)前采樣手術(shù)切口部位皮膚。研究者以無(wú)菌采樣置于皮膚表面，無(wú)菌棉拭子橫豎兩方向粗擦皮膚5次，并轉(zhuǎn)動(dòng)采樣。將棉拭子置于無(wú)菌生理鹽水試管中，灼燒試管口并用無(wú)菌蓋封蓋。將試管送往細(xì)菌室，37℃培養(yǎng)48 h，活菌計(jì)數(shù)法進(jìn)行菌落總數(shù)計(jì)數(shù)。

（四）評(píng)價(jià)指標(biāo) 依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)院感染監(jiān)控協(xié)調(diào)小組制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］，符合切口感染標(biāo)準(zhǔn)，切口紅腫熱痛或有膿性分泌物，患者體溫可升高；或經(jīng)臨床醫(yī)師診斷為切口感染者。同時(shí)觀(guān)察細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定和菌落計(jì)數(shù)。

（五）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料由監(jiān)測(cè)護(hù)士收集整理，經(jīng)校對(duì)無(wú)誤后整理錄入到EpiData軟件中。數(shù)據(jù)錄入由2名專(zhuān)門(mén)統(tǒng)計(jì)人員獨(dú)立錄入，錄入完成后進(jìn)行交叉比對(duì)，發(fā)現(xiàn)有不同者立刻查找原始數(shù)據(jù)核實(shí)糾正。數(shù)據(jù)錄入檢查無(wú)誤后導(dǎo)入SPSS19.0軟件中進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，計(jì)量資料以ˉx±s表示。不同皮膚準(zhǔn)備方法組間切口感染率比較采用行×列表資料的χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法等，菌落總數(shù)比較采用析因設(shè)計(jì)方差檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料的均衡性檢驗(yàn)

共收集1 802例患者的臨床資料，各組資料在年齡、性別構(gòu)成、體脂指數(shù)、預(yù)防性用藥、手術(shù)部位、切口類(lèi)型等可能影響手術(shù)部位感染的因素差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均在本院手術(shù)室手術(shù)。資料均衡、可比，見(jiàn)表2、3。

表2 各組觀(guān)察對(duì)象一般資料比較Table 2 Baseline data of the study subjects

表3 觀(guān)察對(duì)象手術(shù)部位和切口類(lèi)型均衡性檢驗(yàn)（n）Table 3 Group comparison in terms of the distribution of surgical site and incision type（n）

二、感染情況

本次調(diào)查住院各類(lèi)手術(shù)患者共1 802例，發(fā)生手術(shù)部位感染146例，總感染率8.1%。其中，Ⅰ類(lèi)手術(shù)978例，發(fā)生感染80例，占8.2%，Ⅱ類(lèi)手術(shù)824例，感染66例，占8.0%；兩種手術(shù)類(lèi)型感染率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。146例感染者中114例進(jìn)行傷口分泌物、引流液病原微生物檢查，送檢率78.1%，共獲得陽(yáng)性病原菌65株，其中構(gòu)成比前3位的是金葡菌（22.5%）、銅綠假單胞菌（15.3%）和大腸埃希菌（13.9%）；不同手術(shù)部位中發(fā)生感染最多的是胃腸道手術(shù)42例（10.3%），其次為骨科手術(shù)37例（10.1%）。

三、各組感染情況比較

感染者與非感染者在年齡、性別構(gòu)成、體脂指數(shù)、手術(shù)切口類(lèi)型、入院至術(shù)前時(shí)間和手術(shù)持續(xù)時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；各組感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝24.540，P＝0.001），A1B1C1組和A2B1C1組感染率分別為12.4%和13.6%，高于其他組（P＜0.05）；A1水平（不剃毛）術(shù)后切口感染率8.5%，A2水平（剃毛）術(shù)后切口感染率7.7%，剃毛雖然可以降低感染率，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B1水平（清水清潔）術(shù)后感染率10.5%，B2水平（肥皂水清潔）術(shù)后感染率5.6%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C1水平（術(shù)前1 d）感染率為9.8%，C2水平（術(shù)前2 h）6.4%，兩者感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

四、細(xì)菌含量的析因分析

A1B1C1組菌落總數(shù)為（6.83±0.43）CFU，A1B1C2為（1.65±0.35）CFU，A2B1C1為（5.24±0.15）CFU，A2B1C2為（2.53±0.27）CFU，A1B2C1為（9.43±1.43）CFU，A1B2C2為（6.42±0.93）CFU，A2B2C1為（12.47±2.32）CFU，A2B2C2為（5.36±1.27）CFU。各組菌落總數(shù)方差分析顯示，F(xiàn)＝34.436，P＝0.000，各組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；各組經(jīng)析因設(shè)計(jì)方差分析顯示，B（清潔方式）、C（術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間）單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），A因素（剃毛與否）單因素分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B與C、A與C之間存在交互作用（P＜0.01），A與B之間無(wú)交互作用（P＞0.05）；A、B、C之間存在二級(jí)交互作用（P＜0.01）。見(jiàn)表6。

表4 感染者與未感染者一般資料比較Table 4 Comparison of the general data based on the presence or absence of infection

表5 不同皮膚準(zhǔn)備方法皮膚感染情況比較Table 5 Incidence of surgical site infection in terms of different skin preparation methods

表6 析因設(shè)計(jì)處理因素及交互作用方差分析表Table 6 Variance analysis of the factors and interactions in factorial design

討 論

一、術(shù)前毛發(fā)處理方法的影響

切口感染是醫(yī)院感染的重要組成，是第三大最常見(jiàn)的感染，不但帶來(lái)了手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)，而且增加了患者的住院時(shí)間。但是對(duì)于常規(guī)的備皮方式，近年來(lái)爭(zhēng)議頗多［4］。術(shù)前剃毛可以去除毛發(fā)污垢中攜帶的細(xì)菌，方便消毒和便于手術(shù)操作，但其對(duì)皮膚組織的微小損傷和器械消毒不良反而增加了感染的可能［5］。有研究表明，剪毛、不剃毛和脫毛備皮不增加甚至降低術(shù)后切口感染率。Razavi等［6］的研究發(fā)現(xiàn)，在802例患者中，剃毛備皮與不去毛備皮患者術(shù)后切口感染率無(wú)明顯差異；Hemani等［7］也發(fā)現(xiàn)，脫毛備皮者與剃毛備皮術(shù)后切口感染率無(wú)明顯差異。本次研究也顯示，A1水平（不剃毛）術(shù)后切口感染率8.5%，A2水平（剃毛）術(shù)后切口感染率7.7%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。從本研究細(xì)菌培養(yǎng)方差分析結(jié)果也可以看到，A因素（是否剃毛）對(duì)術(shù)前皮膚表面菌落總數(shù)無(wú)影響，不影響術(shù)后切口感染的概率。另外與剃毛相比，不剃毛、剪毛或使用脫毛機(jī)脫毛可以減少對(duì)患者皮膚的刺激，減輕患者的心理壓力，同時(shí)減輕護(hù)士工作負(fù)擔(dān)，因此，建議術(shù)前對(duì)術(shù)野進(jìn)行徹底清潔，在不影響手術(shù)操作的前提下，無(wú)須剃毛。

二、術(shù)前清潔方式的影響

正常皮膚可分泌富含氨基酸、油脂、尿酸、乳酸等多種分泌物，這些分泌物可對(duì)皮膚表面存在的細(xì)菌生長(zhǎng)造成影響。尤其是定植于皮膚表面的金葡菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌等多具有致病性。手術(shù)時(shí)皮膚切開(kāi)，切開(kāi)處組織易被自身細(xì)菌污染。Mawalla等［8］報(bào)道，術(shù)后切口感染的細(xì)菌大部分來(lái)自患者自身攜帶。通過(guò)手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，可以盡可能清除術(shù)區(qū)皮膚細(xì)菌數(shù)，減輕術(shù)后切口感染；在其他條件一致的情況下，消毒后皮膚表面細(xì)菌數(shù)量可以看作術(shù)后切口感染的主要影響指標(biāo)，術(shù)前減少手術(shù)區(qū)皮膚表面細(xì)菌數(shù)量是控制感染的關(guān)鍵之一。清潔皮膚可以有效減少皮膚細(xì)菌數(shù)量，破壞細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)境，降低術(shù)后切口感染。Reddy等［9］比較了脫毛、剃毛和保留毛發(fā)但深度清潔幾種術(shù)前備皮方法后發(fā)現(xiàn)，深度皮膚清潔完全可以起到預(yù)防術(shù)后切口感染的效果。本研究發(fā)現(xiàn)，B1水平（清水清潔）術(shù)后感染率10.5%，B2水平（肥皂水清潔）術(shù)后感染率5.6%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果也得到相同的結(jié)論，B因素單獨(dú)起作用，同時(shí)與C因素之間存在交互作用。這可能是由于肥皂洗手對(duì)致病菌的抑菌效果更好造成的。國(guó)外研究也得到相同結(jié)論。如Elward等［10］發(fā)現(xiàn)，肥皂水流水清洗30 s以上，可以使金葡菌和銅綠假單胞菌對(duì)數(shù)值明顯減少。因此，我們建議盡量選擇肥皂水或其他消毒水處理清潔方式。

三、術(shù)前備皮準(zhǔn)備時(shí)間的影響

傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)在術(shù)前1 d備皮。但對(duì)具體時(shí)間選擇學(xué)術(shù)界看法不一。1999年美國(guó)CDC認(rèn)為，應(yīng)該在術(shù)前24 h內(nèi)備皮，距手術(shù)時(shí)間越近越好。但也有學(xué)者持相反觀(guān)點(diǎn)，如Tanner等［11］認(rèn)為，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間僅在某些特定的備皮方式中有效，備皮時(shí)機(jī)不影響術(shù)后切口愈合。本研究發(fā)現(xiàn)C1水平（術(shù)前1 d）感染率為9.8%，C2水平（術(shù)前2 h）6.4%，兩者感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），支持美國(guó)CDC觀(guān)點(diǎn)。其原因可能是術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間的暴露，導(dǎo)致空氣中的細(xì)菌在皮膚準(zhǔn)備區(qū)定植，皮膚內(nèi)部毛囊和皺褶處的細(xì)菌也向表層遷移和分泌；另外長(zhǎng)時(shí)間暴露時(shí)皮膚準(zhǔn)備區(qū)細(xì)胞分裂繁殖，達(dá)到其致病閾值，最終導(dǎo)致感染。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間越短，皮膚腺體缺乏足夠的時(shí)間分泌汗液和油脂，保持了手術(shù)區(qū)域的清潔，減少了污染的可能［12］。本研究細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)了這一觀(guān)點(diǎn)。C因素（皮膚準(zhǔn)備時(shí)間）單獨(dú)起作用，且C因素與A（剃毛與否）、B因素（清潔方式）之間均存在一級(jí)和二級(jí)交互作用，說(shuō)明無(wú)論采取哪種準(zhǔn)備和清潔方式，都應(yīng)考慮皮膚準(zhǔn)備時(shí)間因素，盡可能接近手術(shù)時(shí)間，提倡皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)的無(wú)縫對(duì)接。

四、本次研究的優(yōu)點(diǎn)和不足

本研究采用析因設(shè)計(jì)，考慮影響術(shù)后切口感染的3種因素（是否剃毛、清潔方式和備皮準(zhǔn)備時(shí)間），每種因素設(shè)2個(gè)水平，按2×2×2設(shè)計(jì)，共獲8種搭配，不但可以分別比較每種因素單獨(dú)作用情況下切口感染率和細(xì)菌培養(yǎng)情況，而且可以觀(guān)察2種或3種因素的聯(lián)合作用，設(shè)計(jì)全面，豐富了研究效果。但由于本次研究時(shí)間短且僅在本院開(kāi)展，受人力物力所限，神經(jīng)外科、會(huì)陰部手術(shù)未納入研究，樣本量略有不足，觀(guān)察結(jié)果還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備對(duì)于術(shù)后切口感染預(yù)防具有重要意義。在進(jìn)行術(shù)前備皮時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮皮膚清潔，大量肥皂水或消毒水沖洗，徹底殺滅皮膚表面定植菌；同時(shí)縮短備皮準(zhǔn)備時(shí)間，減少細(xì)菌在皮膚表面的繁殖，預(yù)防切口感染；在保證術(shù)野清潔的前提下，盡量減少皮膚損傷，可以考慮剪毛或使用脫毛劑脫毛等方式，無(wú)須剃毛。

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